抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

抗菌藥物合理應(yīng)用藥劑科2012年1引言1928年－弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代。1940年－錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間大規(guī)模應(yīng)用2引言從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……從放線菌和霉菌……200個（2008年）較上個世紀(jì)人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素3引言濫用的現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類（50%）醫(yī)院（20%）社區(qū)（80%）20-50%農(nóng)業(yè)（50%）治療（20%）預(yù)防或促生長（80%）40-80%（BMJ1998;317:609）4引言懲罰-不良反應(yīng)氯霉素－灰嬰綜合征鏈霉素－耳聾四環(huán)素－牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）VR-MRSA5引言抗菌藥物濫用的后果醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)耐藥情況不斷惡化二重感染危險增多不必要的不良反應(yīng)發(fā)生

等等多重耐藥和泛耐藥后抗生素時代6主要內(nèi)容抗菌藥物基礎(chǔ)知識1抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則23抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理4抗菌藥物應(yīng)用合理性評價7一、抗菌藥物基礎(chǔ)知識8概念抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗生素抗菌素抗菌藥物抗微生物制劑抗感染≠抗炎9抗菌跳藥物喂的臨棗床應(yīng)筍用抗菌猶藥物嚇的應(yīng)派用目投的預(yù)防貌，治答療抗菌蠶藥物棟的品軋種選婦擇經(jīng)驗妥性和莖目標(biāo)特性（仿針對崗性）抗菌郊藥物騰的使口用方糾法局部老與全史身（現(xiàn)口服搏，肌腿注，逐靜脈令）單用換與聯(lián)骨合抗菌輝治療連的策很略序貫猶療法升階旬梯與撥降階伯梯治犧療輪換柱用藥10抗菌坑藥物抬的分亞類按作妻用機(jī)白制11抗菌考藥物賣的分容類殺菌且劑b-內(nèi)酰條胺類礦、萬全古霉虜素、磚喹諾輪酮、常氨基聾糖苷溫、磷喊霉素抑菌烈劑大環(huán)唉內(nèi)酯解、四遍環(huán)素吸、氯返霉素穗、林架可霉移素類圓、磺竄胺類按抗進(jìn)菌譜窄譜專異富煙肼病、夫哄西地裝酸、虹氨曲肉南廣譜放四栽環(huán)素津、氟均喹諾加酮、撞碳青幸霉烯因類、務(wù)兩性碑霉素B12抗菌明藥物輪的分隔類按化趙學(xué)結(jié)咸構(gòu)b-內(nèi)酰獸胺類慘（青具霉素西類、鐮頭孢甲菌素倉類、阻頭霉躍素類股、碳展青霉牌烯類恭、單鋼環(huán)類溝）氨基這糖苷持類大環(huán)框內(nèi)酯蠶類喹諾徐酮類四環(huán)概素類林可趣酰胺新類糖肽蛋類噁唑好烷酮域類硝基蠢咪唑墾類13抗菌冶藥物益的分凝類抗真哪菌藥江物吡咯麻類（珠三唑為類、看咪唑遠(yuǎn)類）烯丙街胺類鵝（特乎比萘泡芬）多烯轉(zhuǎn)類（駝兩性故霉素B）棘白簡菌素校類（拴卡泊富芬凈鼻、米韻卡芬示凈）14細(xì)菌溜的耐丈藥機(jī)迎制天然涼耐藥梅（固篩有耐徒藥）G-對萬形古霉挖素，黑肺炎袖克雷蘿伯桿趙菌對懸氨芐昌西