月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)多囊

關于月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)多囊第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)定義1.2.原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)生理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)：指年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，而無月經(jīng)來潮者；或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育；（占5%）：指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。：青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的月經(jīng)不來潮。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)的分類

按病變的部位：下丘腦、垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮、下生殖道性閉經(jīng)按血促性腺激素水平高低：

高促性腺激素性閉經(jīng)低促性腺激素性閉經(jīng)按閉經(jīng)的嚴重程度：

I度閉經(jīng)

II度閉經(jīng)第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三【病因及治療】

1.原發(fā)性閉經(jīng)少見，由于遺傳學原因或先天發(fā)育缺陷引起。

（1）米勒管發(fā)育不全先天性無子宮、無陰道；性腺發(fā)育正常，第二性征正常治療：陰道成形術

(2)性腺發(fā)育不全:占原發(fā)性閉經(jīng)的35％。分為染色體正常或異常兩類。

★特納綜合征:性染色體異常引起，缺少一個X染色體或其分化不完全。表現(xiàn)為卵巢不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)及第二性征發(fā)育不良。患者身材矮小，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、胯高耳低、魚樣嘴等臨床特征。★單純性腺發(fā)育不全

第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

★特納綜合征第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

2．繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)生率較原發(fā)性閉經(jīng)至少高10倍。病因復雜，根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個主要環(huán)節(jié)，以下丘腦性閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)，分別占繼發(fā)性閉經(jīng)的55％、20％、20％及5％。

【病因及治療】

第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三(1)下丘腦性閉經(jīng):是最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因為主。

1)緊張應激:精神創(chuàng)傷、環(huán)境變化、緊張應激狀態(tài)；盼子心切或畏懼妊娠等強烈的精神因素也可發(fā)生假孕性閉經(jīng)。2)體重下降:中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感，不論單純性體重下降（指體重減輕標準體重的15%-25%）或神經(jīng)性厭食均可誘發(fā)閉經(jīng)。3)過劇運動:初潮發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例(17%-20%)的機體脂肪，若運動員肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少可使月經(jīng)異常。另外，運動劇增后GnRH的釋放受到抑制而引起閉經(jīng)。

4)藥物:長期應用吩噻嗪衍生物(奮乃靜、氯丙嗪)、利血平以及甾體類避孕藥，偶爾也可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常乳汁分泌。

第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三(2)垂體性閉經(jīng):

1)垂體梗死:常見的為Sheehan綜合征。由于產(chǎn)后出血休克，垂體缺血壞死，導致促性腺激素分泌細胞、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌細胞發(fā)生壞死。

臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、無乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等癥狀，第二性征衰退，生殖器官萎縮，還可出現(xiàn)畏寒、嗜睡、低血壓及基礎代謝率降低。治療：替代治療2)垂體腫瘤:

催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。不同類型的腫瘤可出現(xiàn)不同癥狀，但都有閉經(jīng)表現(xiàn)，這是因為腫瘤壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少所致。常見的催乳素腫瘤引起閉經(jīng)溢乳綜合征。

治療：溴隱亭、手術第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三(3)卵巢性閉經(jīng)

1)卵巢早衰:40歲前絕經(jīng)者稱卵巢早衰。表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，常伴更年期癥狀，具低雌激素及高促性腺激素特征。

治療：激素替代治療2)卵巢切除或組織破壞:雙側卵巢已切除或經(jīng)放療破壞卵巢組織，導致閉經(jīng)。嚴重的卵巢炎也可破壞卵巢組織而閉經(jīng)。3)卵巢功能性腫瘤:產(chǎn)生雄激素的睪丸母細胞瘤，由于過量的雄激素抑制下丘腦－垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細胞瘤，因持續(xù)分泌雌激素抑制了排卵，使子宮內(nèi)膜增生過長而短暫閉經(jīng)。4)多囊卵巢綜合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素產(chǎn)生過多，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖，且雙側卵巢增大，持續(xù)無排卵。

治療：助育、促排卵第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

（4）子宮性閉經(jīng)

1）Asherman綜合征：子宮性閉經(jīng)最常見的原因。人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起，尤其當伴有感染時，更易導致宮腔粘連或閉鎖而閉經(jīng)。治療：分離粘連，必要時上環(huán)，人工周期3月

2)子宮內(nèi)膜炎:結核性子宮內(nèi)膜炎時，子宮內(nèi)膜遭受破壞易致閉經(jīng)。

3)子宮切除后或?qū)m腔放射治療后:手術切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。

第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三【診斷】

閉經(jīng)只是一種癥狀，診斷重點是①尋找閉經(jīng)的原因，即下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)失常發(fā)生在哪一環(huán)節(jié)，然后②再確定是何種疾病所引起。

1.詢問病史詢問有無先天性缺陷以及家族史、月經(jīng)史。已婚婦女則需注意其生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥。發(fā)病前誘因如精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運動、各種疾病及用藥影響等。

2.體格檢查檢查全身發(fā)育狀況，五官生長特征;婦科檢查內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，有無先天性缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無腫塊，第二性征如毛發(fā)分布、乳房發(fā)育是否正常，乳房有無乳汁分泌等。

