第十五章 輸血

第十五章輸血蘭州大學第二醫(yī)院外科ICU董晨明第一節(jié)概論輸血(bloodtransfusion)是急危重癥病人的重要的急救手段。輸血是把“雙刃劍”，可以出現感染、輸血反應和免疫抑制等不良反應和并發(fā)癥，甚至直接危及病人生命。嚴格掌握輸血指征，杜絕不合理用血。提倡成分輸血。一、輸血的臨床應用（一）輸血的目的補充血容量，增加心排量，提升血壓，促進血液循環(huán)。指征：急性大出血、休克糾正貧血，增加血漿蛋白及攜帶氧的能力。指征：因血液系統(tǒng)疾病而引起的嚴重貧血某些慢性疾病，如COPD等增加機體抵抗力。指征：嚴重感染、燒傷等（一）輸血的目的糾正低蛋白血癥，維持膠體滲透壓。

指征：低蛋白血癥的患者補充各種凝血因子，改善凝血作用，有助于止血。指征：凝血機制障礙、凝血因子缺乏促進骨髓系統(tǒng)和網狀內皮系統(tǒng)功能。指征：再生障礙性貧血、白血病等。（二）輸血的適應癥1、創(chuàng)傷和失血

失血量﹥30％可以考慮輸血。2、糾正貧血主要輸注紅細胞3、治療凝血功能障礙冷沉淀、血漿、血小板4、替換血中有害物質換血療法、血漿置換（三）輸血注意事項1、嚴格核對血型，防止誤輸異型血。2、必須使用專用輸血器，濾網直徑＜170μm，去除庫存血的微聚物。3、注意無菌原則，血中不允許加任何藥物。4、輸血的開始10～15min內應密切觀察有無輸血反應發(fā)生，必要時立即停止輸血。二、輸血指南中國衛(wèi)生部輸血指南

Hb＞100g/L不必輸血Hb＜70g/L應考慮輸入濃縮紅細胞Hb70g/L~100g/L根據患者的代償能力，一般情況和臟器器質性病變情況來決定是否輸血急性大出血其出血量>30%血容量，可輸入全血AS厚A成直分輸織血指黎南濃縮紅細胞一般用于血紅蛋白<60g/L，超過100g/L很少使用新鮮冰凍血漿一般用于PT>1.5倍對照值或INR>2或APTT>2倍對照值血小板一般用于血小板計數<，超過100很少使用冷沉淀物纖維蛋白原<800~1000mg/L并有嚴重微血管出血，超過1500mg/L很少使用第二采節(jié)規(guī)輸圣血反騙應免疫反應

包括急性溶血性輸血反應和急性非溶血性輸血反應輸血反應非免疫反應包括假性溶血性輸血反應、血容量過多、細菌污染、疾病傳播等

（一櫻）急痛性溶則血性康輸血昏反應主要勇是輸圓注異蝦型血坐引起渠。分為:A箭BO血型冒不合敲和Rh血型朋不合賺引起窯。1、溶萄血反限應分漂類（1）輸婦入紅籍細胞坡的溶眨血反索應①即嫩刻反壩應：筍輸血著后即杠刻出廢現的冷嚴重抄的溶喚血反跳應，植以A井BO缺血型隨不相興容最診為多情見。②延貴遲性廊反應竟：輸甘入不監(jiān)相容誤血后徒1~冒2周蝦才發(fā)筐現溶溪血反盟應，椅常發(fā)秋生在我過去映曾輸帥過血梳或妊共娠后閘體內訂已形熱成抗籃體的杠患者娛。如親RH己陰性鏟母親怎懷有遷RH租陽性展胎兒霸，產寺生R呀H抗頌體，炸再次嘆輸注匯RH鉆陽性論血。1、溶乎血反俗應分輩類（2）受罰血者濁紅細粱胞的謎溶血蠟反應層：輸栽入的擋血液僚中含毀有抗亂受血設者紅推細胞細表面療抗原譽的抗描體，酬如O議型血巷輸給釋A、覆B或朽AB奸型患冊者。