林后天掌耐藥染色選體介磨導(dǎo)－柴自發(fā)蛋突變朗（1/皆106~1服/1淡08）質(zhì)粒欄介導(dǎo)攏－耐喘藥基差因轉(zhuǎn)要移耐藥證基因首表達(dá)唇形式產(chǎn)生斷滅活肝酶－逐使藥判物失象活，右如b-內(nèi)酰失胺酶靶位脖點(diǎn)的緩改變痕－b-內(nèi)酰炭胺、麻萬古膜滲胖透性東改變脾－銅濁綠對b-內(nèi)酰身胺泵出遮機(jī)制禿－喹先諾酮15耐藥宵菌株盛的增爬加抗生煌素的踢選擇奧壓力臥－篩奴選敏感忽菌落積中存穴在著踏自發(fā)浮的突須變菌戒株藥物治療Sa得nd紛er盛s材CCet晴a露l.J碗In扇fe渠ct茶D傅is,1賓98挎6給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長16耐藥擺菌株穗的增利加交叉手感染游－傳突播和犯擴(kuò)散特別釋是廣渴譜抗株生素獨(dú)選擇評壓力患大的港病房通過頃醫(yī)護(hù)炕人員徒的手訓(xùn)，以茂及設(shè)摸備和煤空氣遮等傳供播IC更U外科班，醫(yī)押院社區(qū)隔離慕和手羽消制牢度是獨(dú)控制戲耐藥皂菌泛滾濫的熊關(guān)鍵17常見繼病原爪體G+球菌葡萄拌球菌欠屬金黃錦色葡某萄球頭菌－MS旺SA，MR窄SA凝固墻酶陰流性葡穿萄球劃菌－MS州CN久S，MR遠(yuǎn)CN倡S鏈球蘿菌屬化膿它鏈球漁菌－雀（b-溶血?。┎菥G私色鏈廚球菌寇－（a-溶血腦）肺炎魚鏈球蓋菌（廊雙球獎菌）腸球輪菌屬糞腸桶球菌屎腸畜球菌18常見姑病原局體G+桿菌無芽聲孢桿專菌棒狀既桿菌矮－白施喉桿羽菌李斯企特菌有芽懂孢桿偷菌炭疽踢桿菌植（需令氧菌拐）艱難握梭菌垮（厭鉗氧菌雕）19常見占病原孔體G-桿菌腸桿咳菌科腸桿身菌屬掠：產(chǎn)遭氣、合陰溝埃希叢菌屬元：大鉆腸埃就希菌志賀更菌屬列：痢巧疾桿本菌克雷查伯菌久屬：疼肺克禿、產(chǎn)牌酸克變形譽(yù)菌屬濾：奇稀異變玩形桿泥菌沙門宜菌屬繞：傷般寒、耍副傷噸寒沙籌門菌蝴、腸等炎沙渴門菌沙雷擊菌屬沒：其它茶：枸組櫞酸調(diào)桿菌送屬、吳摩根剛菌屬20常見鄙病原禍體G-桿菌嗜血興桿菌士屬：查流感盛、副差流感漫嗜血惱桿菌軍團(tuán)攔菌屬家：嗜餡肺軍仇團(tuán)菌彎曲轟桿菌夏屬：尚空腸肝、大哄腸彎脖曲菌螺旋拔菌屬杠：幽漢門螺垃旋菌弧菌魂屬：敲霍亂難弧菌假單謹(jǐn)胞屬理：銅車綠假呢單胞吹菌、縮慧嗜麥膚芽寡玩養(yǎng)假宮單胞甩菌（寇嗜麥返芽黃愉單胞絮菌、執(zhí)嗜麥照芽窄雹食單地胞菌繡）不動研桿菌產(chǎn)堿顯桿菌21常見演病原毯體G-球菌淋病鋒奈瑟版菌（構(gòu)淋球窄菌）腦膜倆炎奈挖瑟菌區(qū)（腦察膜炎敲雙球復(fù)菌）22常見抽病原圾體厭氧嬌菌23二、療抗菌盆藥物版臨床彈應(yīng)用支基本認(rèn)原則抗菌謠藥物妹臨床隸應(yīng)用悉指導(dǎo)話原則,2貨00獸424抗菌瓦藥物鉗臨床輸應(yīng)用叛基本苗原則2.多1治療除應(yīng)用茄基本存原則2.囑2預(yù)防驅(qū)應(yīng)用簽基本冤原則2.曾3特殊銳病生研理患體者應(yīng)粗用的備基本小原則252.甩1治療蜜應(yīng)用將基本燃原則26治療茂應(yīng)用灑的基耐本原分則選擇治療方案選擇藥物病原學(xué)指征27治療與應(yīng)用運(yùn)的基雕本原蒜則－1.指征發(fā)熱的原因感染(細(xì)菌/病毒等)炎癥反應(yīng)腫瘤壞死物吸收(手術(shù))中樞其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？答案：否.明確抄感染方有勒指征28治療冤應(yīng)用顆的基參本原怒則－1.指征詳細(xì)容病史癥狀禿體征體溫咳嗽間咳痰腹痛尿急賢尿頻血尿影像越學(xué)檢址查CTPE搜T超聲實驗擋室檢沿查血常尊規(guī)尿常比規(guī)CR販PES盤R涂片渣、培寇養(yǎng)G、GM試驗感染綜合孕分析苦判定靠－存鑼在感缸染29治療慕應(yīng)用暫的基油本原詠則－2.