麻醉科急危重癥應(yīng)急預(yù)案

PAGE題目：椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案編號：MZK-YA-001頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1概述：椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥是指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機體帶來的不良影響?？傮w而言椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥和穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥三類。一、椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥㈠心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應(yīng)。低血壓一般定義為收縮壓低于90mmHg，也可定義為收縮壓（或平均動脈壓）的下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%。心動過緩一般指心率低于50次／分。嚴重的低血壓和心動過緩會導(dǎo)致心跳驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴重的并發(fā)癥。⒈低血壓和心動過緩的發(fā)生機制⑴交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；⑵椎管內(nèi)阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經(jīng)活動增強及交感神經(jīng)活動減弱，導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后突發(fā)低血壓、心動過緩，甚至心跳停搏；⑶T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1-T4水平)，削弱心臟代償功能，進一步加重血流動力學的變化；⑷其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮作用（擴血管效應(yīng)）；可樂定的α2興奮作用、抑制突觸前去甲腎上腺素釋放和直接地增加副交感活性等機制，均可引起血流動力學的變化。⒉危險因素⑴引起低血壓危險因素：①廣泛的阻滯平面；②原有低血容量；③原有心血管代償功能不足、心動過緩，高體重指數(shù)、老年；④術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物；⑤突然體位變動可發(fā)生嚴重低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停；⑥椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。⑵引起心動過緩危險因素：①廣泛的阻滯平面：②應(yīng)用β受體阻滯劑；③原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。⑶引起心跳驟停的危險因素：①脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯；②進行性心動過緩；③老年人；④髖關(guān)節(jié)手術(shù)。⒊預(yù)防⑴避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；⑵對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；⑶椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。⒋治療⑴一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；⑵中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；⑶對嚴重的心動過緩,靜注阿托品；⑷嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5-10μg）；⑸一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。㈡呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。⒈危險因素⑴呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；⑵高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。⒉預(yù)防⑴選擇適當?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；⑵凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。⒊治療⑴椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；⑵發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；⑶患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣。㈢全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。⒈預(yù)防⑴正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；⑵強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3-5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；⑶如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。⒉治療⑴建立人工氣道和人工通氣；⑵靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；⑶如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；⑷對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。㈣異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10-15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。⒈發(fā)生原因⑴局麻藥誤入硬膜下間隙；⑵患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。⒉預(yù)防椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。⒊治療異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。㈤惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%-42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。⒈發(fā)生誘因⑴血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；⑵迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；⑶手術(shù)牽拉內(nèi)臟。⒉危險因素阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動史。⒊治療一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。㈥尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長門診患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。⒈危險因素椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。⒉防治⑴對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。