擺反應摘較輕已。2、溶欣血反麻應的蕉發(fā)生彼機制抗體增與紅貢細胞犁的表借面抗唯原結摘合，奴繼而歪激活雀補體弟系統(tǒng)抽，引薯起紅盲細胞育膜破團壞，梳血紅堡蛋白腸釋放薄，并返引起誰一系銀列變辦化。①紅室細胞鳴破壞扇，出典現溶課血性笨黃疸斧；②激妙活內醋源性胖凝血沖系統(tǒng)困、血那小板獲和白執(zhí)細胞蟲，觸銀發(fā)彌搞散性切血管抹內凝有血（核DI藍C）紗；③血拌紅蛋夕白在襪腎小糖管內構沉積至，加撥之休臉克、晴脫水喇、D襲IC懼等原川因，富導致緞急性螞腎衰摸竭；④大勺量紅共細胞蝦破壞具出現統(tǒng)貧血紛。3、溶買血反某應的撓臨床炎表現發(fā)熱盈、腰樂痛、駝頭痛陜、胸帆前區(qū)檔緊迫興感、慢寒戰(zhàn)胖、呼訊吸困難猛、血彎壓下跨降、釀醬油清色尿擺。4、預散防和烈治療①立具即停鈴止輸艷血，俱重新功核對淘血性排，保捷留血杏樣。②?，F護腎徑功能溉，利繁尿。③堿褲化尿脾液。④維萄持血唇容量捷。⑤皮射質激竄素應忌用。⑥抗休殲克治匹療。⑦防圈治DI輛C。（二資）非排溶血命性輸邀血反跡應這種毀反應堤是白擠細胞嫌、血澡小板小和蛋痰白質慶引起加的免油疫反應臂，與形紅細伴胞無此關。1、非執(zhí)溶血戲性發(fā)尋熱反監(jiān)應原因的：最常數見的歡輸血趕反應瓣，大不多數眉是由脾白細燈胞和錫血小搏板抗惕體和歪體內張抗體炭作用增所致償。多次臘輸血或妊山娠后，孫病人踢血液峽中產葬生一饞種白信細胞左抗體環(huán)和血蒼小板麥抗體詳，這滿兩種低不完街全抗暴體易碼引起耀發(fā)熱植反應系。癥狀映：在輸婆血或丹輸血奧后出恭現寒貪戰(zhàn)、虛發(fā)熱動、頭擋痛、卵惡心牽、干激嘔等母，少躍數發(fā)省生低纏血壓閃、胸封痛和曬發(fā)紺蠢。處理糾：輕者軌減慢楚輸血柄速度很，予笑糖皮身質激貧素和脈解熱乘鎮(zhèn)痛寬藥，菌重者四停止淡輸血波、重是新檢雷測以請排除聯(lián)溶血賽反應產。2、過叫敏反臟應原因淡：變態(tài)拆反應埋多與是供血巧中的拖異體秤蛋白劇有關矮，多蠟表現府為蕁算麻疹作并伴抖有瘙浸癢。砌發(fā)生念率為貢３％。癥狀辰：輕度嗓：搔紋癢、渣皮膚園紅斑徹、蕁鄰麻疹兔、關稀節(jié)痛飄，查靠血嗜獲酸性尸粒細絮胞↑案。中閥度：沈血管N性水止腫，耽肺部匙有氣偉喘性更羅音起，呼銀吸困舞難低盈血壓監(jiān)。重榜度：吐過敏港性休降克，既喉頭序水腫(主要享見于Ig撈A缺乏層癥)處理奮：如不芽伴發(fā)根熱和烤任何幼提示鑒溶血徐性輸藍血反紋應的凡癥狀讀時，飼不必稠要停須止輸患血，糖皮評質激采素和抗組輝胺藥餓物有造利于咽控制賺癥狀淹。對于嚴重甘的過薪敏反植應，壞應立其即終打止輸第血、刮給氧麥、應疤用腎枕上腺要素、領充分植擴容問。3、輸挨血后制紫癜系由用血小佳板血招型不宏合，宰外源姜性血邊小板搶抗體穿作用股于血侮小板古抗原雁，產拜生血見小板慈破壞門而引鉛起。匯此反救應較確少見撤，一煉般在鳴輸血擔后一撲周出象現血掩小板部減少艦和全主身性顛紫癜綠。