教學(xué)查房不穩(wěn)定型心絞痛

關(guān)于教學(xué)查房不穩(wěn)定型心絞痛第1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/22Purpose1.掌握不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療。2.熟悉常見(jiàn)胸痛疾病的鑒別診斷及診治流程。3.了解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。第2頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/23問(wèn)題1該患者診斷是什么？請(qǐng)說(shuō)出診斷依據(jù)！第3頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/24問(wèn)題2急性冠脈綜合征如何分類？第4頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/25CHD概述

(coronaryheartdisease)基本概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→斑塊形成→管腔阻塞,或（和）冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。多見(jiàn)于成年男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性已成為威脅人類生命健康的大敵歐美發(fā)病率最高，中國(guó)發(fā)病率逐年上升第5頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/26

冠狀動(dòng)脈第6頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/27內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫第7頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/28冠心病的發(fā)生第8頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/29分型1979年WHO分型：一、無(wú)癥狀型冠心病

無(wú)癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死第9頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/210

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）第10頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/211慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（X綜合征）無(wú)癥狀性心肌缺血(隱匿性冠心病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。┑?1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/212心絞痛

anginapectoris

一.穩(wěn)定型心絞痛

二.不穩(wěn)定型心絞痛第12頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/213臨床表現(xiàn)癥狀

部位：胸骨中上段或心前區(qū)，手掌范圍大小

放射部位：左肩、背部、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指小指、上腹部、頸部、咽部、下頜部等

性質(zhì)：壓榨感、窒息樣、燒灼感、緊縮感

誘因：勞累、激動(dòng)、飽餐、冷空氣、飲酒、吸煙

持續(xù)時(shí)間：3～5分鐘，范圍1～15分鐘

緩解因素：休息、硝酸甘油體征

HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖區(qū)SM第13頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/214CAG：LAD中段2處90%狹窄第14頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/215CAG：

LAD近段90%狹窄第15頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/216診斷與鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷

1心臟神經(jīng)癥

2AMI3其他疾病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性冠脈炎等

4肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎

5其他：食道炎、胃炎、胃潰瘍、頸椎病等第16頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/217PTCA第17頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/218

Stent第18頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/219二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是指除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛；

UA/NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）第19頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/220發(fā)病機(jī)制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維裂隙、血小板聚集、冠脈痙攣等。外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚第20頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/221三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛1.靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時(shí)，時(shí)間>20分鐘；包括變異型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛：1-2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。3.惡化型心絞痛。第21頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/222臨床表現(xiàn)UA危險(xiǎn)程度分組：低危組：新發(fā)的或原有心絞痛加重，發(fā)作時(shí)ST段下移≤1mm，持續(xù)時(shí)間＜20min。中危組：一月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次（但48h內(nèi)未發(fā)作）靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移＞1mm，時(shí)間＜20min。高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,時(shí)間＞20min。第22頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/223治療不穩(wěn)定型心絞痛的處理1硝酸酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用CCB、β阻滯劑2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治療：PTCA+Stent5CABG第23頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/224冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架第24頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/225冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架第25頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/226冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架第26頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/227問(wèn)題三冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）的適應(yīng)證？？？第27頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/228冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是通過(guò)影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。1959年Sones首次進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，目前在心血管領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,在美國(guó)每年幾乎要完成200萬(wàn)例冠脈造影冠脈造影也由以前單純判斷血管狹窄程度，發(fā)展到介入心臟病治療前后病變特征的精確解剖學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。這對(duì)血管造影機(jī)提出了更高的要求，即高質(zhì)量的影像視覺(jué)效果，進(jìn)行冠脈造影的醫(yī)師應(yīng)該既是血管影像學(xué)方面的專家，也應(yīng)該是心血管臨床方面的專家第28頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/229冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證診斷性冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影非冠脈、疾病重大手術(shù)前的冠脈造影第29頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/230診斷性冠狀動(dòng)脈造影病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無(wú)食道、胃與膽道疾患,或經(jīng)治療不能緩解，需與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌斷層顯像無(wú)缺血客觀指征者Holter動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無(wú)臨床癥狀者高通氣綜合癥(過(guò)度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波異?；蚍翘禺怱T－T改變需排除冠心病者為安全或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者第30頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/231指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無(wú)創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進(jìn)一步制定治療方案提供客觀依據(jù)1.擇期冠脈造影2.急診冠脈造影第31頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/232明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴(kuò)大，心功能不全和心律失?；颊咭悦鞔_病因診斷，除外冠心病的可能性。此類病人需同時(shí)進(jìn)行左室造影和左室舒張未壓測(cè)定外，還應(yīng)同時(shí)作右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定右心各壓力指標(biāo)，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影，疑為心肌病者進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)第32頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/233非冠脈、重大疾病手術(shù)前的冠脈造影中年以上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前作冠脈造影鈣化性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)前，若同時(shí)有冠脈嚴(yán)重病變者應(yīng)同時(shí)作冠脈搭橋術(shù)先天性心臟病行矯正術(shù)前，尤其是法洛氏四聯(lián)癥，大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠脈畸形者特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前其它非心血管疾病，腫瘤或胸腹部大手術(shù)前，需排除冠心病第33頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/234冠脈造影術(shù)的禁忌癥不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。嚴(yán)重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重的活動(dòng)性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對(duì)造影劑過(guò)敏及腦血管意外急性期第34頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/235冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)病人的準(zhǔn)備血管入路的選擇導(dǎo)管的選擇藥物的應(yīng)用造影劑第35頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/236病人的準(zhǔn)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、胸片電解質(zhì)和腎功能血常規(guī)出凝血時(shí)間準(zhǔn)備行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛第36頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/237預(yù)防減低或消除危險(xiǎn)因素的影響第37頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/238預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E五個(gè)方面A.aspirin抗PC凝聚

anti-anginals抗心絞痛B.beta-blockerβ阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓第38頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/239二級(jí)預(yù)防C.cholesterollowing控制血脂

cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病E.education普及教育

exercise適當(dāng)鍛煉第39頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/240Questions1.如何區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛？2.不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死的鑒別？3.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的治療不同點(diǎn)？4.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證？第40頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/241主要參考資料1.非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2012，40（5）:353-3672.

葛均波，徐永健.內(nèi)