⑵椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后6-8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：1、全身毒性即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；2、神經(jīng)毒性即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。㈠局麻藥的全身毒性反應(yīng)局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。⒈臨床表現(xiàn)⑴局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；⑵心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。⒉危險因素小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。⒊預(yù)防⑴為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風險降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格遵守臨床常規(guī)；⑵麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；⑶應(yīng)進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；⑷注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；⑸在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。⒋治療依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴重程度進行治療：⑴輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；⑵如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；⑶如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物：咪達唑侖0.05-0.1mg/kg，或丙泊酚0.5-1.5mg/kg，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內(nèi)插管；⑷如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5-5μg/kg/min，或去甲腎上腺素0.02-0.2μg/kg/min靜脈注射；⑸如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1-15μg/kg；⑹如果發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復(fù)蘇。㈡馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。⒈病因：⑴局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；⑵壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，將于后文詳述。⑶操作時損傷。⒉危險因素⑴影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度，其主要因素為：①給藥劑量,是最重要的因素；②脊麻使用的局麻藥的濃度；③影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素,如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管）等,將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對神經(jīng)的毒性作用。⑵局麻藥的種類,局麻藥直接的神經(jīng)毒性；⑶血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。⒊預(yù)防由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：⑴連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；⑵采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；⑶脊麻中應(yīng)當選用最低有效局麻藥濃度；⑷注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。⒋治療一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：⑴早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；⑵后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；⑶局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。㈢短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%-00%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學檢查無神經(jīng)學陽性改變。⒈病因和危險因素目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：⑴局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；⑵患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；⑶手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；⑷穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。⒉預(yù)防盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。⒊治療⑴椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；⑵最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；⑶對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；⑷如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；⑸對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。㈣腎上腺素的不良反應(yīng)局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μｇ/ml）。不良反應(yīng)包括：⑴血流動力學效應(yīng)：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；⑵腎上腺素無直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。三、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥㈠椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。⒈血腫的形成因素⑴椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；⑵椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。⒉危險因素⑴患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；⑵麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；⑶治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。