可糕予糖斤皮質遍激素磁或大海量免摔疫球富蛋白賴治療肌，嚴百重者只可采元用血裕漿置奧換。（三常）血倉容量競過多因輸社血速沖度過尋快、重量過穩(wěn)多，墾尤其論在心云功能驗代償質較差抓患者刻，可專因循哨環(huán)超煙負荷寒而引瘦起急束性心望力衰史竭和捎肺水糖腫。牌應注題意血掘流動單力學載監(jiān)測圓。一招旦出問現血膝容量傭過多逼癥狀離，應酷立即候停止阻輸血今，并另采用盤利尿急劑、藝半臥躺位等榴減少仰回心銜血量柳。（四笛）細別菌污娛染反遵應原因：不遵抖守無晝菌操夜作規(guī)逗程填采血雷或輸跑血全當過程癥狀：反應婆的程示度，鼓隨細蹈菌種崇類、松毒性桐、輸睬入量旗和受堆血者壘機體伐抵抗蛇力不博同而稼異。隙毒性別小的敵細菌窄如輸挺入量憶不多箭，病茫人可場不發(fā)協(xié)生反愿應或湖只發(fā)迅生發(fā)勝熱反榨應，侵如輸孤入的遣細菌蛛量多繞、毒清性大趁，即治可突坐然發(fā)卵生寒倚戰(zhàn)、啟高熱濤、氣伯促、福紫紺班等，連也可陣有惡蹈心、疑嘔吐擱等癥塔狀，外或出縫現彌統(tǒng)漫性棍血管造內凝獵血癥塘狀或雄發(fā)生追中毒兔性休知克。（四腎）細涉菌污持染反盒應處理隆：（1）立宰即停奪止輸江血，妹通知兩醫(yī)生夸，根側據病跡情采扎取必追要急崇救措除施，檢并迅磁速檢炭查原螞因，妙以供菌搶救半措施逮之參蔑考。（2）將德未輸孔完的期庫血腹和病飛人的財血標徐本送脾化驗螺室，救作血謎培養(yǎng)坐和藥培敏試革驗。（3）嚴覺密觀差察病全情變讀化，追定時載測量撿體溫鐮、脈欣搏、池呼吸來和血頃壓，經以利寨早期輛發(fā)現普休克感的先捏兆。（4）抗春休克再和抗申感染發(fā)治療蛇。（5）高廚熱者朗給予碗物理柔降溫（6）留辜置導圓尿管佩，并遍記錄婚出入貫液量仇。（五總）輸址血傳磚播性飄疾病輸血斬傳播獅的疾阿病，各又稱爺輸血亡相關竟疾病秤，或黎輸血矩傳染枕病，譯是指關受血移者通信過輸凍入或仗接種粥含病臟原體即的血嘩液或愈血液喚制品郵而引壟起的吃疾病幫。（五登）輸忽血傳迫播性統(tǒng)疾病病原體名稱引起的輸血相關疾病乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)丙型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)丁型肝炎庚型肝炎病毒(HGV)庚型肝炎(致病性未肯定)巨細胞病毒(CMV)巨細胞病毒感染EB病毒(EBV)傳染性單核細胞增多癥人類免疫缺陷病毒1型和2型(HIV-1.2)艾滋病(HTLV-I/II)成人T細胞白血病(ATL)、HTLV-1相關脊髓病(HAM)、熱帶痙攣性下肢癱(TSP)人類微小病毒B19(HPVB19)再障貧血危象、傳染性紅斑胎兒肝病梅毒螺旋體(TP)梅毒（六紹）免凳疫抑告制輸血落后可卵因主刺要組虎織相蓮容性荷抗原忽（H此LA坡）等此異體紛抗體皺的作夕用，叛使受壤著機敢體產從生免款疫抑般制作翅用。臨床則意義柜：延長漆移植銜物的浩存活紫期，梳減少怎排斥走反應史；易嘩使腫纖瘤復餡發(fā)，再增加郊術后活感染訂，與大術后誘多器就官功騎能衰祖竭有從一定去關系轉。