病原奏學(xué)理想芽狀態(tài)必須額在開藍(lán)始抗叉菌藥裁物治聲療前留取濃相應(yīng)逢標(biāo)本即送培船養(yǎng)根據(jù)喘培養(yǎng)攝和藥李敏結(jié)蘆果選窯擇很難展實現(xiàn)病情唱危重勇－盡牢快給泛予治災(zāi)療－玩留標(biāo)悠本培銹養(yǎng)陰性聞結(jié)果疾或假恩陽性奮結(jié)果醫(yī)生恒沒有胖意識患者會不配優(yōu)合判斷吳最常剝見的半最可傘能的損致病蘆菌30治療技應(yīng)用瘦的基姿本原上則－2.病原沉學(xué)明確唐病原巷學(xué)選藥端有依家據(jù)感染憲存在醫(yī)院敲內(nèi)感竭染住院48小時畢后出院48小時鋒內(nèi)細(xì)菌啟為主致病撕力弱耐藥碗性強(qiáng)社區(qū)檢（醫(yī)侍院外假感染斜）細(xì)菌/病毒/支原鞭體致病巷力強(qiáng)通常槍不耐姑藥31治療奪應(yīng)用劣的基千本原援則－2.病原獲學(xué)感染赴存在是社惰區(qū)？莊還是賭院內(nèi)斑？感染窗部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道心血管腹腔32治療栽應(yīng)用獨(dú)的基秒本原滿則－2.病原強(qiáng)學(xué)呼吸午道感習(xí)染上呼棵吸道錘感染：病毒現(xiàn)為主，通常丑無需霧抗感植染治圍療社區(qū)閥獲得板性肺版炎：淡肺炎菜球菌/流感頑嗜血御桿菌/卡他午莫拉西菌/支原桿體/衣原女體/軍團(tuán)婆菌/病毒醫(yī)院霜獲得溫性肺碧炎：甜銅綠喬假單測孢菌/渣MR衛(wèi)SA輔/不動滴桿菌/產(chǎn)ES憲BL的肺收炎克辭雷伯廢桿菌冠、大羨腸桿兵菌33治療極應(yīng)用奮的基僵本原茶則－2.病原紀(jì)學(xué)皮膚夾軟組拖織感惡染癤/癰/丹毒:金葡公菌/化膿糠鏈球吐菌壞死支性筋那膜炎:化膿烘性鏈河球菌順、嗜詠鹽弧燙菌、悅親水箱氣單矛胞菌俱屬氣性賺壞疽:產(chǎn)氣晚莢膜列梭狀纏芽胞都桿菌陰、敗尖血梭扎狀芽辱胞桿饞菌、敵溶組沈織梭溫菌或講諾維室梭菌I類切玩口手青術(shù)后:丈G+球菌籌（葡麗萄球辜菌、領(lǐng)鏈球掏菌）II、II溝I類切連口手只術(shù)后歇：需趣氧菌孟和厭園氧菌苗的混挑合感娘染(結(jié)腸/膽道/陰道志等)34治療玻應(yīng)用瓦的基縱本原譯則－2.病原溉學(xué)泌尿疼道感暫染社區(qū)難（非轎復(fù)雜精性）猜：大腸者桿菌(9辮0%困)院內(nèi)諒（復(fù)挎雜性筋）：難變形搞桿菌頂、銅非綠假缺單孢醉菌、無腸球舞菌、拖克雷晚伯桿泄菌、委念珠番菌膿腫文：金內(nèi)葡菌劫、大覺腸桿匪菌35治療拜應(yīng)用女的基泉本原陪則－2.病原歉學(xué)中樞親神經(jīng)州系統(tǒng)擴(kuò)感染年齡致病菌首選方案備選方案<1月大腸桿菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+氨基糖苷類1-23月肺炎球菌、腦膜炎球菌、無乳鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素萬古霉素+氨芐西林+氯霉素2-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌萬古霉素+三代頭孢菌素美羅培南>50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、革蘭陰性桿菌萬古霉素+三代頭孢菌素+氨芐西林萬古霉素+氨芐西林+氨曲南萬古霉素+TMPco/美羅培南36治療膀應(yīng)用糊的基傾本原煤則－2.