⒊預(yù)防⑴穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；⑵對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。①對凝血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標對患者的凝血狀態(tài)做出評估，仔細權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風險后做出個體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風險明顯增大；②關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會（ASRA)于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識。③依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，對行溶栓治療的患者應(yīng)每2小時進行一次神經(jīng)功能檢查；⑶產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風險較大。⒋診斷及治療⑴新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；⑵盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；⑶椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳；㈡出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：⒈是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。⒉如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。⒊麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。㈢感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學檢查。⒈危險因素⑴潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。虎拼┐滩课坏木植扛腥竞烷L時間導(dǎo)管留置；⑶激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。⒈預(yù)防⑴麻醉的整個過程應(yīng)嚴格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；⑵理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；⑶除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯；⑷對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當?shù)目股刂委煟冶憩F(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議；⑸對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風險的患者（如泌尿外科手術(shù)等），可施行脊麻；⑹硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。⒊治療⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后；⑵淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；⑶硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。㈣硬脊膜穿破后頭痛⒈臨床表現(xiàn)：⑴癥狀延遲出現(xiàn)，最早1日、最晚7日，一般為12-48小時。70%患者在7日后癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；⑵頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加??；⑶頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；⑷可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。⒉危險因素⑴患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風險最大。⑵操作因素：細針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。⒊預(yù)防⑴采用脊-硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用25G-27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；⑵如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進針；⑶在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；⑷在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；⑸麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。⒋治療減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。⑴硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；⑵硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛無自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3天；⑶硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴重且難以緩解的病例。①方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段。穿刺針到達硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認頭痛癥狀消失，或囑患者臥床休息，一般第二天癥狀減輕或消失。②充填液體的選擇：a.無菌自體血10-20毫升。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風險的發(fā)熱患者；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者；b.6%中分子量右旋糖酐溶液15-20毫升。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長；③由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴重，持續(xù)時間長，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解；⑷在綜合治療時可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。㈤神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/10,000-8.3/10,000，硬膜外腔阻滯為0.4/10,000-3.6/10,000。⒈病因⑴穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；⑵間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。⒉臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。⑴穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；⑵臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；⑶進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學檢查以明確診斷；⑷值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷；⑸影像學檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。