3.輔助檢查

(1)藥物撤退試驗(2)子宮功能檢查

(3)卵巢功能檢查(4)垂體功能檢查

第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三1.孕激素試驗陽性出血子宮內(nèi)膜正常，體內(nèi)有一定水平雌激素含量陰性2.雌、孕激素序貫試驗陽性出血子宮內(nèi)膜正常，體內(nèi)雌激素水平低下陰性3.血清FSH,LH水平測量高于正常值★子宮性閉經(jīng)★卵巢性閉經(jīng)低于正常值4.垂體興奮試驗--GNRH刺激試驗LH升高★下丘腦性閉經(jīng)LH無變化★垂體性閉經(jīng)第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

1.全身治療2.病因治療

3.激素治療（1）子宮性閉經(jīng)：擴宮和人工周期。（2）卵巢性閉經(jīng)：①染色體異常：手術或人工周期②卵巢早衰：人工周期③PCOS；促排卵或人工周期【治療】

第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

（3）垂體性閉經(jīng)：

①促性腺激素治療②手術治療③人工周期④溴隱亭（4）下丘腦性閉經(jīng)：促性腺激素治療第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)

多囊卵巢綜合征

（PCOS）

第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三概論育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。約占婦科內(nèi)分泌臨床的20%～60%，在閉經(jīng)婦女中占25%。以高雄激素、持續(xù)排卵障礙、卵巢多囊樣變等為臨床主要特征。1935年Stein和Leventhal首先報道，故又稱為Stein-Leventhal征。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一、病理生理下丘腦脈沖分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不與LH同步增加。LH水平上升又可促進卵泡內(nèi)膜-間質(zhì)細胞及腎上腺分泌雄激素，進一步形成雄激素過多、持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)

高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulinresistance，IR)第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)PCOS好發(fā)于青春期和生育期婦女，1．月經(jīng)失調(diào)為PCOS的主要癥狀。2．不孕主要由于月經(jīng)失調(diào)和無排卵所致。3．多毛、痤瘡4．肥胖50％以上PCOS患者肥胖，雄激素過多、未結合睪酮比例增加及雌激素的長期刺激有關。肥胖的發(fā)生與PCOS發(fā)生發(fā)展存在相互促進的作用。5．黑棘皮癥第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三三、輔助檢查基礎體溫測定單相體溫變化。B型超聲檢查

雙側卵巢均勻性增大，可見多個直徑2～9mm無回聲的小卵泡圍繞卵巢邊緣，稱為項鏈征。連續(xù)監(jiān)測不見主導卵泡生長及排卵。診斷性刮宮

無分泌期變化腹腔鏡檢查血生化檢測雄激素升高，或LH升高，或胰島素升高。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PCOS第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三四、PCOS診斷PCOS診斷標準為：①稀發(fā)排卵或無排卵②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥③卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2～

9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml（卵巢體積=0.5×卵巢長×寬×厚（ml）），上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三五、PCOS治療

近期治療目標：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重，有生育要求的還需促使排卵、獲得正常妊娠；遠期目標：預防糖尿病、保護子宮內(nèi)膜，預防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病一般治療：減肥第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療方法（1）高LH的治療1）口服避孕藥2）醋酸甲羥孕酮3）促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)

無生育要求的PCOS患者治療第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三高雄激素的治療1）醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)：為合成17-羥孕酮衍生物，具較強的抗雄激素作用目前多用達英-35(diane-35)，2）螺內(nèi)酯(spironolactone)3）糖皮質(zhì)類固醇：適用于PCOS雄激素過多為腎上腺來源或混合性來源者。無生育要求的PCOS患者治療第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三高胰島素的治療：二甲雙胍用于治療胰島素抵抗，改善高胰島素血癥。

無生育要求的PCOS患者治療第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三除上述的治療措施外，對要求生育的PCOS患者最重要的是促發(fā)患者的排卵，促排卵治療：克羅米芬：一線促排卵藥卵泡刺激素尿促性腺激素，重組卵泡刺激激素等有生育要求的PCOS患者治療第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三手術治療：腹腔鏡手術卵巢楔形切除術

有生育要求的PCOS患者治療第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征

perimenopausalperiod

第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三關于圍絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)期綜合癥圍絕經(jīng)期(perimenopausalperiod)：

指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年

圍絕經(jīng)期綜合征：

圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)由于性激素水平降低所致的軀體及精神心理癥狀第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化

雌、孕激素

雄激素：雄烯二酮睪酮促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍在正常范圍內(nèi)；絕經(jīng)后FSH、LH水平升高，其中FSH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1抑制素抑制素水平與FSH水平呈負相關。圍絕經(jīng)期血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，為反映卵巢功能衰退的敏感指標第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂：常見癥狀。月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過少及月經(jīng)不規(guī)則等逐漸進入閉經(jīng)。血管舒縮功能障礙：陣發(fā)性發(fā)作的潮熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。精神、神經(jīng)癥狀：表現(xiàn)為情緒激動易怒、焦慮多疑、自信心降低，記憶力減退及認知功能下降。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三遠期表現(xiàn)：泌尿、生殖器官萎縮骨質(zhì)疏松

心血管疾?。阂装l(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中阿爾茨海默病

第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三診斷

近40歲的婦女一旦出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，即標志絕經(jīng)過渡期開始，需注意除外相關癥狀的器質(zhì)性病變、甲狀腺疾病及精神疾病。FSH測定血FSH>10U/L提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭氯米芬興奮試驗第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一般治療：

堅持體格鍛煉，增加日曬時間，攝入足量蛋白質(zhì)及含鈣豐富食物，并補充鈣劑以減慢骨的丟失心理治療神經(jīng)類