（七卡）輸肢血相車關性喊急性格肺損黎傷輸血形后短浸時間憑內形刺成抗紗原抗輔體反租應，有使中坡性粒睜細胞某在肺紡微血酷管內殖聚集磁并激些活，喝導致眾肺毛慨細血伯管內摸皮細溜胞損趙傷、大肺毛弦細血揚管通誰透性析增加鄭、肺浴間質槐水腫快、低按氧血診癥，碗嚴重夠者引流起A柳RD況S。常發(fā)骨生在雪輸血泰后1蝕~6弟小時宣內。乎一旦芬出現慶，立危即停遲止輸色血，悠給氧備或機滋械通秒氣，鼻同時狗應用地糖皮咽質激冷素、傳利尿羞劑、偵抗組殖胺藥圍。（八捏）輸革血相邊關的窯移植篩物抗猾宿主糠反應是輸散血最重嚴重居的不松良反恭應之勿一，礙但較舟少見霉。主侍要受義損的芳是皮謹膚、哀骨髓支細胞筋、腸降和臟衫器等綢。原因及：1、與受血具者免曠疫功難能及籠其低提下2、跟受血弄者淋賞巴細肯胞對美獻血布者的棋異體賄抗原印不能氏識別殊，引累起免移疫排骨斥反巴應、偶組織例損傷釘。第三戶節(jié)啄大草量輸播血大量陽輸血壯指緊拆急輸翅血量香超過星患者呼血容靜量的腸1.今5倍勸以上羨，或引1小瘋時內隔輸血揚量相圍當于井患者暑血容脖量的輕1/蘋2，姓常伴拍有稀紫釋性招血小截板減腎少及矩纖溶鐘亢進六。（一串）大查量輸絞血的座適應駕證低血茅容量半性休媽克、郊創(chuàng)傷展或手央術引倚起的歷快速胡大量棟出血賢是大掌量輸掏血的傷指征蝕。（二姥）并毯發(fā)癥1.凝血功能障礙7.血管活性物質釋放2.低溫8.單核吞噬細胞障礙3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥9.蛋白變性4.高鉀血癥10.攜氧功能障礙5.微血栓和呼吸功能不全11.感染、黃疸及輸血后肝炎6.酸堿平衡失調12.血型交配困難1、寧凝血離功能闖障礙臨床儀表現悉：手術盯野滲胖血、攔靜脈雕穿刺片點出揀血、專血尿您、牙陣齦出請血、宋瘀點泛和瘀憐斑。原因頑：（1預）稀搞釋性慚血小尋板減刻少（2血）凝紛血因四子缺客乏（3務）D繡IC（4瞎）原擋發(fā)性再纖維菌蛋白很溶解2、允低體印溫大量且輸入豎冷藏膜的庫贊血，雙使病和人體途溫迅芹速下書降，懲而發(fā)吃生心選室纖搭顫（礎特別彩在低罵鈣高菜鉀的炕情況紐奉下更置易發(fā)龜生）予。低體鞭溫時紙，血疾液中則凝血蘿因子界及血飛小板音活性肥明顯兇降低啊，可園加重制出血足。故大揉量輸辮血前怎將庫摧血在拴室溫搶下放稼置片調刻，肯使其是自然蜂升溫府；一響般主叼張溫聾度20兵℃左右食再行肉輸入毀。3、低血晨鈣正常投情況漲下枸花櫞酸欄鈉在境肝內逆很快悄代謝考為碳迅酸氫嗎鈉，磚故緩罩慢輸拼入不脊致引臘起中球毒，材但大沸量輸賀入時洞，枸浙櫞酸畫鈉可薯與鈣芝結合畫，導填致血闖鈣下蘋降而申抑制青循環(huán)模，出往現脈彼壓小天、血券壓下快降及榮低血錄鈣所斤致的悶手足分抽搐廊，所傾以每趁輸10懶00歉ml血時載，常借規(guī)給周鈣劑1g預防鋼發(fā)生喘高血臘鉀。4、酸中占毒來源廊：一急是枸板櫞酸梁，二塌是細掠胞代彎謝產哨生的章乳酸狹。無諒需常析規(guī)補沖充碳筋酸氫木鈉，顧應依左據血自氣分逗析結皇果處巡壽理。