WHO三階梯止痛原則

WHO三階梯(jiētī)止痛原則

第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt對(duì)癌癥患者疼痛(téngtòng)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一疼痛的影響因素復(fù)雜對(duì)嗎啡成癮性的擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物選擇復(fù)雜缺乏統(tǒng)一的、合理用藥的指導(dǎo)原則對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的政策限制WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯(jiētī)”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3WHO“三階梯(jiētī)”止痛的制定背景第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選pptWHO三階梯(jiētī)止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出(tíchū)“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt

疼痛(téngtòng)－定義

“疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒(qíngxù)上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺(jué)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛(téngtòng)的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性(jíxìng)疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt科學(xué)評(píng)估(pínɡɡū)疼痛

是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛(téngtòng)評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面(quánmiàn)、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛(téngtòng)評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度(chéngdù)疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛(zhǐtònɡ)指導(dǎo)原則2002

第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)(shìjué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉（臉譜法）疼痛(téngtòng)的評(píng)估第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt數(shù)字(shùzì)分級(jí)法(NRS)1—3輕度疼痛(téngtòng)，4～6級(jí)中度疼痛，7～10重度疼痛。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選pptVRS法（患者主訴簡(jiǎn)易(jiǎnyì)分級(jí)法）

0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠(shuìmián)不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt目測(cè)(mùcè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者(huànzhě)在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛(téngtòng)程度無(wú)痛劇痛第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛(téngtòng)強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜(liǎnpǔ)評(píng)分法：用于7歲以下兒童和弱智的成年人無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度(zhōnɡdù)疼痛重度疼痛劇痛第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt快速(kuàisù)判斷疼痛強(qiáng)度如果(rúguǒ)疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無(wú)法睡眠則為重度疼痛

第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選pptWHO癌癥三階梯(jiētī)止痛治療原則1235個(gè)體化給藥注意(zhùyì)具體細(xì)節(jié)按階梯(jiētī)給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛原則第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt按階梯(jiētī)給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)(dījí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚等第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選pptWHO三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛非甾體消炎藥±輔助(fǔzhù)藥物弱阿片類藥物(yàowù)±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽(tūnyān)等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯(jiētī)治療原則之二WHO三階梯(jiētī)止痛原則第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt2三階梯治療(zhìliáo)原則之二口服(kǒufú)給藥直腸(zhícháng)給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過(guò)效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過(guò)效應(yīng)少無(wú)法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無(wú)首過(guò)效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無(wú)首過(guò)效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt口服(kǒufú)給藥治療疼痛的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物(yàowù)吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt按時(shí)(ànshí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛(téngtòng)，而不是按需給藥，以保證疼痛(téngtòng)連續(xù)緩解。三階梯治療(zhìliáo)原則之三3WHO三階梯止痛原則第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt按時(shí)(ànshí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯(jiētī)治療原則之三3過(guò)量

鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活(shēnghuó)質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療(zhìliáo)原則之四4對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異(chāyì)很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活(shēnghuó)質(zhì)量注意具體(jùtǐ)細(xì)節(jié)三階梯治療(zhìliáo)原則之五5WHO三階梯止痛原則第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt疼痛(téngtòng)緩解的評(píng)定：分為四級(jí)

完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛：部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度(qīnɡdù)緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾：無(wú)效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無(wú)減輕。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt止痛藥物(yàowù)的選擇與用藥步驟第一步：止痛(zhǐtònɡ)藥物(非阿片類、阿片類)第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理(guǎnlǐ)培訓(xùn)第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt止痛藥物(yàowù)分類非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制(yìzhì)P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥(áizhènɡ)三階梯止痛指導(dǎo)原則2002NSAIDs（－）第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt非阿片類藥物(yàowù)非阿片類藥物(yàowù)：NSAIDs治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則2002第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟(shènzàng)的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則2002第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt阿片類藥物(yàowù)分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?mafēi)、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt阿片類藥物(yàowù)阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型(jìxíng)也多無(wú)劑量極限性(無(wú)天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt弱阿片(āpiàn)藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物:以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏轉(zhuǎn)換酶,導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來(lái)說(shuō)需重新滴定劑量弱阿片藥一般無(wú)控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥，患者的依從性下降-對(duì)弱阿片藥物(yàowù)的認(rèn)識(shí)第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用(如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類藥物可能沒(méi)有封頂效應(yīng),但藥物的安全(ānquán)服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如