輸血科運用PDCA提高輸血病歷合格率品管圈成果匯報

PDCA循環(huán)提高輸血病歷合格率項目部門：輸血科

匯報人：XXX

運行時間：2020年4月—2020年8月科室簡介人員結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)師：1人，高級職稱；檢驗人員：7人，其中高級職稱1人，中級職稱3人，

初級職稱2人，跟班學(xué)習(xí)1

人。有扎實的臨床、檢驗、輸

血專業(yè)理論知識和較強的

操作能力。主要業(yè)務(wù)血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗等。主要職能承擔(dān)我院臨床用血的計劃申報、血液儲存、配發(fā)血、用血指導(dǎo)、臨床用血會診、保障臨床輸血安全。常年為臨床合理用血提供咨詢服務(wù)。同舟共濟，真抓實干匯報內(nèi)容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景1.國家衛(wèi)健委醫(yī)管所三甲輔導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，輸血治療同意書填寫不完整、漏項；輸血病程記錄不規(guī)范，效果評價過于簡單等輸血病歷不合格問題。2.輸血科多年來對臨床輸血病歷進行檢查并反饋存在問題，一直沒得到改

善。同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)一：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.2中條款的要求。同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)二：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.3的條款要求。同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)選題依據(jù)三：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》，4.19.3.5中條款的要求。同舟共濟，真抓實干項目定義輸血病歷合格率：指輸血病歷中合格的病歷與輸血病歷總數(shù)的比率輸血病歷中合格的病歷輸血病歷合格率= ×100%輸血病歷總數(shù)同舟共濟，真抓實干CQI小組成立成立提高輸血病歷合格率CQI小組同舟共濟，真抓實干姓名科室職稱/職務(wù)組內(nèi)職責(zé)XXX輸血科副主任技師/科主任組織召開協(xié)調(diào)會、分配任務(wù)輸血科主管技師/科副主任查閱文獻、分析原因、對策實施輸血科主管檢驗師查閱文獻、分析原因、對策實施輸血科主治醫(yī)師查閱文獻、分析原因、對策實施醫(yī)務(wù)科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對策擬定消化內(nèi)分泌科主治醫(yī)師/副主任分析原因、對策擬定病案科主任醫(yī)師/科主任分析原因、對策擬定、對策實施輸血科初級檢驗師查閱文獻、分析原因、對策實施輸血科主管檢驗師查閱文獻、分析原因、對策實施輸血科初級檢驗師查閱文獻、分析原因、對策實施活動計劃同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查對輸血病歷進行檢查查檢表同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查通過對2019年7-12月304份病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)以下存在問題（如圖）。輸血治療同意書填寫不完整輸血前檢查漏項護理記錄不完整輸血無病程記錄輸血前評估不規(guī)范輸血過程記錄不規(guī)范輸血后效果評價不規(guī)范同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查2019年7-12月輸血病歷合格率制表人：XXX 制表時間：2020年4月22日同舟共濟，真抓實干科室總病歷例數(shù)（份）不合格病歷例數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科110.00泌尿外科8362.50腎內(nèi)風(fēng)濕科230100.00呼吸內(nèi)科80100.00消化內(nèi)分泌科1011189.11婦科15193.33產(chǎn)科80100.00普通兒科20100.00重癥醫(yī)學(xué)科371267.57骨科13192.31神經(jīng)外科11190.91心胸甲乳外科8187.50普通腫瘤外科18383.33心血管一區(qū)5180.00心血管二區(qū)5180.00感染性疾病科160100.00運動醫(yī)學(xué)科21290.48全科醫(yī)學(xué)科20100.00新生兒科20100.00合計3043887.50現(xiàn)狀調(diào)查2019年7月至12月輸血病歷的合格率為87.50%制表人：XXX制表時間：2020年4月22日同舟共濟，真抓實干2019.07-2019.12輸血病歷存在問題匯總表科室總數(shù)輸血病歷不合格總

例數(shù)存在問題輸血治療同意書簽署無/不規(guī)范輸血前評估記錄無/不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價記錄無/不規(guī)范輸血前檢查無/缺項無輸血病程記錄護理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科11