病原茶學(xué)循環(huán)兇系統(tǒng)肺（心嶺內(nèi)膜皇炎、笑敗血斧癥）醫(yī)院歇外的掀感染啦性心布內(nèi)膜冠炎：草綠擁色鏈球扁菌/葡萄朵球菌/腸球殲菌人工敗瓣膜兵的感吸染性窯心內(nèi)戴膜炎鐵：腸架桿菌京科/腸球蟲菌/金葡仆球菌皂（MR奪SA規(guī)/C乖NS）/念珠侄菌化膿膀性心朱包炎久：金搶葡菌巴、肺緊炎鏈在球菌返、化魔膿性基鏈球療菌、臺腸桿端菌風(fēng)濕立熱：A族鏈疫球菌敗血進(jìn)癥：血培頌養(yǎng)結(jié)柔果－哄金標(biāo)夢準(zhǔn)37治療形應(yīng)用曬的基啞本原鏟則－2.病原撈學(xué)腹腔垂感染腹膜狀炎腹腔其膿腫胰腺鋸炎膽道瞎感染闌尾敲炎需氧菌厭氧菌大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌屬假單胞菌腸球菌鏈球菌65%25%20%15%15%10%脆弱擬桿菌擬桿菌梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌消化球菌梭桿菌80%30%65%25%15%20%腹腔新感染盲的特閃點(diǎn)：額復(fù)雜怒的混職合感蠟染、G-桿菌和厭杠氧菌追為主38治療因應(yīng)用豪的基游本原核則－2.病原樓學(xué)有的助放矢39治療藥應(yīng)用籮的基應(yīng)本原沾則－3.藥物值選擇根據(jù)染病原健菌種飾類和撞藥敏搶結(jié)果君選擇經(jīng)驗忘性治啦療－堡病原脂體、被部位注意筑體外童試驗慣的局腸限性根據(jù)損作用拖特點(diǎn)費(fèi)和藥呈代動擠力學(xué)認(rèn)特點(diǎn)靶向秀性－挑局部當(dāng)器官艙組織紫濃度根據(jù)沈患者瞧病生禽理情幻玉況選哀擇肝功涉異常腎功范異常老年抽人兒童妊娠哺乳簡期40治療挖應(yīng)用監(jiān)的基陣本原歇則－4.方案歐選擇給藥德途徑病情薯嚴(yán)重可程度生物悔利用配度單次內(nèi)劑量革和次宜數(shù)病情稈嚴(yán)重感程度PK吉/P蓄D理論特殊澡病生像理療程僅的選豬擇注意吊評估襖療效權(quán)衡劍利弊聯(lián)合森用藥41治療闖應(yīng)用倒的基降本原麥則－4.方案穩(wěn)選擇聯(lián)合交用藥據(jù)指征病因靜未明障的嚴(yán)設(shè)重感歪染（瓶感染休性休營克、暫重癥幅肺炎恭）單一揉抗菌鏡藥物分難以餡控制幫的混餅合感隙染（酬需氧匪和厭賠氧）單一慌抗菌崖藥物進(jìn)不能稼控制辦的嚴(yán)尤重感恩染（IE）聯(lián)合喬用藥夠可顯令著增畫加抗聲菌作趴用(銅綠鈔、隱少球菌)感染各部位立抗菌充藥物昨不易傘滲入(化膿嚴(yán)性腦撓膜炎)較長想期用蓮藥細(xì)飼菌易搖產(chǎn)生闊耐藥理（結(jié)雹核）422.皮2預(yù)防吉應(yīng)用預(yù)基本鄰原則43內(nèi)科罩、兒允科預(yù)堂防用萌藥用于飾預(yù)防一種規(guī)或兩建種特定收病原使菌入貪侵體慢內(nèi)引耽起的矛感染普，可能傅有效；如螺目的降在于徑防止妹任何說細(xì)菌姐入侵殘，則那往往鹿無效螞。預(yù)防束在一品段時寶間內(nèi)疼發(fā)生級的感權(quán)染可泄能有噸效；藍(lán)長期已預(yù)防仆用藥渾，常烘不能光達(dá)到終目的編。44內(nèi)科鬼、兒苦科預(yù)算防用渡藥患者愧原發(fā)唐疾病紹可以降治愈個或緩情解者務(wù)，預(yù)甜防用蛛藥可多能有斗效?；樵l(fā)片疾病北不能倉治愈銷或緩欺解者(如免稻疫缺紡陷者)，預(yù)厲防用婚藥應(yīng)椅盡量逢不用雹或少脖用。邁對免相疫缺箱陷患嗎者，代宜嚴(yán)懷密觀吃察其招病情精，一證旦出促現(xiàn)感鉗染征攪兆時炭，在扎送檢爪有關(guān)險標(biāo)本族作培糞養(yǎng)同曲時，兵首先洲給予漲經(jīng)驗杰治療遞。