小講課心肌梗死

心肌梗死m(xù)yocardial

infarction

(

MI

)心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈事件嚴重而持久的急性冠脈血流中斷屬于冠心病的嚴重類型特點發(fā)病機制冠脈粥樣硬化、管腔嚴重狹窄側(cè)支循環(huán)尚未建立嚴重而持久地急性缺血1小時以上心肌梗死腔內(nèi)血栓形成斑塊破潰、出血血管持續(xù)痙攣冠脈完全閉塞休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常交感神經(jīng)張力飽餐后血液粘稠度重體力活動，情緒激動、血壓劇升病理基礎(chǔ)誘

因心室舒張和收縮功能障礙所致血流動力學(xué)變化病理生理LVMI心室重構(gòu)心腔擴大心肌收縮力 、順應(yīng)性LVEDPLVEDVCO

、BPEF心功能受損嚴重程度和持續(xù)時間與梗死部位、程度和范圍相關(guān)

LVMI面積?

23%

心衰

心功能

Killip分級法I級 無心衰

；II級有左心衰，肺部羅音〈50%肺野；III級急性肺水腫，全肺羅音；IV級心源性休克伴血流動力學(xué)變化RVMIRVFRAP血液回流受阻VPCO

、BP臨床表現(xiàn)先兆癥狀疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常低血壓或休克心力衰竭胸

痛多發(fā)生于清晨，安靜休息時也發(fā)生多無明顯誘因程度重，持續(xù)時間長，含服硝酸甘油或休息不能緩解伴有煩躁不安，恐懼，出汗或有瀕死感部分患者尤其是老年人一開始即表現(xiàn)為休克或心力衰竭發(fā)熱疼痛24－48h出現(xiàn),其程度與梗死范圍呈正相關(guān)T38℃，

＜

39℃持續(xù)一周心律失常

75－95%起病1－2周，24小時內(nèi)最多見室性心律失常：頻發(fā)室早（5次/分）、多源室早、RonT、短陣室速等為室顫先兆房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯前壁心梗合并房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛室上性心律失常較少見，常見于心衰時低血壓及休克低血壓未必是休克疼痛緩解后，收縮壓＜80mmHg，伴面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，皮膚濕冷，脈細而快，尿量＜20ml/h，神志遲鈍甚至?xí)炟狮D―休克起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生心力衰竭左心衰竭發(fā)生率32－48%右室心梗表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降體征心臟體征血壓其他臨床表現(xiàn)心界輕至中度增大心率↑ or

↓第一心音減弱，奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，伴收縮中期喀喇音10%－20%，2－3天，反應(yīng)性纖心包摩擦音維素心包炎各種心律失常血壓 早期高血壓，血壓降低其它

心衰，休克，心律失常的相關(guān)體征一、心電圖心電圖導(dǎo)聯(lián)分布圖心肌壞死、損傷、缺血與心電圖波形的關(guān)系損傷缺血壞死特征性改變ST段弓背向上抬高病理性Q波T波倒置超急期 急性期 亞急期陳舊期數(shù)小時

數(shù)小時-2周數(shù)周數(shù)月-數(shù)年心電圖動態(tài)演變導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前側(cè)廣泛下壁下間下側(cè)高側(cè)正后前壁壁前壁壁壁壁壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7++V8+aVRaVLaVFⅠⅡⅢ±±++±±__+++__+++__++++__+_定位診斷廣泛前壁心肌梗塞時心電圖表現(xiàn)ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8放射性核素檢查201TI或99mTc－MIBI可顯示心肌梗死的部位，范圍觀察室壁運動和左室射血分數(shù)SPECT，觀察心肌代謝變化，判斷存活心肌有助于識別節(jié)段運動異常心肌損傷標志物檢測診

斷典型的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變特征性的心肌酶譜改變其中：典型的或不典型臨床表現(xiàn)＋后兩者之一即可診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層鑒別診斷并發(fā)癥心尖區(qū)雜音，肺水腫，心衰乳突肌功能失調(diào)或斷裂甚至死亡心臟破裂 多為心室游離壁破裂，起病1周發(fā)生栓塞 左室附壁血栓或者下肢靜脈栓子脫落室壁瘤 主要見于左室心梗心梗后綜合征

數(shù)周至數(shù)月，反復(fù)發(fā)生，心包炎、胸膜炎或肺炎

（過敏反應(yīng)）一、治療原則保護和維持心功能及早再灌注治療及時處理嚴重心律失常和并發(fā)癥防止猝死早發(fā)現(xiàn)、早住院、早治療再灌注治療時間就是心肌、時間就是生命起病12小時內(nèi)開通閉塞血管，心肌得到灌注，瀕死心肌存活，縮小梗死面積介入治療PCI)溶栓治療冠脈旁路移植術(shù)介入干預(yù)策略直接PTCA支架植入術(shù)補救性PCI)易化PCI)（facilitated

PCI)原則只處理梗死相關(guān)病變即靶病變PCI術(shù)前PCI術(shù)后溶栓治療常用藥物尿激酶(urokinase,UK)鏈激酶(streptokinase,SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissue-type

plasminogen

activator,rt-PA)溶栓成功指征冠脈造影直接判斷間接判斷指標抬高的ST段溶栓后2h↓≥50%胸痛2小時內(nèi)基本消失

2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前（14h內(nèi))抗血栓治療抗血小板治療抗凝治療抗血小板藥物與抗凝血酶藥物的療效相當，已作為急性心肌梗塞基礎(chǔ)治療預(yù)防心室重塑開通靶血管藥物治療ACEI、ARB的早期應(yīng)用；硝酸酯類藥物的應(yīng)用對癥治療三、心衰治療急性左心衰嗎啡多巴酚丁胺利尿劑急性期24小時禁忌洋地黃控制休克補

液

低右，5%-10%葡萄糖液條件

中心靜脈＜18cmH2O肺毛細血管嵌壓＜15-18mmHg右室心梗,不考慮上條件,以血壓上升為標準升壓藥擴容基礎(chǔ)上,應(yīng)用多巴胺,間羥胺

血管擴張劑經(jīng)上述處理，肺楔壓增高，心排血量低，四肢厥冷，可用硝普鈉，硝酸甘油，擴張周圍循環(huán)主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)一般治療措施絕對臥床休息吸氧監(jiān)護加強護理并發(fā)癥處理栓塞

溶栓+抗凝室壁瘤

切除+搭橋手術(shù)心臟破裂,乳突肌斷裂

手術(shù),但死亡率高心梗后綜合征

糖皮質(zhì)激素和Aspirine右室梗死引起右心衰竭伴低血壓,而無左心衰表現(xiàn)24小時，靜脈輸液3-6L