暈厥的鑒別診斷

關(guān)于暈厥的鑒別診斷第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三一、幾個(gè)概念

暈厥是突然發(fā)生的、短暫、自限性的意識(shí)障礙,是由于大腦一時(shí)性廣泛供血不足所致.

眩暈是多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引起的主觀感覺障礙.

昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙.第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三二、暈厥

暈厥的病因大致分為四類:1、血管舒縮障礙主要是血管迷走神經(jīng)性暈厥體位性低血壓暈厥。2、心臟病3、腦血管疾病4、血液成分異常

此四類暈厥中以是血管迷走神經(jīng)性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三三.血管舒縮障礙性暈厥

血管舒縮障礙（神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合癥）所致的暈厥有:(一)血管迷走神經(jīng)性暈厥(二)直立性暈厥(三)頸動(dòng)脈竇綜合征(四)排尿性暈厥(五)咳嗽暈厥第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四(1)、血管迷走神經(jīng)性暈厥

血管迷走神經(jīng)性暈厥又稱單純性暈厥.

診斷要點(diǎn):暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀;暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位;暈厥時(shí)血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至?xí)炟屎笃?恢復(fù)較快,無明顯后遺癥;5.

多發(fā)生于體弱的年輕女性;第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四(2)、血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)生血管迷走神經(jīng)性暈厥的原因,可能是由于各種刺激(疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發(fā)生)通過迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴(kuò)張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流量減少所致第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三五、直立性暈厥直立性暈厥所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時(shí)．１．生理性障礙長(zhǎng)期站立的年輕人，孕婦及長(zhǎng)期臥床的人驟然起立時(shí)．２，藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術(shù)后．第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三六、頸動(dòng)脈竇性暈厥由于各種壓迫頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作如頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)，衣領(lǐng)過緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作．.

頸動(dòng)脈竇過敏的原因常見是局部動(dòng)脈硬化,其他如動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三七、排尿性暈厥

發(fā)生于排尿時(shí)或排尿結(jié)束時(shí)的暈厥稱為排尿性暈厥。絕大多數(shù)見于男性,多在于20--30歲,最常在午夜醒來小便時(shí)(清晨或午睡起床也可發(fā)生)。暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺.可自行蘇醒,醒后多無后遺癥。由于暈厥發(fā)生在小便時(shí),診斷不難。

第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三八、咳嗽性暈厥

此類病人以40–60歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等.

病人在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù).少數(shù)在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適.

第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

九（1）、心源性暈厥

心源性暈厥是由于心臟病時(shí)心輸出量減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)生.

其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致.

心源性暈厥的嚴(yán)重者稱急性心源性腦缺血綜合征---阿-斯氏綜合征.

一般心搏停止5—10秒便引起暈厥,停搏15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐.

發(fā)作前可無不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三九（2）、心源性暈厥(一)陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(三)主動(dòng)脈瓣狹窄(四)先天性心臟病某些類型(五)原發(fā)性心肌病(六)心絞痛和心肌梗死(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三九（3）、心源性暈厥心律失常是預(yù)測(cè)心源性暈厥和死亡危險(xiǎn)性獨(dú)立因素，異常表現(xiàn)：1.雙束支阻滯。2.室內(nèi)阻滯。3.莫氏Ⅱ型房室阻滯。4.心率<50/分或竇房阻滯。5.長(zhǎng)Q-T間期。6.右室心肌病。7.心肌梗死Q波。8.Brugada綜合癥。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

十（1）、腦血管病性病

腦血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙,導(dǎo)致一時(shí)性廣泛腦供血不足所致.

腦血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過神經(jīng)放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致.

腦血管病性暈厥須與癲癇小發(fā)作,癔病發(fā)作等鑒別.后二者并非真正暈厥.第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十（2）、腦血管病性暈厥疾病

癲癇小發(fā)作在發(fā)作時(shí)多無跌倒;無明顯血壓改變及蒼白;發(fā)作及終止較快;發(fā)作后可繼續(xù)活動(dòng);腦電圖出現(xiàn)棘慢波(暈厥只出現(xiàn)慢波).

癔病表現(xiàn)的意識(shí)喪失并非真正的意識(shí)喪失,而是意識(shí)范圍的縮窄.其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng),發(fā)作時(shí)血壓及脈搏往往無改變.

第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十（3）、腦血管病性暈厥疾病

(一)

腦動(dòng)脈粥樣硬化

(二)偏頭痛

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

十一、一過性腦供血不足發(fā)作

一過性腦供血不足發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥群.

發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘.

由于損害的血管不同而癥狀也多樣化:

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、偏盲、語言障礙、暈厥等;

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為眩暈、視覺障礙、面部及肢體麻木、四肢輕癱、暈厥等.第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二、血液成分異常

(一).低血糖狀態(tài)

(二).過度換氣綜合癥

(三).重癥貧血第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二（1）、低血糖

低血糖的主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要依靠葡萄糖作為能量來源,當(dāng)其供應(yīng)不足或腦組織對(duì)葡萄糖的利用發(fā)生障礙時(shí),便會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng).

以交感神經(jīng)及腦功能障礙最為明顯,可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、饑餓感、軟弱無力、四肢震顫、復(fù)視、瞳孔擴(kuò)大、心悸、血壓上升及四肢濕冷,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神恍惚、說話不清、失定向力及意識(shí)朦朧,呈酒醉狀態(tài),不能行動(dòng),憂郁或狂躁不安,意識(shí)喪失,肌張力加強(qiáng)及抽搐,甚至昏迷.第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二(2)、過度換氣綜合癥

情緒緊張或癔病發(fā)作引起呼吸增強(qiáng)與換氣過度,二氧化碳排出量增加,可導(dǎo)致呼吸性鹼中毒而引起腦部毛細(xì)血管收縮,使腦細(xì)胞缺氧.

第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三十二（3）、重癥貧血

重癥貧血病人可因血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥.第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

暈厥在臨床上應(yīng)與昏迷、眩暈鑒別,還應(yīng)與顱腦外傷鑒別.

顱腦外傷可發(fā)生短暫的意識(shí)喪失,但有外傷史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查所得的陽性體征.

血壓降低是暈厥的普遍現(xiàn)象,臨床上暈厥與休克有時(shí)并無明確界限,其鑒別主要在于休克早期意識(shí)仍清楚,或僅表現(xiàn)精神遲鈍,周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久.

第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查

1、心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

2、超聲心動(dòng)圖。

3、血糖和血紅蛋白測(cè)定。

4、腦電圖、頭部CT和磁共振。

5、電生理檢查。

6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

7、頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)。第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三急診處理（一）現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥體位。（2）保持呼吸道通暢、吸氧。（3）糾正心律失常和低血壓。（4）心源性暈厥應(yīng)予復(fù)蘇。（5