⒊危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險因素：⑴肥胖患者，需準確定位椎間隙；⑵長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風險；⑶伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；⑷全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。⒋預(yù)防神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風險：⑴對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；⑵嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；⑶在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；⑷對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；⑸穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。⒌治療出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5mg/kg/h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。㈥脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。⒈產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因⑴直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管造成脊髓缺血性疾病；⑵病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿病；⑶外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；⑷椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；⑸局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。⒉防治：重視預(yù)防，椎管內(nèi)阻滯時應(yīng)注意⑴測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；⑵椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）⑶控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；⑷術(shù)中盡可能維護血流動力學穩(wěn)定，避免長時間低血壓；⑸對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)；⑹已診斷明確的脊髓前動脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。㈦導(dǎo)管折斷或打結(jié)導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。⒈預(yù)防⑴導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應(yīng)連同穿刺針一并拔出；⑵硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2-4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；⑶采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。⒉處理⑴如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出；⑵椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；⑶可采用鋼絲管芯作支撐拔管；⑷導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出；⑸硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出；⑹如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。㈧其他藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。題目：困難氣道處置預(yù)案編號：MZK-YA-002頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1一、困難氣道的定義：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。㈠困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation,DMV）麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，不能維持病人正常的氧合和/或合適的通氣，使用面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在90%以上。⒈由于一個或多個下列問題，使得麻醉科醫(yī)師不可能提供適當?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣或氣體出入的阻力過大。⒉面罩通氣不足的體征包括(但不限于)看不到或不適當?shù)男夭窟\動，聽不到或不適當?shù)暮粑?，聽診有嚴重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴張，SpO2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當?shù)暮裟┒趸挤謮?，肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學改變(如高血壓，心動過速，心律失常)。面罩通氣困難的發(fā)生率為0.0001-0.02％。㈡困難氣管內(nèi)插管DifficultIntubation⒈困難喉鏡顯露:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。發(fā)生率為1-18％（喉鏡觀察分級II-III）。⒉困難氣管插管:無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次的努力。發(fā)生率為1-4％（喉鏡觀察分級III）。⒊插管失敗:在多次的插管努力后，未能插入氣管內(nèi)導(dǎo)管（喉鏡觀察分級III-IV）。發(fā)生率為0.05-0.35％。非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法，因此，單純的插管困難定義為非急癥氣道。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，因此，將不能正壓通氣同時合并氣管插管困難時的氣道定義為急癥氣道。是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵，應(yīng)當高度重視面罩正壓通氣的方法和密切觀察通氣的體征和效果。二、困難氣道的評估大約90％以上的氣管插管困難病人可以通過術(shù)前評估被發(fā)現(xiàn)。對于已知的困難氣道有準備、按照一定規(guī)則有步驟地處理將顯著增加病人安全性。因此，所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道做出評估。㈠了解病史詳細詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必要時還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。㈡體檢評估氣道的方法術(shù)前氣道評估的方法很多，作為術(shù)前氣道評估，推薦以下五種最有實用價值的方法，當然多個指標的綜合分析價值更大。