歐洲腸系膜缺血指南解讀

2016歐洲《急性腸系膜缺血》指南(zhǐnán)

解讀

郴州市第一(dìyī)人民醫(yī)院急診科徐自強(qiáng)

EurJTraumaEmergSurg

ESTESguidelines:acutemesentericischaemia第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt一、概述(ɡàishù)第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt1、定義(dìngyì)

突然發(fā)生的腸系膜動(dòng)脈或靜脈閉塞，或血液循環(huán)壓力降低導(dǎo)致腸系膜循環(huán)流量不足以滿足(mǎnzú)代謝的需要，就稱(chēng)為急性腸系膜缺血（acutemesentericischaemia，AMI）。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt2、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

在歐美國(guó)家，急性腸缺血（AMI）大約占急性住院病人的比例為1∶1000

在日本，由于血管(xuèguǎn)

病變發(fā)病率低，故AMI估計(jì)為1∶10,000。英國(guó)總發(fā)病率為0.63/100,000人/年，

瑞典對(duì)病人進(jìn)行尸解后估計(jì)高達(dá)他們的20倍，為12.90/100,000人/年。

在尸解中65%的病人被診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt

3、臨床(línchuánɡ)分類(lèi)按病因(bìngyīn)分類(lèi)，AMI分成四種1、腸系膜動(dòng)脈栓塞（EAMI）；2、腸系膜血栓形成（TAMI）；3、腸系膜靜脈血栓形成（VAMI）；4、非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt二、臨床表現(xiàn)第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt1、臨床(línchuánɡ)癥狀主要癥狀：腹痛。其它最常見(jiàn)的癥狀：

惡心(ěxīn)（93%）、

嘔吐（80%）、

腹瀉（48%）。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt2、腹痛(fùtònɡ)的特點(diǎn)不定位的局部性腹痛；但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死，呈彌漫性腹痛；當(dāng)發(fā)展到透壁性梗死時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉(fùxiè)和休克。臨床特點(diǎn)：癥狀重，體征輕。癥狀與體征不相符。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt三、診斷(zhěnduàn)（問(wèn)與答）第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt1問(wèn)：在急性腹痛的患者中，那些臨床因素(yīnsù)提示懷疑AMI?

答：大多數(shù)病人出血突發(fā)性腹痛。AMI早期的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)與體征不相符，即癥狀重，體征輕。在病程的早期患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，腸道排空的癥狀，多樣的局部性腹痛，但當(dāng)缺血發(fā)展到梗死(ɡěnɡsǐ)，呈彌漫性腹痛。但發(fā)展到透壁性梗死(ɡěnɡsǐ)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉和休克。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt2問(wèn)：有如何(rúhé)區(qū)分四種AMI的臨床特征？

答：EAMI:突發(fā)性腹痛，常伴有房顫。TAMI:緩慢起病，常出現(xiàn)餐后腹痛，體重減輕（體重減輕提示有慢性腸系膜缺血。動(dòng)脈粥樣硬化是主要(zhǔyào)因素）。VAMI:年輕患者多見(jiàn)（40歲以上），腹痛癥狀較輕，可維持?jǐn)?shù)天。常伴有高凝狀態(tài)，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部創(chuàng)傷和惡性腫瘤。NOMI:表現(xiàn)為隱匿性，多見(jiàn)于危重病和需要機(jī)械通氣的病人。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選pptEAMI的臨床(línchuánɡ)三聯(lián)征

1、突發(fā)腹痛；2、自發(fā)地腸道排空（嘔吐和腹瀉），而又沒(méi)有明顯的體征，3、潛在的栓子來(lái)源(láiyuán)（如房顫）。

這就是“臨床三聯(lián)征”，大約40-80%的病人能夠見(jiàn)到這種“臨床三聯(lián)征”。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選pptNOMI的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

在危重病人中出現(xiàn)如下3項(xiàng)：1、腸梗阻或腹痛；2、需要兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物；3、突發(fā)(tūfā)低血壓或轉(zhuǎn)氨酶增高。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt指南(zhǐnán)建議