5、血異常鉀大量普輸血躁后，統(tǒng)理論抖上可鈔能出培現高菊鉀血寄癥，織但臨載床上帶更容蠢易出稻現低蔬鉀血卸癥。原因彈：（1黑）枸遺櫞酸隸的代由謝產壞生大料量N器aH懂CO飄3，鋤造成舟堿血命癥，丟細胞鵝外鉀膊進入皮細胞般內，喪血鉀方濃度爐降低池。（2唐）輸閥入的內紅細院胞再色攝入寺鉀（3算）大蛛量輸補液造壺成稀析釋。6、白微聚眨物和煎肺栓闊塞庫存好血保飄存5膀天后風血液量中成談分互燃相聚果集而供形成符微凝韻塊，版可引項起栓約塞，討肺最封先受摘累，夫可導邊致A圾RD帝S。7、開心功勢能異站常大量是輸血頁引起墊低溫雖、酸頁中毒我、電立解質魔紊亂鼓、循與環(huán)負詢荷過驕重都面可引閘起心鑼功能誕障礙繼。8、戚血型娘交配門困難由于穿大量愈輸血曠，血囑液成松分改產變而臨引起姨。第四欣節(jié)耀成撫分輸刪血成分刃輸血徑就是殖把全刃血中睜的各技種有板效成繡分分竹離出委來，餓分別鏡制成橫高濃撒度的貞制品聚，然膏后根蝴據不關同患作者的閑需要蘆，輸泥給相蜘應制懶品。刪這是盲當前摔輸血蠟技術瓜發(fā)展使的總竹趨勢蛾，也嘉是輸耽血現供代化恨的重乞要標弱志之棕一。成分硬輸血卷是由Gi巴bs喚on于19藝59年首歐先提吸出來旁的。60年代映末逐張漸發(fā)王展起坑來，70年代銅中期棟全世第界廣拾泛風棉行。導進入80年代堅發(fā)達克國家標的成程分輸桂血比文例達95魯%以上臺。到鴉了90年代秤，發(fā)波達國治家的追成分泡輸血廈比例夜幾乎管達到10矛0%，很欣少使攀用全素血。1、制劑鍬容量曬小，局濃度錘和純撈度高獸，治況療效貸果好把。2、使用稻安全假，不奪良反葛應少營。3、減少糟輸血奇?zhèn)鞑シ旨膊⒌陌l(fā)紙生。4、便于吊保存飄，使睡用方郊便。5、綜合應利用想，節(jié)慢約血諒液資猜源。（一）成分吃輸血捷的優(yōu)禍點1、大量險輸全沫血可薄使循規(guī)環(huán)超鬼負荷但。2、全血輕輸入葉越多書，患塵者的絞代謝事負擔協(xié)越重批。3、全血忘容易呼產生腿同種精免疫輩，不召良反習應多鬼。4、全血煙內所穩(wěn)含的蒸成分瘋不濃威、不虎純和說不足妙一個吧治療大劑量啦，療檔效差唇。5、全血爆是寶姥貴的腎社會怠資源磚，盲盤目輸模注全雙血是淋對血奔源的缺浪費倆。（二封）全血攤的缺餓點（三?。┏烧ǚ州敻哐男闩R床糧應用1、蝴全血有效哭成分縫主要額是紅它細胞慨，其嗎次是騙含量鐘不多譯的白咳蛋白道。主得要適炕應證顏是大糠量輸者血而慨無成紗分血頃供應誤。由乖于輸嚇全血劍缺點做較多倡，目翁前臨戒床應加用日桑趨減絕少。2、戶紅細泉胞（1態(tài)）少匹漿紅爐細胞滾：具辜有全蘿血相即似作幕用，洪血細匪胞比穩(wěn)容5煮0%（2順）濃夜縮紅落細胞范：血遠細胞歷比容辮70串~8廈0%叛，容豪量較侵少，孩具有污全血丙同樣失的攜傅氧能洽力，暢防止映循環(huán)拴負荷取過重狼，減錫少發(fā)陶熱或謎過敏渴反應（3摟）洗紹滌紅鞠細胞旺：適克用于捎多次犯輸血貍并有旺嚴重紡輸血禮反應蘇的患佳者。（4密）冰克凍紅暗細胞知：適講用于混稀有瘡血型（5勉）少境白細芒胞的愁紅細卡胞：誤適用覺于多風次輸異血后哪產生某白細黃胞抗垮體并載有嚴暑重發(fā)辭熱的農患者享。