前四種方法是在麻醉前，第五種方法是在誘導(dǎo)過程中應(yīng)用。⒈改良的Mallampati分級Mallampati提出的一個簡單的氣道評估，后經(jīng)Samsoon和Young的修改補充，成為當今臨床廣為采用的氣道評估方法。病人坐在麻醉科醫(yī)師的面前，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)，給病人分級。I級可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂；II級可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂；III級僅見軟腭；IV級看不見軟腭。Mallampati分級愈高插管愈困難，III級、特別是IV級屬困難氣道。該分級是一項綜合指標，其結(jié)果受到病人的張口度、舌的大小和活動度以及上腭等其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運動的影響。⒉甲頦距離（Thyromentaldistance）甲頦距離是頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離，該距離受許多解剖因素，包括喉位置的影響。正常值在6.5cm以上，如果小于6cm，氣管插管可能會遇到困難?？梢杂靡环N7cm長的標記物（例如一段鉛筆或檢查者手指的適當數(shù)目）來測量甲頦距離是否小于6cm。⒊下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標。如果病人的下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管內(nèi)插管是容易的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。下顎前伸的幅度越大，喉部的顯露就越容易，下顎前伸的幅度小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管內(nèi)插管困難。⒋寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運動的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。檢查方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動，然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關(guān)。⒌喉鏡檢查（laryngoscopicviewgradingsystem）Cormack和Lehane把喉鏡檢查的難易程度分為四級。I級可見全聲門；II級可見后半部分聲門；III級可見會厭（不見聲門）；IV級聲門及會厭均不可見。IV級屬困難插管。CormackandLehane分級為直接喉鏡顯露下的聲門分級，與Mallampati分級有一定相關(guān)性。可作為判斷是否插管困難的參考指標。其他提示困難氣道的因素還包括：張口度不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒間距小于3厘米，無法置入喉鏡，屬插管困難。肥胖，頸短粗，上門齒過長，小下頜，肢端肥大癥，等等，在臨床上應(yīng)綜合考慮。上述的評估方法對預(yù)測困難氣道有一定幫助，具有一定的敏感性和特異性。但尚無可靠的方法預(yù)測所有可能遇到的困難氣道。通過麻醉前評估發(fā)現(xiàn)有困難氣道的患者屬于已預(yù)料的困難氣道，麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)氣道問題的患者，在麻醉誘導(dǎo)時仍有發(fā)生困難氣道的可能，這類患者屬于未預(yù)料的困難氣道，全麻誘導(dǎo)后易發(fā)生急癥氣道，應(yīng)有準備。三、急癥氣道處理工具急癥氣道要求迅速建立起氣道，即使是臨時性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：㈠面罩正壓通氣，或置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣，需要雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。㈡喉罩即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如經(jīng)典型喉罩。㈢食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管（EsophagealTrachealCombitube）：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個套囊之間有8個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個管腔進行通氣。特點是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進行通氣。缺點是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷。㈣環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準備妥當。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧（接高頻通氣機）而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持時間短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進行通氣，但易致氣道損傷。困難氣道設(shè)備還包括各種型號和分類的氣管導(dǎo)管、喉罩、面罩、牙墊、通氣道和簡易呼吸器；另外還有各種型號注射器、無菌敷料包、消毒劑、膠布等。四、困難氣道處理流程麻醉前評估，至少在給病人實施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對是否存在困難氣道進行評估。麻醉前準備好氣道管理工具，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。㈠已預(yù)料的困難氣道：通過麻醉前評估，判斷患者存在困難氣道時，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該做到：⒈告知患者這一特殊風險，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字；⒉確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉科醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與；⒊麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一個備選方案，當首選方案失敗時迅速采用備選方案。盡量采用麻醉科醫(yī)師本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法；⒋在氣道處理開始前進行充分面罩吸氧；⒌盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道；⒍在輕度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露；⒎能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管；⒏顯露不佳者，可采用可視喉鏡；或者纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；或試用插管喉罩。⒐在困難氣道處理的整個過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測病人的脈搏血氧飽和度變化，當其降至90％時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標；⒑反復(fù)三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準備后再次處理。㈡未預(yù)料的困難氣道（非急癥或急癥氣道）：⒈主張快速誘導(dǎo)時分兩步給藥，首先是試驗量的全麻藥使患者意識消失；⒉在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。