1、房顫的病人突發(fā)腹痛，應(yīng)考慮(kǎolǜ)腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的AMI（EAMI）；2、有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，尤其伴有餐后綜合征者(餐后出現(xiàn)腹痛）應(yīng)懷疑腸系膜動(dòng)脈血栓形成引起的AMI（TAMI）；3、高凝狀態(tài)的病人出現(xiàn)腹痛，應(yīng)想到靜脈血栓形成引起的AMI(VAMI)；4、危重病人如果出現(xiàn)意想不到的病情惡化，則要考慮非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt3問(wèn)：有早期診斷AMI的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)嗎？

敏感性和特異性怎樣？

答：常規(guī)應(yīng)用于早期診斷AMI的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

的敏感性和特異性均差。最有前景的血漿(xuèjiāng)標(biāo)志物是脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）和α-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)換酶（GST）

以及乳酸。D-二聚體不能區(qū)分AMI與非急性腸系膜缺血。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt指南(zhǐnán)建議

乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于診斷MAI。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肌酸激酶等）可以(kěyǐ)反映出疾病的進(jìn)展，但不能用作AMI的診斷。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt4問(wèn)：最有敏感性和特異性的檢查(jiǎnchá)是什么？

答：最具有敏感性和特異性的診斷工具是雙期多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）增強(qiáng)(zēngqiáng)檢查。

依據(jù)：MDCT具有較高的特異性和敏感性。MDCT的匯總敏感度是：93.3%，（95%CI82.8,97,6%）

匯總特異度是：95.9%（95%CI91.2,98,2%）。

在確診的AMI中，診斷為EAMI/TAMI的比例為69%，診斷為VAMI的是15%，診斷為NOMI的是16%。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt臨床(línchuánɡ)建議

對(duì)疑似AMI的病人，應(yīng)立即做多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）靜脈(jìngmài)增強(qiáng)檢查。因?yàn)榭诜?duì)比劑延遲做MDCT的時(shí)間，故不主張采用。

除了懷疑NOMI需做經(jīng)皮血管造影外，在其它類(lèi)型的AMI的初步診斷中不常做經(jīng)皮血管造影檢查。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt四、治療(zhìliáo)（問(wèn)與答）第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt5問(wèn)：復(fù)蘇的目的(mùdì)是什么？常用什么液體？

答：復(fù)蘇主要目的是恢復(fù)足夠的組織或器官的灌注，保證氧供。常選用晶體液。

治療(zhìliáo)AMI的主要目標(biāo)歸納為“3R”：

足夠的液體復(fù)蘇（Resuscitation）；

快速明確診斷(Rapiddiagnosis)；

早期血管再通(Revascularization)。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt臨床(línchuánɡ)建議1、立即增加氧供；2、當(dāng)即評(píng)估容量狀態(tài)，快速補(bǔ)充液體，但不要延誤診斷和處理；3、優(yōu)先選擇晶體(jīngtǐ)液，避免應(yīng)用羥乙基淀粉。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt6問(wèn)：血管活性藥物有什么(shénme)作用？

答：血管(xuèguǎn)活性藥物能降低內(nèi)臟灌注，故對(duì)于AMI病人，盡可能避免應(yīng)用。并且升壓藥物也能降低血管造影的效果。但是，確切需要時(shí)，也可以使用升壓藥物，因?yàn)樗鼘?duì)改善腸系膜血流也有少許作用。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt臨床(línchuánɡ)建議1、在AMI病人中，應(yīng)避免使用血管活性藥物，如果特別需要，那應(yīng)在充分補(bǔ)足液體后，優(yōu)先考慮對(duì)內(nèi)臟循環(huán)影響少的血管活性藥物。2、在AMI病人中，洋地黃不能作為治療(zhìliáo)房顫/房撲的一線藥物。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt依據(jù)：血管活性藥物能改善心功能，但又被收縮內(nèi)臟血管引起的副作用所抵消?？梢钥紤]應(yīng)用(yìngyòng)多巴酚丁胺、小劑量的多巴胺和米力農(nóng)。

血管活性藥物應(yīng)在充分補(bǔ)足血容量后才使用。

控制房顫病人的心室率能改善心輸出量，但是地高辛和其它洋地黃類(lèi)藥物會(huì)降低內(nèi)臟的循環(huán)血流，所以，對(duì)伴有房顫/房撲的AMI病人，應(yīng)避免使用洋地黃。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt7問(wèn)：抗生素有什么(shénme)作用？

