失血性休克病人的護理課件

失血性休克病人的護理定義

休克是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥。損害：組織低灌注，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內(nèi)毒素移位,細胞損傷，最終導致MODS.病因顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。病因非顯性容量丟失：非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)以及其它方式的不顯性體外丟失。（一）休克早期

（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正常或偏低、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml

（二）休克中期

（失代償期或稱微循環(huán)擴張期）

意識清楚、表情淡漠、反應遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時尿量少于20ml。（三）休克晚期

（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。如果血壓下降，則進行輸液快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應遲鈍、心律失常和死亡(2)中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6～12cmH2O。補血漿250ml，增加纖維蛋白元150mg及其他凝血物質(zhì)，(4)補充血液制品其它指征１、復蘇(Resuscition,R)高于12cmH2O時，則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。低血容量休克時組織灌注不足，產(chǎn)生乳酸代謝性酸中毒如果存在呼吸系統(tǒng)問題，進行氣管插管或氣管切開一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml，一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、出血。胃腸道應激血管活性藥物收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.傳統(tǒng)診斷：主要依據(jù)病史、癥狀、體征(Arresthemorrage,A)先快速輸晶體液，1000ml在15~20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時內(nèi)至少輸入2000ml，至少1小時內(nèi)補給丟失量的50%(內(nèi)含膠體液)。實驗室檢查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；對復雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，進行氣管插管或氣管切開保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正如果存在外周水腫，給予速尿評估出血量

大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評估出血量對搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計出血量。出血或有效容量丟失的估計人體總血容量約占體重的10%。患者脈搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超過40%。

正?？傃萘?體重×7~8%；①估計出血量×2或3為出血量，因有組織間液的丟失問題。②休克指數(shù)。③出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準確測量。④休克程度：輕度<20%（<750ml），中度20~40%（1000~1500ml），重度>40%（>1500ml）。失血量估計休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000ml。早期診斷傳統(tǒng)診斷：主要依據(jù)病史、癥狀、體征精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）脈壓差減少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/hr·kg心率＞100次/分中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg早期診斷氧代謝與組織灌注指標確認有價值：血乳酸和堿缺失有一定臨床意義，尚需進一步循證醫(yī)學證據(jù)支持：

每搏量（SV）心排量（CO）氧輸送（DO2）氧消耗（VO2）混合靜脈血氧分壓（SVO2）(二)救治流程

１、復蘇(Resuscition,R)(1)平臥、抬高下肢30度;(2)給氧，保持血氧飽和度;必要時采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。(3)開通暢通的靜脈通路至少2條，常用套管針，頸內(nèi)靜脈穿刺；(4)配血;(5)保暖。(6)導尿有地方稱“三管齊下”(氧管、血管、尿管)。

２、評估(Evauation,E)

一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、出血。實驗室檢查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；尿量、尿常規(guī)。３、針對病因止血

(Arresthemorrage,A)在補充血容量同時應盡快止血。需手術(shù)的病人，應抗休克的同時做好急診手術(shù)的準備。4、治療并發(fā)癥

(Treatcomplicaton)抗生素、糾正貧血、胃腸道應激血管活性藥物轉(zhuǎn)診預防多臟器功能防礙大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。膠體液1000ml,，(4)補充血液制品其它指征若CPV超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。補血漿250ml，增加纖維蛋白元150mg及其他凝血物質(zhì)，如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物胃腸道應激血管活性藥物因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。正?？傃萘?體重×7~8%；快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應遲鈍、心律失常和死亡轉(zhuǎn)診預防多臟器功能防礙常用為706代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時填用，24h內(nèi)不宜超過1000ml，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。2、在基層缺乏血源的緊急情況下，可以提高漿滲透壓，使液體在細胞內(nèi)外重新分布，增加細胞外液容量，減少血液粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。正確評估出血量對搶救治療十分重要。當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.如果血壓下降，則進行輸液碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。若CPV超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。使用原則應是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍能維持，則需應用血管活性藥物。靜脈通路的重要性

低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注因此，必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路在緊急容量復蘇時中心靜脈導管，以及肺動脈導管的放置,但使用應在不影響容量復蘇的前提下進行。(1)晶體液種類：

生理鹽水(0.9%Nacl)——滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液——滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達到補容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。

(林格氏液500ml+5%NaHCO340~50ml)最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量。[特注]1、臨床實踐已證明，應用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠比單純輸血為佳。

2、在基層缺乏血源的緊急情況下，可以提高漿滲透壓，使液體在細胞內(nèi)外重新分布，增加細胞外液容量，減少血液粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。在急診或轉(zhuǎn)診途中生命體征能很快恢復，療效滿意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時間。