⒊對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92％，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管。⒋對于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助。⒌同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣，通氣改善，考慮喚醒病人。⒍采用上述的急癥氣道的工具和方法。⒎考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測，肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進入聲門也可幫助確定。麻醉醫(yī)師應(yīng)當熟悉多種困難氣道的工具和每種工具的適應(yīng)癥，同時還應(yīng)了解每種工具的禁忌癥。在處理困難氣道時，要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗的技術(shù)。當插管失敗后，要避免同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法，反復(fù)數(shù)次失敗后要學會放棄。通氣和氧合是最主要的目的，同時要有微創(chuàng)意識。題目：心肺復(fù)蘇預(yù)案編號：MZK-YA-003頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）是臨床醫(yī)學領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫（ventricularfibrillation，VF），無脈室速，無脈電活動（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最為常見。針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）和高級生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）。BLS主要是指徒手實施CPR，包括ABCD4個步驟，即開放氣道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按壓（C，compression）及自動體外除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）電除顫（D，defibrillation）。成人基本生命支持（Adultbasiclifesupport，BLS）一、現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準確的判斷后，才能接受更進一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準確。㈠判斷患者反應(yīng)目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR。同時應(yīng)注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動作相鑒別。㈡患者的體位將患者仰臥位放置在堅固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進行CPR。當懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重損傷，造成癱瘓。㈢開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，舌根后墜導(dǎo)致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。⒈仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道。⒉托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。⒊人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認有無自主呼吸，應(yīng)先進行2次人工呼吸。無論以何種方式進行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓。如果已有人工氣道，且有2人同時進行CPR，則通氣頻率為8-10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進行胸部按壓，因為過度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。⑴檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時觀察胸廓有無起伏，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個判斷及評價時間不應(yīng)超過10s。⑵對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進行第二次呼吸，時間超過1秒，通氣頻率應(yīng)為10-12次/分。為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。⑶球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進行正壓通氣，但同時可能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個貯氧袋，可以提供100％的氧氣。㈣循環(huán)支持⒈脈搏檢查檢查脈搏，在10s內(nèi)確認循環(huán)狀態(tài)，如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。1歲以上患者的頸動脈比股動脈更易觸及。⒉檢查循環(huán)體征在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。⒊胸部按壓CPR時胸部按壓是在胸骨下1/2處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到60-80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。為了使按壓有效，按壓時應(yīng)快速、有力。對成人的胸部按壓頻率為100次/分，按壓幅度為使胸骨下陷4-5cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)，保證壓下與松開的時間基本相等。按壓中應(yīng)盡量減少中斷，推薦按壓-通氣比值為30：2，對嬰幼兒和兒童進行雙人復(fù)蘇時采用的比值為15：2。如果已有人工氣道，按壓者可進行連續(xù)的頻率為100次/分的按壓，無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓。胸部按壓技術(shù)：⑴用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；⑵手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；⑶將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突：⑷無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓。為確保有效按壓：⑴患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。⑵肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果（見圖1-E）；⑶對正常體型的患者，按壓幅度為4-5cm，為達到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動脈或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準，而不僅僅依靠觸及到脈搏。⑷每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔。放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。⑸在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50％時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。