答：AMI首先影響的是腸粘膜，并且在AMI發(fā)展的早期就能出現(xiàn)細(xì)菌移位，因此，應(yīng)該使用能覆蓋的廣譜抗生素。臨床(línchuánɡ)建議：在AMI早期，就應(yīng)使用廣譜抗生素。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt8問(wèn)：治療(zhìliáo)不同類(lèi)型AMI有特殊措施嗎？

1、EAMI答：廣泛采用開(kāi)放性血栓(xuèshuān)摘除術(shù)。如果具備條件，在沒(méi)有出現(xiàn)腸壞死的情況下，應(yīng)盡力開(kāi)展血管內(nèi)介入術(shù)。2、TAMI答：如果條件允許，首選血管介入術(shù)。3、VAMI答：一線治療方案是抗凝。4、NOMI答：一線治療是經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈直接輸注血管擴(kuò)張劑。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt9問(wèn)：繼發(fā)于AMI的腹膜炎將如何(rúhé)處理？

答：AMI病人出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，總的處理原則是剖腹探查(tànchá)。AMI患者一旦出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，只要條件允許，就應(yīng)立即外科手術(shù)。

如果病人病情惡化，也應(yīng)考慮外科手術(shù)。

如果以前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或終末期狀況，或高齡老年人，則不適宜行剖腹探查手術(shù)。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt10問(wèn)：損傷控制手術(shù)（DCS）有什么(shénme)作用？

答：損傷控制手術(shù)（DCS）是針對(duì)危重癥AMI患者的一種拯救生命的選擇性外科手術(shù)方式?？旖菔中g(shù)探查切除缺血的腸段（不吻合，只造瘺）；如果有指征，行血栓(xuèshuān)切除術(shù)，將病人轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)液體復(fù)蘇；短暫關(guān)閉腹腔，計(jì)劃在48h內(nèi)第二次探查。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt臨床(línchuánɡ)建議

對(duì)有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的AMI患者，實(shí)施拯救(zhěngjiù)生命的DCS。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt11問(wèn)：在手術(shù)(shǒushù)操作中如何評(píng)估腸成活率？

答：根據(jù)肉眼可見(jiàn)(kějiàn)的腸壁情況進(jìn)行評(píng)估：腸壁顏色、蠕動(dòng)性、切口出血。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt12問(wèn)：小腸廣泛切除的范圍(fànwéi)極限是如何判斷？

答：小腸(xiǎocháng)大部分切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合癥（SBS）和腸功能衰竭。SBS會(huì)降低生活質(zhì)量，隨著年齡的增大和并發(fā)癥的增多，并發(fā)癥/死亡率也會(huì)增加。因此腸大部分切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，保留空腸最小長(zhǎng)度65cm，做空結(jié)腸吻合，或者保留35cm的回腸，做空回腸吻合，可以避免長(zhǎng)期依耐TPN。但剩余100cm的空腸做空腸造瘺，則可能導(dǎo)致永久性的腸衰竭。

當(dāng)剩余殘留部分小腸不足200cm時(shí)，腸切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)就非常大。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt13問(wèn)：腸吻合術(shù)的最佳時(shí)間(shíjiān)什么？

答：只有在充分液體復(fù)蘇后，病情(bìngqíng)穩(wěn)定，確保腸存活能力的情況下腸吻合術(shù)。

在已經(jīng)充分液體復(fù)蘇、沒(méi)有休克跡象的情況下，即可進(jìn)行吻合術(shù)。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt14問(wèn)：第二次探查手術(shù)(shǒushù)的作用是什么？

答：對(duì)于有治療意向的AMI病人，第二次探查(tànchá)術(shù)將起到重要的作用，它是DCS的自然結(jié)局。第二次探查術(shù)是血管重建后評(píng)價(jià)腸存活能力的最佳方法，行第二次探查術(shù)時(shí)也是腸吻合術(shù)和DCS術(shù)后關(guān)閉腹腔的最佳時(shí)機(jī)。DCS后,計(jì)劃的第二次探查手術(shù)應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)后實(shí)施。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。精選ppt15問(wèn)：預(yù)防(yùfáng)有用嗎？

答：主要的預(yù)防措施應(yīng)該針對(duì)導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，主要的預(yù)防優(yōu)勢(shì)