膠體溶液血漿白蛋白明膠右旋糖苷羥乙基淀粉(2)膠體溶液

僅擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液達不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時補充大量膠體液則利少弊多。常用為706代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時填用，24h內(nèi)不宜超過1000ml，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。一般先輸入1~2L晶體液，再補充0.5~1L膠體液。一般快速輸入平衡液2000~3000ml后，如血壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多。(3)全血

可補充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成份，但有污染可能。當Hgb≤7g/dlHCT≤24%時應當輸血。補充全血500ml，可增加HCT3~4vol%；補紅細胞250ml，增加HCT3~4vol%；補血漿250ml，增加纖維蛋白元150mg及其他凝血物質(zhì)，補血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul

。(4)補充血液制品其它指征當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.5倍以上，考慮出現(xiàn)了凝血功能異常，應及時補充新鮮冰凍血漿，當血小板低于50×109/L時應考慮輸小板，補充冰凍血漿的時候，纖維蛋白原仍低于0.8~1.0g/L可輸入冷沉淀。失血2000ml以上應補充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上應補充2400ml血(占失血的80%)3、補液順序先輸晶體液，然后膠體液，血液。

4、補液速度先快速輸晶體液，1000ml在15~20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時內(nèi)至少輸入2000ml，至少1小時內(nèi)補給丟失量的50%(內(nèi)含膠體液)。例如：一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml，其中晶體液為2500~3000ml，膠體液1000ml,，血液1200~2000ml。

血管活性藥物應用使用原則應是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍能維持，則需應用血管活性藥物。休克指數(shù)=脈率/收縮壓一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml，(1)摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量。(1)平臥、抬高下肢30度;如果血壓下降，則進行輸液3

、注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，進行氣管插管或氣管切開重度>40%（>1500ml）。補血漿250ml，增加纖維蛋白元150mg及其他凝血物質(zhì)，收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）補充全血500ml，可增加HCT3~4vol%；或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg出血或有效容量丟失的估計若CPV超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml，需手術(shù)的病人，應抗休克的同時做好急診手術(shù)的準備。(1)摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。當Hgb≤7g/dlHCT≤24%時應當輸血。大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。如果存在外周水腫，給予速尿收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）①估計出血量×2或3為出血量，因有組織間液的丟失問題。有地方稱“三管齊下”(氧管、血管、尿管)?；蚍蝿用}楔壓（PAWP）＜8mmHg最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量。碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷。(3)看毛細血管充盈時間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長正確評估出血量對搶救治療十分重要。正常總血容量=體重×7~8%；一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%輸入液體總量需4000~6000ml，快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應遲鈍、心律失常和死亡4

、嚴格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢。收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg）出血或有效容量丟失的估計有地方稱“三管齊下”(氧管、血管、尿管)。(4)補充血液制品其它指征對復雜問題的簡單解決方法(1)看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,病人表現(xiàn)興奮、煩躁、焦慮或激動。強心藥物應用

當休克發(fā)展到一定階段時，可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。酸中毒低血容量休克時組織灌注不足，產(chǎn)生乳酸代謝性酸中毒早期持續(xù)高乳酸與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應遲鈍、心律失常和死亡臨床上不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉失血性休克中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.15311、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。護理322

、觀察尿量

尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。333

、注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。344

、嚴格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢。END失血性休克的治療要點“一看”“二摸”“三測壓”“四尿量”“一看”：(1)看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,病人表現(xiàn)興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷。(2)看面頰、口唇和皮膚色澤：當周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。(3)看毛細血管充盈時間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長“二摸”：(1)摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的生要依據(jù)。(2)摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。(1)血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。(2)中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6～12cmH2O。當CPV<6cmH2O時，表示血容量不足；高于12cmH2O時，則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CPV超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭?！叭郎y壓”：“四尿量”：正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標。胃腸道應激血管活性藥物因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。4

、嚴格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢。在補充血容量同時應盡快止血。3、補液順序正確評估出血量對搶救治療十分重要。休克指數(shù)=脈率/收縮壓③出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準確測量。當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.(Arresthemorrage,A)胃腸道應激血管活性藥物碳酸氫鈉林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。低血容量休克時組織灌注不足，產(chǎn)生乳酸代謝性酸中毒補血漿250ml，增加纖維蛋白元150mg及其他凝血物質(zhì)，若CPV超過20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。①估計出血量×2或3為出血量，因有組織間液的丟失問題?；蚍蝿用}楔壓（PAWP）＜8mmHg2

、觀察尿量

尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留