⑹在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進行下一次按壓。⑺急救者應(yīng)定時更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。⑻CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進行，CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。五、單人和雙人CPR程序㈠單人CPR判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應(yīng)。啟動EMS:根據(jù)現(xiàn)場實際情況，及時求助或啟動急救。開放氣道：將患者安放在適當?shù)奈恢?，采用仰頭-抬頦法或托頜法開放氣道。人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反應(yīng)，但有呼吸，且無脊柱損傷時，可將患者側(cè)臥，保持氣道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以30：2的按壓/通氣比值進行人工呼吸和胸部按壓。胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對最初通氣的反應(yīng)，檢查患者呼吸、咳嗽、有無活動，專業(yè)急救者還應(yīng)檢查頸動脈搏動（不超過10s）。如有確切的頸動脈搏動，每5-6s給予一次人工呼吸。若無循環(huán)征象，應(yīng)立即開始胸部按壓。重新評價：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。㈡雙人CPR一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30：2。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。六、BLS效果的判斷從五個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。七、除顫與除顫方法早期除顫對于SCA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下：VF是臨床上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常；電除顫是終止VF最有效的方法；短時間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。㈠除顫方案⒈在實施CPR期間，當確認患者發(fā)生VT或無脈室速時，急救者應(yīng)立即給予1次電除顫，電擊時所有人員應(yīng)脫離患者。⒉如患者帶有自動電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD），則在實施人工電除顫前，允許30-60s的時間讓ICD自行處理。如果ICD未自動除顫，應(yīng)給予1次電擊。注意事項：電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準備放電時才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓，實施5個周期的CPR后再次檢查脈搏或評估心律。⒊除顫波形和能量水平目前推薦單相波除顫時電擊360J，雙相波除顫（＜200J）。優(yōu)先使用較低能量的雙相波除。因為雙相波除顫的有效能量比單相波的有效能量低，對心肌的損傷也較小。㈡除顫效果的評價電擊后5s內(nèi)VF終止即為除顫（電擊）成功。除顫的同時必須爭取改善患者的存活狀況，進入ACLS程序，建立人工氣道，機械通氣，設(shè)備輔助循環(huán)、藥物和液體的應(yīng)用，病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。心肺復(fù)蘇搶救程序流程圖第一目擊者第一目擊者1.判斷意識：輕拍并呼喚“喂，你怎么了？”“喂，你怎么了？”有反應(yīng)無反應(yīng)根據(jù)需要進行救助觀察:呼吸、循環(huán)、神志4.擺好體位：（患者仰臥堅硬平面上；搶救者雙腿跪于（或立于）傷者的一側(cè)）5.通暢氣道（清除口鼻分泌物）；打開氣道(仰頭抬頦法、創(chuàng)傷托頜法)無呼吸3.檢查呼吸（看、聽、感覺）<10秒鐘2.檢查脈搏（觸摸頸動脈）<5-10秒鐘有呼吸，無脈搏維持氣道通暢，胸外心臟按壓頻率:100次/分無搏動有搏動、無呼吸6.人工呼吸：口對口吹氣兩次，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒，并觀察患者胸廓上抬，潮氣量500-600ml一次吹起完畢后，觀察患者胸部向下塌陷，緊接著做第二次呼吸7.胸外心臟按壓：部位：成人:胸骨中下段1／3交界處（胸部正中乳頭連線水平），嬰幼兒:緊貼乳頭連線下方水平。頻率：100次/分，深度：4-5cm8.按壓/通氣比：成人:30∶2(單人或雙人)；嬰幼兒:30∶2（單人）現(xiàn)場救治或復(fù)蘇成功、繼續(xù)治療人工呼吸：頻率成人10~12次/分鐘12~20次/分鐘突發(fā)意識喪失，伴大動脈搏動消失特別是心音消失是心臟驟停的主要標準心臟按壓有效指征：1.心音及大動脈搏動恢復(fù)；2.收縮壓≥60mmHg3.膚色紅潤；4.瞳孔縮小光反射恢復(fù)；5.自主呼吸恢復(fù)題目：急性左心衰竭搶救預(yù)案編號：MZK-YA-004頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1癥狀：高度氣急，呼吸淺速，端坐呼吸，咯白色或粉紅色泡沫痰。面色灰白，大漢淋漓，煩躁不安。暈厥，四肢抽搐，紫紺。體征：左心室增大，心尖搏動向左下移位。心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律及收縮期雜音。肺部濕羅音。實驗室檢查：X線表現(xiàn)：可見自肺門伸向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。心電圖：各種心律失常。治療原則：半坐臥位，兩腿下垂。吸氧。鎮(zhèn)靜：哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射。強心苷：快速洋地黃負荷量，可選用毛花甙C。利尿劑：袢利尿劑：速尿20－40mg。血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉，酚妥拉明靜滴。氨茶堿0.25靜注。必要時靜注地塞米松10－20mg。cAMP依賴性正性肌力藥：β受體激動劑：多巴胺與多巴酚丁胺，2-10μg/(kg·min)，間歇靜滴。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。題目：急性心肌梗塞預(yù)案編號：MZK-YA-005頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1臨床癥狀及體征：胸痛，常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。全身癥狀可有發(fā)熱、出汗、全身乏力。疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。可有各種心律失常。實驗室檢查：心電圖表現(xiàn)：特征性改變：寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。動態(tài)性改變：起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3-4日內(nèi)穩(wěn)定不變；ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平；T波在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，由淺變深，3-6周最深以后逐漸變淺。肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，3-4日恢復(fù)正常；天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-12小時后升高，24-48小時達高峰，3-6日恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病8-10小時后升高，達到高峰時間在2-3日，持續(xù)1-2周才恢復(fù)正常；CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最強。