1泌尿外科83

2

2

腎內(nèi)風(fēng)濕科230

呼吸內(nèi)科80

消化內(nèi)分泌科101113

43112婦科151

1

產(chǎn)科80

普通兒科20

重癥醫(yī)學(xué)科37121151142骨科131

1

神經(jīng)外科111

1

心胸甲乳外科81

普通腫瘤外科183

31

心血管一區(qū)51

1

心血管二區(qū)51

1

感染性疾病科160

運動醫(yī)學(xué)科2121

1

全科醫(yī)學(xué)科20

新生兒科20

合計：3043852185555合格率（%）87.50設(shè)定目標(biāo)值輸血病歷合格率系列1,

目標(biāo)值目標(biāo)值來源：102.00%（%）,

100.00%合格率%100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%系列1,

現(xiàn)狀值（%）,

87.50%現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）現(xiàn)狀值（%）目標(biāo)值（%）根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.5條款的要求：1.輸血前檢測率100%。2.輸血治療知情同意書簽署率100%。3.輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。4.用血適應(yīng)癥合格率100%均達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。5.輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。制表人：XXX 制表時間：2020.4.22設(shè)定輸血病歷合格率目標(biāo)值為100%。同舟共濟，真抓實干原因分析小組成員頭腦風(fēng)暴同舟共濟，真抓實干原因分析機 人培訓(xùn)覆蓋率低對輸血前適應(yīng)癥評估不 培訓(xùn)不到位信息系統(tǒng)醫(yī)師對信息 正確監(jiān)管漏洞系統(tǒng)不熟悉工作忙輸血后療效評輸血不良反應(yīng)醫(yī)生沒有及時書寫病歷估記錄過于簡單檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報回報不及時輸血科人員監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運責(zé)任心不強行病歷進行歸檔前監(jiān)管醫(yī)生法律意識不強思想不重視管理分散存在分歧各職能科室銜接不夠?qū)斞v質(zhì)量重視度不夠輸血委員會缺乏實際運作職能科室監(jiān)督不到輸血病歷黏貼、復(fù)制嚴(yán)重輸血知識更新慢輸血相關(guān)知識缺乏現(xiàn)有制度難以實施到位醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位位轉(zhuǎn)科病歷病程記輸血病程記錄不規(guī)范管理制度不完錄未很好銜接手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全法未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理善環(huán)一致制圖人：XXX制圖時間：

2020

年

4

月28

日同舟共濟，真抓實干要因選定以“531”評分法，各個組員對輸血病歷不合格原因進行評分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。同舟共濟，真抓實干輸血病歷不合格原因調(diào)查問卷表序號要因主要原因次要原因一般原因1輸血知識更新慢

2工作忙

3培訓(xùn)覆蓋率低

4質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位

5醫(yī)生法律意識不強

6思想不重視

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞

8檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報

9輸血不良反應(yīng)回報不及時

10輸血后療效評估記錄過于簡單

11對輸血前適應(yīng)癥評估不正確

12輸血相關(guān)知識缺乏

13管理分散，存在分歧

14現(xiàn)有制度難以實施到位

15未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理

16對輸血病歷質(zhì)量重視度不夠

17各職能科室銜接不夠

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度

19未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管

20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致

備注：以“531”評分法進行評分，5分表示密切相關(guān)，3分表示相關(guān)，1分表示不相關(guān)。要因選定制表人：XXX制表時間：2020年5月6日同舟共濟，真抓實干輸血病歷不合格要因評分統(tǒng)計結(jié)果序號要因 組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10總分要因確認(rèn)采納1輸血知識更新慢 355111133326

2工作忙 353311313326

3培訓(xùn)覆蓋率低 335533333542★√4質(zhì)控醫(yī)師對輸血病歷監(jiān)管不到位 135351153330

5醫(yī)生法律意識不強 555353535544★√6思想不重視 351351335332

7信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞 331113355530

8檢驗標(biāo)本量大，輸血前檢查結(jié)果無法及時回報 531351113326

9輸血不良反應(yīng)回報不及時 351351333330

10輸血后療效評估記錄過于簡單 553331111332

11對輸血前適應(yīng)癥評估不正確 135331113526

12輸血相關(guān)知識缺乏 355353555544★√13管理分散，存在分歧 133311315526

14現(xiàn)有制度難以實施到位 333311313526

15未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理 553555553546★√16對輸血病歷質(zhì)量重視度不夠 355111133528

17各職能科室銜接不夠 331113355530

18醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行制度 333353533334

19未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管 355353535542★√20轉(zhuǎn)科病歷病程記錄未很好銜接 335553335332

21手術(shù)記錄、病程記錄未做到完全一致 353331111330

說明：全體組員經(jīng)過5、3、1評分法進行評分，組員10名，每項總分為50分，根據(jù)二八法則選擇40分以上的為要因。真因驗證制表人：XXX制表時間：2020年5月8日同舟共濟，真抓實干輸血病歷不合格問題統(tǒng)計序號科室臨床各個科室輸血病歷總數(shù)臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管培訓(xùn)覆蓋率低輸血知識缺乏醫(yī)生法律意識不強臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)臨床各個科室輸血病歷不合格例數(shù)輸血前評估無/記錄不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價無/記錄不規(guī)范無輸血病程記錄輸血前評估無/記錄不規(guī)范無輸血病程記錄輸血后評價無/記錄不規(guī)范輸血治療同意書無/簽署不規(guī)范輸血前檢查無/缺項1神經(jīng)內(nèi)科1111