如：HI營V患者移植夜患者45內(nèi)科拼、兒拔科預(yù)頁防用瞇藥通常疤不宜等常規(guī)額預(yù)防櫻性應(yīng)怨用抗濱菌藥蹄物的殼情況透：普勤通感甜冒、康麻疹業(yè)、水得痘等置病毒女性疾拆病，妨昏迷旦、休變克（址除感孩染性蔽）、啞中毒捕、心滔力衰夏竭、省腫瘤聰、應(yīng)理用腎法上腺寄皮質(zhì)茶激素拆等患灑者。46外科扔手術(shù)統(tǒng)預(yù)防盡用藥目的嘩：預(yù)鍛防手憂術(shù)后本切口似感染觀，以叛及清終潔-污染晉（II類）婚或污等染（II齒I類）甚手術(shù)毀后手塵術(shù)部代位感開染及暈術(shù)后倍可能川發(fā)生默的全泥身性好感染紅。手術(shù)插部位晶感染湖（su訊rg穴ic圾al釣s越it搞e愁in享fe皂ct商io疫n,鞋S捆SI）包秧括手廁術(shù)切擠口和和手術(shù)硬深部屈器官失或腔砍隙的到感染切口襯淺部叉感染切口刊深部算感染器官永／腔威隙感錫染（縫轟線膿堅點(diǎn)及匠戳孔態(tài)周圍礦感染頃不列趣為手暗術(shù)部床位感溝染）47外科誤手術(shù)贈預(yù)防仿用藥SS迫I發(fā)生弄率19互86年19虹96年美征國59堵33銜44例手艇術(shù)，跡發(fā)生SS府I詞15姻52蜘3次，夸占2.廈62遇%。19幼97束.1免020宰01緊.9俗,英國15匆2所醫(yī)麻院報涼告了74善73儉4例手盲術(shù)的31謎51例，順占4.俊22述%。48手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀動脈搭橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.949外科揀手術(shù)土預(yù)防風(fēng)用藥用藥晨依據(jù)技－手披術(shù)野親有否粗污染罰或污隱染可嚼能手術(shù)監(jiān)切口矮分類清潔喬手術(shù)：手仔術(shù)野意為人蛇體無菌部位職，局市部無炎蒙癥、無損酷傷，也攜不涉圍及呼亞吸道柏、消丸化道箱、泌雷尿生慎殖道牙等人鏟體與柏外界模相通之的器絞官。清潔-污染積手術(shù)：上銅、下濫呼吸處道、唯上、談下消載化道津、泌主尿生功殖道箭手術(shù)率，或膝經(jīng)以奇上器檢官的猶手術(shù)吉，如升經(jīng)口區(qū)咽部紫大手慮術(shù)、胞經(jīng)陰硬道子掩宮切督除術(shù)倉、經(jīng)鍵直腸窯前列稀腺手凱術(shù)，非以及產(chǎn)開放隙性骨螺折或路創(chuàng)傷峰手術(shù)兔。污染押手術(shù)：由巖于胃陪腸道瓜、尿撤路、絡(luò)膽道序體液逆大量粉溢出降或開印放性濾創(chuàng)傷要未經(jīng)砍擴(kuò)創(chuàng)封等已初造成甚手術(shù)懶野嚴(yán)邀重污存染的隙手術(shù)騰。50外科拐手術(shù)牲預(yù)防梁用藥清潔吳手術(shù)分（I類切婆口）手術(shù)澤野無仔污染肺，通籮常不擔(dān)需預(yù)醒防用宣抗菌鏡藥物手術(shù)報范圍惑大、奶時間招長、懲污染膨機(jī)會當(dāng)增加手術(shù)鎮(zhèn)涉及浩重要剪臟器慎，一趨旦發(fā)她生感漠染將獨(dú)造成敗嚴(yán)重賠后果昂者，用如頭湯顱手線術(shù)、濤心臟廳手術(shù)胃、眼銅內(nèi)手詢術(shù)等異物棗植入憶手術(shù)鑼，如齒人工決心瓣爛膜植暢入、飽永久歉性心東臟起倉博器值放置豆、人竿工關(guān)錦節(jié)置亭換等高齡漂或免抄疫缺監(jiān)陷者切等高查危人此群51外科墻手術(shù)氧預(yù)防站用藥清潔-污染把手術(shù)霉（II類切魔口）手術(shù)播部位壘涉及童開放止性腔嚴(yán)道，純存在嫩大量早人體田寄殖菊菌群尼，手先術(shù)時稀可能噴污染爭手術(shù)丘野引猛致感或染，魯故此喘類手北術(shù)需夠預(yù)防聚用抗阿菌藥訪物。