治療原則：及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。休息；吸氧；監(jiān)測生命體征；護理。解除疼痛：哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，哌替啶25mg和異丙嗪12.5mg肌內(nèi)注射，安定10mg肌內(nèi)注射。擴張冠脈：硝酸酯類藥物：硝酸甘油或硝酸異山梨醇靜滴鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑溶栓治療：鏈激酶150萬U，30-40分鐘靜滴，尿激酶150萬U，30分鐘靜滴，組織型纖溶酶原激活劑100mg，乙?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物30U，5-10分鐘靜脈推注。題目：心源性休克搶救預(yù)案編號：MZK-YA-006頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1一般治療：立即就地搶救，盡量避免搬動。立即吸氧，使氧分壓達70～100mmHg以上。立即建立靜脈輸液通路，心電監(jiān)測，必要時行血流動力學監(jiān)測。充分鎮(zhèn)靜，止痛，給予嗎啡，度冷丁，嬰杰鹼。糾正休克：縮血管藥物應(yīng)用首選多巴胺，以2～10μg/kg/min（5%葡萄糖500ml加多巴胺300mg，其濃度為10μg/kg/min，按60kg計算）若20～30μg/kg/min血壓仍不上升者加用阿拉明。阿拉明20～100mg溶于5％葡萄糖500ml，若達20mg/100ml時不應(yīng)再繼續(xù)加入劑量。去甲腎上腺素1～8mg溶于5%葡萄糖500ml，速度為1ml/分。新福林10～20mg溶于250～500ml液體中靜脈滴注。美速克新命：5～10mg/次，靜注。擴血管藥物應(yīng)用硝普鈉50～200μg/min濃度滴注（50mg溶于5%葡萄糖500ml其濃度為100ug/min）。酚妥拉明10～200mg/ing加入5～10%葡萄糖100ml，靜脈滴注。補充血管容量及糾正酸中毒中心靜脈壓保持在8～12cmH2O，<10cmH2O可輸注低分子右旆糖酐，706代血漿，按10ml/kg/次量開始靜脈滴注。補充5%碳酸氫鈉，以血氣分析為準。腎上腺皮質(zhì)激素：氫化考的松100～300mg/日或地塞來松10～20mg/日，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用3～5日?？鼓委煟阂愿嗡?0～100mg/日靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用7～10日的“亞肝素化”治療。輔助循環(huán)：方法：主動脈內(nèi)囊反搏術(shù)；體外反相搏動術(shù)。改善心臟泵功能：洋地黃類藥物：急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭，陣發(fā)性室上性心動過速，心房顫動，撲動，應(yīng)用西地蘭，0.4mg溶于25%葡萄糖20ml緩慢靜注，2～4小時后未見好轉(zhuǎn)，可再給0.2～0.4mg。多巴酚丁胺：100～150mg加入5%葡萄糖500ml中或20～30ml加入100ml液體中靜脈滴注。中藥：生脈散，四逆湯。其它：靜滴維生素C3～5g，24小時用量可達30g。極化液。能量合劑。題目：嚴重心律失常搶救預(yù)案編號：MZK-YA-007頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1心室顫動或撲動心前區(qū)叩擊。胸外心臟按壓。體外非同步直流電除顫，首次300WS，無準備400WS重復(fù)除顫，如心電示波為細顫，注射腎上腺素1mg，使細顫變成粗顫后再除顫。利多卡因100mg，iv，無不良反應(yīng)5～10分鐘重復(fù)用100mg，iv。澳胺250mg+5%葡萄糖40ml，iv（5分鐘）。心室停頓或電機械分離心前區(qū)叩擊。胸外心胺按壓。人工呼吸。異丙腎上腺素0.5～1mg，iv。腎上腺素1mg，iv。阿托品1mg，iv。人工起搏，立即行體外起搏，待病情穩(wěn)定后行心內(nèi)膜起搏。室性心動過速如無顯著血流動力學障礙，予以利多卡因100mg，iv，同時靜脈持續(xù)注；或普羅帕酮1～1.5mg/kg緩慢iv5～10分鐘，奏效后0.5～1.0mg/分鐘靜滴維持。其他藥物無效，胺碘酮5～10mg/kg溶于5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴（1～2mg/min）。患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)～T間期延長者用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖500ml靜滴。非Q～T間期延長：25%硫酸鎂1～2g，緩慢iv，奏效后1mg/分鐘速度靜滴。題目：成人呼吸窘迫綜合征搶救預(yù)案編號：MZK-YA-008頒布部門麻醉科審核日期20XX-1-1簽發(fā)人首次發(fā)布日期20XX-3-1修改日期生效日期20XX-3-1診斷要點：病史注意有無休克，嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)，補液過量、大量輸入庫存血、誤吸胃液；或溺水、藥物過量、吸入有毒氣體（如高濃度氧、氯氣等）、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及心臟病等病史。體檢注意呼吸是否頻數(shù)（大于28次/min）有無發(fā)紺及胸部異常體征。胸部X線檢查兩肺有無肺紋理增加、斑片狀陰影或兩肺廣泛密度增加及呈“白肺”外觀。血氣分析①PaO2吸空氣小于8.0kPa（60mmHg），吸純氧小于46.5kPa（350mmHg）；②PaCO2：吸空所大于6.65kPa（50mmHg），吸純氧大于13.3kPa(100mmHg)；③PaO2/F1O2〈40kpa（300mmHg）診斷為急性肺損傷，而PaO2/F1O2〈26.7kPa(200mmHg)則診斷為ARDS；④PaCO2：早期降低，小于4kPa(30mmHg)，晚期升高，大于6.0kPa(45mmHg0)。注意有無DIC情況，有條件時進行中心靜脈壓、Swan～Gabz導(dǎo)管檢查〔以測定混合靜脈血氧分壓和肺毛細血管楔壓以及靜動脈分流占總血流量百分數(shù)（Qs/Qt）〕、血液膠體滲透壓監(jiān)測等，了解心、肺及血液膠體情況。排除慢性肺疾病、心源性肺水腫等疾病。治療糾正低氧血癥氧療：立即給氧并積極清除呼吸道分泌物，保持呼吸道濕化。吸空氣時PaO2〈6.65kPa(50mmHg)，吸氧時〈9.3kPa（70mmHg）時，應(yīng)進行氣管插管或所管切開行機械通氣。機械通氣：先用間歇正壓通氣（IPPV），如吸氧濃度需50%才能使PaO2達理想水平時，應(yīng)用呼氣未期正壓通氣（PEEP）。IPPV吸氣末壓力一般用0.78～1.47kPa(8～15cmH2O)，PEEP采用呼吸頻率20～30/min，吸氣壓約為3.7kPa(40cmH2O)，呼氣末壓0.49～1.47kPa(5～15cmH2O)。應(yīng)選擇最佳壓力以維持足夠的氧合及足夠的心排血量。慎防壓力過高引起氣胸和縱膈氣腫。高頻正壓通氣（HFPV）、模式人工肺（ECMO）：兩者療效均末完全肯定，且前者易引起CO2潴留，后者可破壞血液的有形成分，故都只能在有心功能不全時短時間應(yīng)用。消除肺水腫早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素：地塞米松40mg，1次/6h，靜注，或甲基氫化波尼松200～400mg，每6h1次，靜注。維持48～72h。改善微循環(huán)：①酚妥拉明5～10mg加入葡萄糖液500ml，靜滴，每12h/次，可擴張肺血管，降低肺楔壓，減輕肺淤血；②有DIC存在時可用肝素。保持液體平衡：①限制入量，保持水的負平衡（每日出量>入量500ml）；②利尿劑應(yīng)用：呋塞米40mg，每6h1次靜注；③強心劑應(yīng)用：肺楔壓〉3.3kPa(25mmHg)時應(yīng)給予快速洋地黃制劑靜注；④低鹽白蛋白應(yīng)用：療效可疑，多主張肺毛細血管通透性改善后再給予。防治肺泡群不張：除PEEP可減少肺泡不張外，也可應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)所管內(nèi)滴入或霧化吸入，以改善和減少肺泡群不張，進而增加通所量，改善低氧血癥。注意各