昏迷的急診診斷和處理

關(guān)于昏迷的急診診斷和處理第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三目錄第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三帶著問題1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、對那些昏迷需緊急處理？4、常見昏迷處理方法？第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三意識障礙——是指高級神經(jīng)功能受損，導致機體對自身和外界環(huán)境刺激的反應(yīng)能力減弱或喪失包括：覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容（即機體的注意、感知、記憶、定向、思維、行為等心理活動和精神功能）

昏迷：是意識障礙的最嚴重表現(xiàn)形式，此時腦功能處于衰竭狀態(tài)，病情危重。

第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)中度昏迷

深度昏迷第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷定義昏迷：是覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動功能完全喪失的一種最嚴重意識障礙。無有意識的睜眼運動（不睜眼）無自發(fā)性語言（不說話）無隨意運動功能（沒反應(yīng)）生理反射正常、減弱或消失，可有病理反射生命體征平穩(wěn)或不平穩(wěn)第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷程度淺昏迷：病人對強烈刺激如針刺存在防御反應(yīng)；瞳孔對光反射、吞咽反射及眶上壓痛反應(yīng)存在；生命體征平穩(wěn)。中度昏迷：對痛覺刺激無反應(yīng)；對光反射存在或遲鈍；生命體征平穩(wěn)。深度昏迷：對外界一切刺激均無反應(yīng)；對光、角膜、吞咽反射均消失；生命體征存在不同程度障礙。第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1語言反應(yīng)定向正確、可對答5定向不佳4不恰當?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運動反應(yīng)服從醫(yī)囑6對疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強直）3刺激時呈伸展反應(yīng)（去大腦強直）2無反應(yīng)1第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷的病因

四川醫(yī)學院（1980）在中山醫(yī)學院（1975）提出的昏迷分類基礎(chǔ)上總結(jié)出的我國的昏迷分類方法。（相對于國外的Plum、Adams）顱內(nèi)病變顱外病變第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腫塊性或破壞性病損：腦腫瘤，腦囊/膿腫，腦寄生蟲等（腦腫塊）腦出血、腦梗死（腦血管）

腦外傷性顱內(nèi)出血、挫裂傷等（腦外傷）2、顱內(nèi)彌漫性疾?。焊鞣N顱內(nèi)感染、各種腦病、癲癇（驚厥后昏迷）等第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷的病因顱外疾?。何宕笈K器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常——五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異?！宕笙袤w所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測定，血氣分析，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異?！宕笠蛩厮禄杳裕ㄌ恰Ⅺ}、酸、毒、血壓）第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三五大臟器與昏迷心臟病史，嚴重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，哮喘

肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三五大腺體與昏迷三低現(xiàn)象（體位性低血壓，低體溫，低血糖大出血或嚴重感染史，垂體壞死或功能損害，主要指垂體前葉激素分泌減少，垂體危象。甲減面容，粘液性水腫T3，T4，TSH，低體溫明顯，低血壓，甲減危象。皮膚粘膜黑色素沉積，喜鹽喜水，低血壓，低血糖，易感染、休克，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進或減退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。胰腺病史，低血糖或高血糖：廣義胰腺腦病。第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三五大因素與昏迷血電解質(zhì)變化——鹽——低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血氣分析——酸堿——酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析——毒——農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。血壓突然變化——血壓——高血壓腦病或休克。第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三昏迷的流程診斷圖是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問診陪伴者體檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對癥治療第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三初診及緊急處理1、是否為昏迷？

不睜眼

呼喚，無應(yīng)答。

針刺或壓眶，無反應(yīng)。

臨床上：不睜眼，喚不醒，即可診斷昏迷。

第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理2、立即開放氣道，建立靜脈液路，行生命體征監(jiān)測。3、迅速觀察瞳孔、呼吸和心跳情況，判斷是否存在呼吸心臟驟停？

心跳停止的判定：①意識喪失②大動脈搏動消失③呼吸停止④瞳孔散大，無對光反射⑤聽不到心音⑥心電圖表現(xiàn)為室顫、室撲、靜止。符合①②即可診斷。呼吸停止的判斷：①自主呼吸消失②胸廓運動消失③無呼出氣流沖擊感

第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場、第一時間、由第一目擊者實施心肺復蘇術(shù)（CPR）現(xiàn)場心肺復蘇的具體方法：依據(jù)CPR國際指南第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理D藥物治療

1、腎上腺素：目前復蘇首選藥物。（1992年美國心臟學會推薦用法：靜脈0.01mg/kg，氣管內(nèi)滴注0.1mg/kg，3-5分鐘可重復使用。2、碳酸氫鈉：患兒足夠通氣量，第一次腎上腺素用藥后效果不佳即可應(yīng)用。3、阿托品：劑量：每次0.01-0.1mg/kg，靜脈注射，5分鐘1次，最大劑量每次1mg。