52外科頓手術(shù)略預(yù)防孔用藥污染懷手術(shù)悠（II曠I類切狂口）此類長手術(shù)繼需預(yù)皮防用講抗菌場藥物術(shù)前擔(dān)已存利在細(xì)主菌性飾感染當(dāng)?shù)氖置Ｐg(shù)，頭如腹椅腔臟暫器穿棉孔腹哄膜炎角、膿彼腫切各除術(shù)紐奉、氣嫩性壞吐疽截兔肢術(shù)憶等，爪屬抗部菌藥嘉物治蛋療性蘋應(yīng)用旗，不膽屬預(yù)分防應(yīng)旺用范嚷疇。53外科林手術(shù)惱預(yù)防方用藥捐－藥執(zhí)物選功擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）54外科淘手術(shù)少預(yù)防碰用藥巷－藥石物選踏擇Ⅰ類切伍口手爐術(shù)常察用預(yù)謙防抗絨菌藥虧物為請頭孢困唑啉水或頭研孢拉辜定。Ⅰ類切演口手冤術(shù)常朝用預(yù)熱防抗敞菌藥濃物單無次使陷用劑阿量：吸頭孢震唑啉1-貨2g；頭勺孢拉則定1-悉2g；頭幻玉孢呋蹲辛1.墨5g；頭詞孢曲曠松1-風(fēng)2g；甲燃硝唑0.牽5g。對β-內(nèi)酰費(fèi)胺類讀抗菌塞藥物手過敏棚者，歌可選壩用克炸林霉蚊素預(yù)賓防葡執(zhí)萄球委菌、允鏈球何菌感睛染，嘗可選誘用氨適曲南鉛預(yù)防可革蘭池氏陰鑼性桿晨菌感電染。思必要葵時可憶聯(lián)合部使用雨。耐甲冬氧西債林葡罩萄球噴菌檢凝出率帝高的判醫(yī)療霉機(jī)構(gòu)怨，如斑進(jìn)行代人工算材料盒植入城手術(shù)先（如業(yè)人工封心臟芳瓣膜氏置換霧、永枕久性恐心臟餐起搏屯器置登入、勺人工膛關(guān)節(jié)研置換扁等）鋼，也速可選囑用萬蹦古霉喝素或圍去甲汪萬古掠霉素必預(yù)防酬感染毒。55外科悉手術(shù)剪預(yù)防箭用藥撇－給佳藥方裙案術(shù)前腥：切董皮前0.貓5~帥2h給藥譽(yù)，或麻殿醉開術(shù)始時吐給藥術(shù)中費(fèi)：手術(shù)蒼時間系超過3小時澤，或丈失血釣量大丈（>1京50甘0雹ml），哭可手淋術(shù)中熔給予栗第2劑術(shù)后政：抗左菌藥傾物的環(huán)有效竊覆蓋窗時間遇應(yīng)包單括整錄個手紅術(shù)過蛇程和把手術(shù)聚結(jié)束究后4小時柴，總炎的預(yù)驢防用蓬藥時頑間不絞超過24小時姑，個能別情暫況可繞延長沉至48小時貞。清潔斧手術(shù)：時飯間較膊短(<容2h輕)，術(shù)貞前1劑即括可清潔-污染怨手術(shù)：24險~4坑8h污染必手術(shù)：依君據(jù)患等者情膜況酌擔(dān)量延買長562.中3特殊望病生宋理患松者應(yīng)擠用的石基本壁原則57特殊慌病生鉆理患黑者應(yīng)鳴用的淹基本終原則肝功拍減退健患者腎功組減退圓患者老年綁人新生賓兒、罰兒童妊娠丑婦女哺乳怨期婦夠女58肝功本能減曠退患好者應(yīng)健用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應(yīng)用59腎功盾能減桌退患移者應(yīng)野用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用60腎功彼能減芳退時謀劑量頭的調(diào)堤整依東據(jù)腎功因能損杰害程桑度抗菌駝藥物勇腎毒竹性的碗大小藥物陽的藥諷代動杏力學(xué)愈特點(diǎn)藥物史經(jīng)血足透或圈腹透感清除跑的程刊度61腎功方能損相害的病程度Co設(shè)ck藍(lán)cr刻of埋t公式男性Cr基CL=臥=女性Cr侍CL=0.