2泌尿外科8333

2

23腎內(nèi)風(fēng)濕科23000

4呼吸內(nèi)科8000

5消化內(nèi)分泌科101111111

431

13316婦科15111

1

7產(chǎn)科8000

8普通兒科2000

9重癥醫(yī)學(xué)科3712121215141411110骨科131111

1

111神經(jīng)外科11111

1

12心胸甲乳外科8111

13普通腫瘤外科18333

31

1

14心血管一區(qū)5111

1

15心血管二區(qū)51111

1

16感染性疾病科16000

17運動醫(yī)學(xué)科21222

1

1

18全科醫(yī)學(xué)科2000

19新生兒科2000

20合計：304383838318553555521合計：304383838311310真因驗證根據(jù)抽查2019年7-12月臨床輸血病歷，不合格問題出現(xiàn)的情況與五項要因相關(guān)，發(fā)生頻次及累計百分比進行統(tǒng)計。制圖人：XXX制表時間：2020年5月8日同舟共濟，真抓實干輸血病歷不合格的真因驗證序號項目發(fā)生頻次所占比例%累計百分比%1未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理3829.2329.232未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管3829.2358.463培訓(xùn)覆蓋率低3123.8582.314輸血知識缺乏1310.0092.315醫(yī)生法律意識不強107.69100合計

130

100真因驗證根據(jù)二八法則找出以下三個真因：未進行合理評價公示及用血權(quán)限管理、未對輸血治療同意書及運行病歷歸檔前監(jiān)管、培訓(xùn)覆蓋率低，作為改善的重點。制圖人：XXX 制表時間：2020年5月8日同舟共濟，真抓實干對策擬定制表人：XXX制表時間：2020.5.9同舟共濟，真抓實干主要問題(what)主要原因(why)措施(how)負(fù)責(zé)人(who)日期(when)地點(where)管理制度不完善未進行合理評價公示及用

血權(quán)限進行管理按要求修訂臨床合理用血評價、公示與用血權(quán)限管理制度

6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實公示及用血權(quán)限進行管理每月、每季度監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運行病歷進行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時進行輸血治療同意書檢查及在輸血后對運行病歷進行檢查，并將存在問題進行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護人員參加XXX

5月21日-5月23日線上D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施對策實施一：同舟共濟，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)管理制度不完善未進行合理評價公示及用血權(quán)限進行管理按要求修訂臨床合理用血評價、公示與用血權(quán)限管理制度XXX6月3日醫(yī)務(wù)科輸血科按制度落實公示及用血權(quán)限進行管理每月、每季度對策實施修訂制度同舟共濟，真抓實干對策實施每季度院內(nèi)網(wǎng)公示每月院內(nèi)網(wǎng)公示 制度落實①

院內(nèi)網(wǎng)公示每月通過對輸血病歷檢查匯總分析，進行臨床合理用血評價、推廣血液保護技術(shù)公示。每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血評價的公示同舟共濟，真抓實干對策實施制度落實②

質(zhì)控?？酃矟?，真抓實干對策實施制度落實③

督導(dǎo)整改同舟共濟，真抓實干對策實施對策實施二：同舟共濟，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)監(jiān)管不到位未對輸血治療同意書及運行病歷進行歸檔前監(jiān)管在發(fā)取血時進行輸血治療同意書檢查及在輸血后對運行病歷進行檢查，并將存在問題進行反饋輸血科人員5月10日-7月25日輸血科對策實施檢查結(jié)果對輸血治療同意書監(jiān)管 輸血科人員查看運行病歷微信輸血質(zhì)量管理群反饋同舟共濟，真抓實干對策實施對策實施三：同舟共濟，真抓實干主要問題主要原因措施負(fù)責(zé)人日期地點(what)(why)(how)(who)(when)(where)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)覆蓋率低現(xiàn)場培訓(xùn)后科室再培訓(xùn)。（但本次培訓(xùn)受新冠疫情影響，采用線上形式）進行培訓(xùn)及考核，要求全體臨床醫(yī)護人員參加XXX

5月21日-5月23日線上對策實施培訓(xùn)參加培訓(xùn)：458人應(yīng)培訓(xùn)：571人培訓(xùn)率：80.2%

合格率：99.3%同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段2020年5-7月輸血病歷合格率制表人：XXX

制表時間：2020年8月12日同舟共濟，真抓實干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）合格率（%）神經(jīng)內(nèi)科20100.00泌尿外科30100.00腎內(nèi)風(fēng)濕科130100.00呼吸內(nèi)科40100.00消化內(nèi)分泌科65198.46婦科100100.00產(chǎn)科40100.00普通兒科30100.00重癥醫(yī)學(xué)科15286.67骨科9188.89神經(jīng)外科80100.00心胸甲乳外科10100.00普通腫瘤外科110100.00心血管一區(qū)40100.00心血管二區(qū)40100.00感染性疾病科8187.50運動醫(yī)學(xué)科50100.00全科醫(yī)學(xué)科3166.67合計172696.51檢查階段2020年5-7月輸血病歷存在問題匯總表制表人：XXX 制表時間：2020年8月12日同舟共濟，真抓實干科室總病歷數(shù)（份）不合格病歷數(shù)（份）存

在

問

題輸血治療同意書簽署無/不規(guī)范輸血前評估記錄無/不規(guī)范輸血過程記錄無/不規(guī)范輸血后評價記錄無/不規(guī)范輸血前檢查無/缺項無輸血病程記錄護理記錄填寫不規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科2