4、甘露醇：復蘇后多常規(guī)使用，3-5ml/kg第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三判斷是否存在休克？早期休克征象（1)反應(yīng)遲鈍，意識改變（2)心動過速，脈細數(shù)（3)皮膚蒼白、發(fā)花，四肢濕冷或者溫暖，（4)外周動脈搏動減弱或者消失（5)毛細血管充盈減慢（6)尿少（7)脈壓減小，血壓進行性下降，低血壓（后期）第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三休克處理1、給氧和呼吸支持2、液體療法：以感染性休克為例，原則：一早二快三足量，分快速、繼續(xù)、維持三階段。3、血管活性藥物：以感染性休克為例，

擴酸舒心菌

氧激脫凝能4、其它對癥治療第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理5、判斷是否存在顱內(nèi)壓增高？

意識障礙

瞳孔擴大

血壓增高伴脈緩稱Cushing三聯(lián)征為顱高壓危象，常為腦疝的先兆。

第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理腦水腫和腦疝的處理：1、高滲脫水劑，20%甘露醇2、利尿劑，0.5-1.0mg/kg3、腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松抗炎作用強，水鈉潴留作用甚微，故可首選。4、其它：給氧或高壓氧等第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理6、高度懷疑電解質(zhì)紊亂和糖尿病酮癥或低血糖昏迷，立即行動脈血氣分析！

如存在

電解質(zhì)紊亂，糾正電解質(zhì)紊亂。

第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三糖尿病酮癥診斷和處理平素多飲、多尿、體重減輕等糖尿病癥狀DKA通常表現(xiàn)：1、脫水癥狀

2、深大呼吸，呼吸有爛蘋果味

3、有惡心、嘔吐、腹痛，類似急腹癥

4、合并感染可有發(fā)熱

5、生化：血糖＞11.1mmol/L，靜脈血PH＜7.3，存在酮血癥或酮尿癥。第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三治療1、補液治療2、小劑量胰島素應(yīng)用：0.1u/kg·h3、堿性液應(yīng)用4、預防腦水腫第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三低血糖昏迷處理診斷標準：全血血糖在大嬰兒和兒童＜2.2mmol/L,足月新生兒＜1.7mmol/L，早產(chǎn)兒或低體重兒＜1.1mmol/L。處理：首先，10%葡萄糖2ml/kg靜推繼之10%葡萄糖以5-8mg/kg·min持續(xù)泵點。第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三緊急處理7、經(jīng)過上述緊急處理，如病情允許，詳細詢問病史，行系統(tǒng)且有重點的體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查。第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病史、體檢、輔助檢查現(xiàn)病史：了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、（急緩）亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、用藥、生活及工作環(huán)境（用藥、毒物接觸、異物嗆咳）3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛既往史：第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病史、體檢、輔助檢查體檢：1、體溫：高熱考慮感染、腦干出血等。高溫可能中暑。

低體溫見于休克，甲減粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢考慮房室傳導阻滯。

脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、血壓：高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。

低血壓慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、休克等第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三4、呼吸：呼吸深大考慮代謝性酸中毒

呼吸淺慢提示呼吸抑制，

呼吸不規(guī)則、暫停或雙吸氣可能腦疝形成。

尿毒癥呼氣中帶氨臭。

糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。

肝腦出現(xiàn)肝臭味。

有機磷中毒有大蒜味第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病史、體檢、輔助檢查體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病等；皮膚粘膜黃染見于重癥肝病口唇粘膜櫻桃見于CO中毒6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三7、瞳孔：針尖樣瞳孔提示鎮(zhèn)靜藥、有機磷中毒可能；瞳孔小而且不規(guī)則提示腦橋病變瞳孔散大，對光反射消失提示驚厥發(fā)作后，雙瞳孔不等大，對光反射消失，常提示散大的一側(cè)發(fā)生溝回疝，第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病史、體檢、輔助檢查血常規(guī)

重度貧血無氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細胞增多急性感染腦出血白細胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三尿常規(guī)：尿糖（+）酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（—）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血尿蛋白（+）高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害尿膽素強陽性肝性昏迷急性感染合并肝損害尿膽紅素陽性肝性昏迷第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三血糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmol/L16.7mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓酮癥酸中毒性糖尿病昏迷合并糖尿病腦出血肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量注射胰島素、服用糖尿病藥物過量第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三血電解質(zhì)低鈉血癥高鈉血癥阿狄森病西蒙病腦腫瘤腦外傷腦血管疾病ADH異常分泌綜合征體液喪失（嘔吐、腹瀉）腦腫瘤（視丘下部）腦血管疾病腦炎脫水第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三代謝性酸中毒PH<7.30PCO2<35呼吸性堿中毒PH>7.45PCO2<35呼吸性酸中毒PH<7.35PCO2>45代謝性堿中毒PH>7.4545<PCO2<551.尿毒癥（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G—敗血癥1..肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病PCO2PCO2第41頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三化膿性改變化膿性腦膜炎大葉性肺炎，化膿無—原發(fā)性流腦，流感桿菌腦膜炎有—繼發(fā)性CSF涂片培養(yǎng)腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認漿液性改變