顆85價×男性屬結(jié)果注意殘是標(biāo)產(chǎn)準(zhǔn)體傍重（饒身高輸換算饅）；駝注意Sc封r單位>5清0~雨90魯ml椅/m侄in；10拳~5青0m初l/總mi胃n；<1致0m兵l/棚mi排n（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重72×Scr（mg/dL）（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重0.818×Scr（mmol/L）62老年餡患者立應(yīng)用特點(diǎn)組織干器官討呈生著理性共退行遣性變連（腎控功能擋、肝暴功能脫）免疫閥功能數(shù)也見身減退發(fā)生度不良果反應(yīng)咱多見何，但迎不典旋型用藥曾注意瞧事項腎功榜減退噸，成抄人正皇常劑碰量，賊可能娃造成樹蓄積→估算李肌酐蛇清除蹄率，弊調(diào)整解給藥疾方案易發(fā)男生不還良反→選路用低什毒殺劣菌劑與抗菌側(cè)藥物褲，毒性暴大的扣氨基桌糖苷喬類、旁萬古菌霉素冠、去練甲萬霜古霉盼素等索藥物豬應(yīng)盡默可能船避免嘉應(yīng)用顏，注喬意血炎藥濃膊度監(jiān)慌測63抗菌上藥物沉在新廟生兒肯患者齡中的租應(yīng)用藥物侮的給稼藥間濕期通貼常較遞成人浪或年伍長兒寫為長主要蟻經(jīng)肝站臟代肌謝的逐抗菌棕藥(如氯有霉素恩、磺下胺藥)及經(jīng)蹈腎排急泄的蝕抗菌扁藥(如氨外基糖盟苷類疼、萬撐古霉箭素)應(yīng)盡胳量避纖免應(yīng)倆用，型必須哭采用連時應(yīng)鉛進(jìn)行摔血藥夾濃度著監(jiān)測不可跪用氟淘喹諾匙酮類不宜拔肌注剛給藥需按嶄日齡芝而調(diào)舊整給龜藥方焰案(1個月武內(nèi))64抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生通兒中羊可能港發(fā)生京的AD離R65FD瓣A妊娠非期用藥筑分類A類：傅在孕拍婦中裂進(jìn)行淺的研蒸究無掏危險詠性B類：余動物倦實驗羊無危青險性陽，但胖人類鍛研究日無足餓夠資瞇料，費(fèi)或動臣物中鋼有毒沉性，擱而人底類研掌究無扯危險墳性C類：艷動物跳實驗脾有毒獨(dú)性，環(huán)人類聞研究鮮資料徑少，譯但藥卷物的籃應(yīng)用王可能在利大眨于弊D類：宇已證辣實對珍人類爭的危年險性鞭，但雪藥物墨的應(yīng)澤用獲傳益可弦能大X類：們?nèi)祟惙手锌刹侵绿パ矇蹆寒愥槼?，勺危險廈性大騙于受替益66FDA分類

抗微生物藥

A.在孕婦中研究證實無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.對人類致畸，危險性大于受益

利巴韋林

67哺乳條期患鈔者應(yīng)剖用藥物舟的乳遺汁分箱泌，通擦常不派超過壓哺乳辜期患躁者每艦日用東藥量支的1%（袖依據(jù)紀(jì)說明律書）少數(shù)睬藥物泥乳汁淘中分德泌量山較高灑，如攤氟喹碎諾酮史類、恐四環(huán)嘴素類倆、大寫環(huán)內(nèi)跟酯類見、氯泰霉素痰、磺刪胺甲定噁唑蝴、甲雹氧芐帝啶、遙甲硝捉唑等青霉多素類劣、頭粒孢菌自素類燦等β內(nèi)酰慮胺類司和氨漏基糖窗苷類并等在掀乳汁笑中含探量低然而鞋無論變?nèi)橹氈兴幊梦餄獍櫠热缗坪?，蛇均存閥在對財乳兒弊潛在巧的影羽響，煌并可糖能出鴨現(xiàn)不賄良反攏應(yīng)哺乳務(wù)期患擦者應(yīng)僚用任蒸何抗殿菌藥蜘物時脈，均宜寧暫停趕哺乳68三、就抗菌芳藥物僑臨床潔應(yīng)用拳的管看理69重點(diǎn)贏：抗菌歲藥物懼分級歸管理20嗽04年《指導(dǎo)疾原則》提出20京06年吉老林大踢學(xué)已找實行20塔08烈[4砍8]和20螞09壞[3色8]號文鏟件再設(shè)次強(qiáng)歐調(diào)70抗菌野藥物瞇分級不管理分級綠原則非限隆制使寶用：經(jīng)依臨床際長期負(fù)應(yīng)用刷證明浴安全桐、有黎效、朝副作姿用少突，對視細(xì)菌缸耐藥診性影賴響較款小，攻價格捐相對捐低廉臂的抗流菌藥略物。限制崖使用：與蘿非限槽制作材用的悠抗菌育藥物霧相比觸較，浮在藥清物療落效、腔安全阻性、平對細(xì)淘菌耐使藥性椒影響佳、藥香品價岸格等打方面熊存在仇局限旱性，幅不宜雕作為祝首選肉推薦熄使用碼的抗踏菌藥朗物特殊賭使用：不葉良反習(xí)應(yīng)明椅顯不盲宜隨緊意使野用或舉臨床妙需要階倍加盼保護(hù)支以免骨細(xì)菌恰過快墾產(chǎn)生魯耐藥僻而導(dǎo)釋致嚴(yán)巖重后獵果的仰抗菌素藥物枕；新斥上市改的抗當(dāng)菌藥均物；裝藥品秩價格教昂貴刷的抗赤菌藥掏物；盈其它竹特殊到需要得限制本使用拆的抗典菌藥賄物。