利尿劑在心衰中的應用課件

利尿劑

在心衰中的應用宋餅餅心內二科1精選課件心衰和利尿劑心力衰竭是指心輸出量的下降導致組織灌注減低，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥。主要表現(xiàn)之一是體內水鈉潴留、組織的水腫。

利尿劑是迅速緩解心力衰竭急性發(fā)作癥狀的首選藥物，可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內消退，并能有效控制液體潴留。

2精選課件臨床常用利尿劑的作用機理3精選課件類型常用代表藥主要作用部位散在作用位點作用機制利尿強度臨床評價攀利尿藥托拉塞米（澤通）髓攀升支全段；遠曲小管近端---抑制Na-K-ATP酶相關的Na-κ-2cl同向轉運體減少Na、cl的重新收；促進遠曲小管NA-κ交換強烈高效具有醛固酮拮抗作用的強效速效攀利尿藥遠曲小管中后端；集合管近端腎上腺皮質；心肌組織抑制醛固酮分泌；拮抗醛固酮受體抑制Na-K交換機制布美他尼髓攀升支髓質部近曲小管后段抑制Na-K-ATP酶相關的Na-κ-2cl同向轉運體減少Na、cl的重新收；促進遠曲小管NA-κ交換強烈高效排鉀的強效攀利尿藥呋塞米（速尿）髓攀升支皮質部前段強烈高效排鉀的強效攀利尿藥4精選課件類型常用代表藥主要作用部位散在作用位點作用機制利尿強度臨床評價噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪髓攀升支末端；遠端小管前段-抑制Na-Cl配對轉運系統(tǒng)；促進Na排泄減少Na-Cl重新收；促進遠曲小管Na-K交換中等低效排鉀的中效利尿藥吲達帕胺-保鉀利尿藥螺內酯遠曲小管中后段；集合管近端其他組織拮抗醛固酮受體抑制Na-κ交換機制；較弱弱效留鉀的弱效利尿藥氨本碟定抑制Na進入上皮細胞，改變跨膜電位抑制Na重新收；減少κ分泌碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近曲小管睫狀體碳酸酐酶抑制劑阻止碳酸氫鈉重新收較弱弱效主要用于降眼壓5精選課件6精選課件利尿藥在臨床中的選用輕度心衰、腎功能正常的患者可選用噻嗪類利尿藥（氫氯噻嗪100mg/d時就已達最大效應

）有明顯體液潴留伴腎功能受損（腎小球率過濾<30ml/mim或血肌酐>2.0-2.5mg/dl）時），應選用攀利尿藥，呋塞米劑量與效應呈線性關系，用量可不受限制7精選課件對患者容量負荷的評估常用方法如圖所示：患者下肢踝部水腫估計水儲留大約2Kg，依次小腿浮腫大約4Kg；至膝關節(jié)浮腫大約6Kg；至大腿浮腫大約水儲留8Kg，如腹部及肝脾腫大，再加2Kg。按此估計計算利尿劑應用每天的排水量。8精選課件

利尿劑應用目的：保持心衰患者的“干體重”

9精選課件利尿藥在臨床中的應用利尿使用從小劑量開始，逐漸增加劑量和頻率，直到尿量增加和體重減輕（平均每天減0.5-1.0kg）若如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量

一旦體液潴留得到解決（肺部羅音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）應以最小有效劑量維持干重若在未達治療目的前出現(xiàn)低血壓或氮質血癥，可以減慢利尿的速度，但在體液潴留消退前不應停止利尿治療10精選課件所有有體液潴留證據(jù)和大多有體液潴留病史的心衰患者均應使用利尿藥，但臨床醫(yī)師應明確以下幾點11精選課件I在心衰治療中，利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀，他們可以數(shù)小時或數(shù)天內改善肺和周圍水腫，而ACEI、B受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月才可以II利尿劑是唯一可以滿意控制心衰患者體液潴留的藥物III利尿劑能激活心衰癥狀輕微患者RAAS，故不可單獨用于治療C期心衰患者，應始終與ACEI/ARB和B受體阻滯劑聯(lián)合應用12精選課件IV合理應用利尿藥是其他藥物是否成功使用的關鍵因素之一，故合理使用利尿劑應看做任何有效心衰治療措施的基礎V由于攀利尿藥半衰期相對較短，故嚴格限鈉及采用利尿藥每日多次給藥將增強利尿效果VI應用保鉀利尿藥時，其聯(lián)合ACEI/ARB時可能會產(chǎn)生嚴重的高鉀血癥，故在利尿過程中應嚴格檢測電解質13精選課件

利尿藥治療心力衰竭的劑量14精選課件利尿藥每天起始劑量（mg）每天常用劑量（mg）攀利尿藥呋塞米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪2512.5-100美托拉宗2.52.5-10吲達帕胺2.52.5-5保鉀利尿藥+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺內酯12.5-255050100-200阿米洛利2.552040氨本碟定255020015精選課件利尿劑不良反應電解質紊亂神經(jīng)內分泌激活低血壓氮質血癥利尿藥抵抗16精選課件不良反應的應對策略電解質紊亂低鈉血癥應注意區(qū)分稀釋性低鈉血癥和缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥：需限制入水和排除過多的水分，可適用糖皮質激素缺鈉性低鈉血癥:補充鈉鹽；當血鈉<125mmol/L時：應用4.6%高滲鹽水（即10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內靜滴完成，一天2次，持續(xù)應用3-6天當血鈉126-135mmol/L時，應用3.5%高滲鹽水（即10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內靜滴完成，一天2次，持續(xù)應用3-6天當血鈉>135mmol/L時，應1.4-2.4%高滲鹽水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液體，于30min內靜滴完成，一天2次，持續(xù)應用3-6天該方法不屬于常規(guī)治療，僅適用于對常規(guī)利尿治療發(fā)生抵抗的患者，治療期間主意檢測血壓、尿量、電解質、肌酐等，主意補鉀17精選課件不良反應的應對策略神經(jīng)內分泌激活聯(lián)合使用神經(jīng)內分泌拮抗藥（ACEI/ARB,B受體阻滯劑）可避免這一不良反應的發(fā)生18精選課件不良反應的應對策略低血壓氮質血癥A：若沒有體液潴留的體征，低血壓、氮質血癥可能與容量不足有關，減少利尿藥的用量可以糾正B：若有持續(xù)性體液潴留，應繼續(xù)使用利尿藥，并與血管擴張藥或正性肌力藥合用以改善血流灌注19精選課件不良反應的應對策略利尿藥抵抗一：限鹽、限制液體入量，停用NSAIDs二：靜脈使用利尿藥（包括持續(xù)靜脈滴注、泵人）三：聯(lián)合使用兩種或以上作用不同部位的利尿藥四：與增加腎血流的藥