（6頌）照紫射紅旅細胞段：防楊止移由植物蜂抗宿蟻主反海應3、鞋血漿臨床孝上主碰要為營新鮮莊冰凍顫血漿嚷，采出沉的全脖血于6－8小時胞內將湖血漿補分出鼻，并賠迅速糠在－30嗎℃條件沈下冰陵凍成良塊即趕制成裹。該泡制品戰(zhàn)幾乎堪含有障全部顏凝血倆因子步。適應賤證：（1難）糾堆正凝貼血因感子缺箏乏（2約）對競抗華搏法林經使用艦過量污導致她凝血躍因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等舒水平吧降低蓄，伴域有活債動性炮出血訊或急堵需進漿行手港術者艦。（3豆）部允分凝炒血酶枝原時職間及嘩凝血纖酶時宴間>孕1.古5倍飲正常慢值，絕且有盒滲血跌癥狀（4灶）大鹽量輸奏血后西出血墨傾向4、雁血小虹板制廉品適應梨證：（1疤）骨穩(wěn)髓造釋血功樸能障框礙導守致血隨小板虧生成妄減少（2衛(wèi)）脾枯功能桂亢進粒導致藍血小起板破堂壞過渾多（3儲）稀麻釋性態(tài)血小凳板減灣少（4泊）血葡小板本功能盾異常血小咐板＞10攤0×藏109∕L不考伯慮輸矩注術前乎血小令板＜50使×1葉09∕L應輸憲注血小前板<辜10×隙109∕L必須聾輸入血小膛板計躍數在50～10幫0錯×1佩09∕L，應茂根據精是否講有自炕發(fā)性方出血漸或傷坦口滲利血而甘決定5、隔冷沉鴉淀物富含Ⅷ因子懼和纖揭維蛋侵白原插輸惰注前越須作AB宗O配型襪，其扛應在桑過濾艘后快桶速輸陷入，傾速度?2托00揉ml陜/h纖維討蛋白您原濃白度＞15妥0m甚g/鐮ml，一游般不魂輸冷侵沉淀掛物。以下姜情況矛應考蠻慮輸偶冷沉兼淀物佳。（1）存在貨嚴重帝傷口講滲血響且纖努維蛋般白原廉濃度＜80塊~1綱00灶mg略/m球l（2）存在作嚴重躁傷口礦滲血池且已蜘大量居輸血貧，無罵法及叉時測擋定纖浮維蛋閃白原紗濃度（3）患有頭輕型畢甲型銀血友龜病，找血管賠性血胡友病瞧，纖第維蛋會白原饑缺乏功癥和體凝血總因子Ⅷ缺乏刻癥。6、雅血漿恒蛋白甩制品（1層）凝凳血酶蝴原復意合物（2努）纖翻維蛋屑白原（3棋）白汪蛋白（4倍）其槳他：雄免疫壯球蛋帆白、泳抗凝濕血酶Ⅲ、單纖維垂蛋白俊凝結戰(zhàn)素等稱。第五孕節(jié)甩自吵身輸遺血一、扛自身會輸血慶的優(yōu)臂點1、倦安全2、較節(jié)約溝血液魚資源3、明減少欄患者思醫(yī)療騙費用踐的支店出4、雕適用掘范圍積廣5、填反復祝少量漿放血兄，可記刺激魄骨髓戒的造塵血功雪能6、濟特殊敞血型洋的自擁體儲樓備，午避免浙了找鑄血源階的困冠難二、飼自身屑輸血輪的主行要方牢法（一賭）術遙前預詠存輸吉血手術瞇前先為把自杰己的命血抽映出一部止分保存忽起來，手術包時再滋輸入專體內旋。手術前一次休或若久干次，將患柜者的箱血采稱集出亞來，儲存騎于4～6℃冰饅箱，滔時間盛一般僅不宜屑超過10日，憐以備杜手術疊中或策術后潛輸血緊。采權血次姥數一胸般每弱周不隱得超酸過1次，垂最好輔采至蹦術前1周，木一般袖允許走采4～5單位騾血。儀自體仍輸血學量較糧大時圍（或詳手術此延期援），蝴可采抱取“斑蛙跳跌法”捏采血今，即挨回輸昨患者愁保存涌