71抗菌師藥物處分級陣管理分級否管理混辦法使用玻權(quán)限非限蛋制－任經(jīng)治遮和住拼院醫(yī)臨師以鐵上限制振－主盆治醫(yī)丑師以明上特殊明－主梯任醫(yī)層師、挨科主清任不得跳越權(quán)們或超集范圍湯使用串抗菌偉藥物愁，臨臺床需寶要時弊，應(yīng)租嚴(yán)格貸履行雙越級浮審批餡手續(xù)暮，填盡寫審繡批表特殊可情況醉時，夕經(jīng)治司醫(yī)師恥可越章權(quán)用朝抗菌帆藥物1天，病伸歷中基應(yīng)及陸時記棉錄使啄用原米因分象析，蔥并盡液快后可補(bǔ)越借級臨床堵上越夜級使退用抗合菌藥惰物三屬次及神以上蛾時，散須全拖科會籃診或汗經(jīng)醫(yī)虧務(wù)科杠審批負(fù)后方鍵可執(zhí)億行（新怎的辦香法即占將實蜓施）72抗菌根藥物失分級撲管理分級油表分級瞎目錄掘（OA網(wǎng)藥怖劑中旺心）7320地09仆[3鑼8]號文耍件外科細(xì)手術(shù)I類切蘇口預(yù)迷防用孝藥氟喹惜諾酮綢合理諒使用分級輪管理微生絡(luò)物耐爹藥性丹監(jiān)測7420候09州[3澇8]號文往件重點(diǎn)某加強(qiáng)Ⅰ類切區(qū)口手兆術(shù)預(yù)役防用廢藥的凍管理完和控俯制Ⅰ類切蜜口手蜜術(shù)一幫般不遠(yuǎn)預(yù)防閉使用客抗菌邁藥物確需評使用慶時，擊要嚴(yán)灑格掌殘握適駛應(yīng)證片、藥注物選弦擇、熄用藥社起始底與持逝續(xù)時矛間給藥亡方法陵要按舌照《抗菌屋藥物概臨床倡應(yīng)用兩指導(dǎo)鈴原則》有關(guān)武規(guī)定橋，術(shù)繼前0.梳5-漂2小時嚴(yán)內(nèi)，駱或麻餃醉開搬始時拐首次殖給藥拳；手疲術(shù)時群間超鎖過3小時榮或失夸血量什大于15釋00因ml，術(shù)砌中可輛給予季第二器劑總預(yù)披防用歷藥時豆間一新般不敗超過24小時巧，個且別情釣況可斜延長墨至48小時。7520灶09殊[3肥8]號文帽件進(jìn)一讓步加良強(qiáng)氟哨喹諾凈酮類惕藥物開臨床炮應(yīng)用跳管理經(jīng)驗企性治舅療僅剃限于腸道始感染、CA徒P和社區(qū)頁獲得蠢性泌微尿系坡統(tǒng)感集染其它叉應(yīng)用藏，參前照藥換敏試扔驗結(jié)潮果或旦本地飛區(qū)細(xì)矩菌耐傷藥監(jiān)如測結(jié)搬果選席用該抄類藥杜物嚴(yán)格遺控制氟喹洞諾酮倉類藥纏物作壟為外棒科圍找手術(shù)約期預(yù)溉防用襖藥對已晶有嚴(yán)慨重不母良反果應(yīng)報虜告的懇氟喹夠諾酮廈類藥袍物要詠慎重蓄遴選7620冶09踏[3翅8]號文撞件嚴(yán)格跌執(zhí)行稼抗菌刺藥物情分級答管理岔制度“特警殊使貍用”厲類別猜：（一娛）四代張頭孢否菌素：頭羅孢吡鋪肟、蘋頭孢肚匹羅王、頭圍孢噻無利等衛(wèi)；（二駕）碳青奴霉烯框類：亞酒胺培爪南/西司藥他丁據(jù)、美驚羅培財南、原帕尼靜培南/倍他值米隆宅、比堂阿培奴南等支；（三秋）多肽否類與漫其他婚抗菌傲藥物：萬齡古霉狂素、膜去甲買萬古廢霉素乏、替謠考拉翼寧、音利奈罰唑胺席等；（四升）抗真煮菌藥疼物：卡第泊芬慨凈，仙米卡共芬凈冠，伊澆曲康忘唑（型口服呀液、拘注射漏劑）飾，伏垃立康晶唑（啞口服愉劑、籮注射鬼劑）監(jiān)，兩炒性霉鏟素B含脂前制劑粱等。7720都09彎[3擋8]號文舉件加強(qiáng)艦臨床壓微生厲物檢話測與許細(xì)菌喇耐藥壺監(jiān)測浴工作建立汪抗菌祥藥物冠臨床亞應(yīng)用望預(yù)警疾機(jī)制（一刪）對智主要腎目標(biāo)擁細(xì)菌哥耐藥捉率超畜過30醒%的