肺栓塞護(hù)理講課

急性肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)科ICU李鐵花

2013-3-28【概述】肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

【概述】其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死【病理生理】【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起?！静∫颉繕O少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等?！静∫颉考s有95%的肺栓塞來(lái)自下肢深靜脈血栓?！静∫颉可铎o脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等?！静±砹焉怼糠蝿?dòng)悉脈栓謙塞對(duì)溉循環(huán)貼功能懶的影述響室間惑隔左威移，似左室候充盈埋下降右心凱室后蝦負(fù)荷巷增加卵圓絮孔右麗向左代單向依開(kāi)放心內(nèi)眼血液隙由右找向左接分流體循蘭環(huán)低血扶壓急性籮肺源驚性心突臟病組織暖缺血齡缺氧【病理獨(dú)生理】肺動(dòng)策脈栓叔塞對(duì)梁肺循耀環(huán)血鐵流動(dòng)鮮力學(xué)萄的影督響栓子津阻塞藍(lán)肺動(dòng)倦脈機(jī)械巷、神夢(mèng)經(jīng)反純射和鑒體液測(cè)因素肺血撤管阻板力和猜肺動(dòng)負(fù)脈壓佳增高肺動(dòng)西脈壓光力增外高和緒栓塞濤處血布流沖樹(shù)擊血票管反射綁性肺技動(dòng)脈它收縮不存克在原熄有心刷臟病襲時(shí)肺血昆管被膀阻塞下范圍后果20晴%～30萬(wàn)%一定版程度塔的肺狀動(dòng)脈貧高壓汽，30戰(zhàn)%～40墓%時(shí)MP柄AP可達(dá)30擺mm支Hg右心者室平儉均壓球可升策高;40通%～50懂%時(shí)MP姻AP可達(dá)截到40霉mm燃Hg右心初室充咳盈壓晝?cè)黾拥溃腻a臟指戀數(shù)下津降;50鈔%～70念%持續(xù)民的嚴(yán)巨重的罰肺動(dòng)桂脈高避壓;85馳%出現(xiàn)江所謂碰“斷末流”仇現(xiàn)象抹可至工猝死【病理俘生理】肺動(dòng)組脈栓住塞對(duì)幻玉肺及誦呼吸鋪功能貢的影美響反射伏性支擊氣管肉痙攣通氣呼功能疾障礙肺泡流表面絡(luò)活性彈物質(zhì)樣減少局部吸或彌較漫性琴肺水羅腫和疼肺不曲張肺泡爆死腔晝?cè)黾油獗攘浚╒）與爐肺血厲流量毫（Q）的脫比例寫(xiě)失競(jìng)調(diào)肺血閣分流籮進(jìn)慶一步加重遲低氧先血癥肺梗掙死【臨床秩癥狀】PE的嚴(yán)解重程撕度取懇決于棒：栓子蘭性質(zhì)栓子災(zāi)大小栓子村阻塞跳范圍栓塞牲后釋冬放的填液體朱因子原心痛肺功趙能【臨床父癥狀】呼吸滲困難?；驓馍?，占84脅%，是PE的常列見(jiàn)癥橫狀，陡其程杜度與恢栓塞蝕面積吊有關(guān)烤。胸痛，占74突%，大多同數(shù)表馬現(xiàn)為閥胸膜武炎性鉆胸痛遙，少爭(zhēng)數(shù)為秤胸骨愈后心析絞樣伴疼痛虜?？┭?0進(jìn)%，一般糾量較耗少，深大咯榆血少勢(shì)見(jiàn)?！九R床年癥狀】咳嗽，占53陵%，多為怒干咳委或伴為有少魂量白論痰，勿繼發(fā)撲感染就時(shí)可奴出現(xiàn)英膿痰艱。暈厥，占13鑰%可以學(xué)是PE的首奪發(fā)癥詠狀?？砂檎邪l(fā)熱，多限為低洲熱，砌少數(shù)塵患者有38托℃以上惜的發(fā)佛熱。節(jié)由繼晝發(fā)肺包部感染隨所致懇?！驹\斷】臨床娃癥狀+體征輔助掃檢查⑴血抓漿D-二聚芒體：丙對(duì)急姑性PE診斷循敏感歐性高，蹤蝶特異擇性較院低。嚴(yán)對(duì)急們性PE有較擾大的笑排除診斷厭價(jià)值員。⑵動(dòng)杜脈血閉氣分債析：劃常表臭現(xiàn)為熱低氧撓血癥狹、低付碳酸血立癥、推肺泡-動(dòng)脈瓶血氧爪分壓謹(jǐn)差增獎(jiǎng)加。⑶胸汗部X線：斥缺乏趣特異答性?！驹\斷】螺旋CT造影咱：能男發(fā)現(xiàn)妨段以籮上肺暢動(dòng)脈內(nèi)錘的栓考子，嬌甚至親能發(fā)鋸現(xiàn)深紀(jì)靜脈徹血栓，騰是PE的確診診手舞段之欲一，居但對(duì)亞段PE診斷價(jià)值豎有限私?！驹\斷】磁共藍(lán)振成勒像（MR個(gè)I）：拉對(duì)段餅以上肺動(dòng)灘脈內(nèi)粉的栓趨子診贈(zèng)斷的引特異拆性和慢敏感性耍均較惜高，糞有識(shí)別豬新舊幟血栓的能力，哲可為襲溶栓炸提供焰依據(jù)禁，且阻適用芹于對(duì)碘秘造影筍劑過(guò)筑敏者傲?！驹\斷】肺動(dòng)辮脈造錯(cuò)影：提敏感船性和森特異壇性均膨較高，弦但為陪有創(chuàng)描性檢荒查，日可發(fā)皂生嚴(yán)堆重并發(fā)補(bǔ)癥。超聲妻心電風(fēng)圖。心電哥圖。尸檢怕報(bào)告絡(luò)血栓【治療】PE的治堂療分嗎為對(duì)逗癥治貍療和恒特異占性治菜療。1.對(duì)癥囑治療：舒張拴支氣驅(qū)管、航改善判低氧期血癥觀、止栽痛、政抗休苦克、會(huì)糾正市心力煩衰竭賞?！局委煛?.特異默性治晚療：溶栓柔、抗綁凝、吼手術(shù)猾，以胡及預(yù)松防再第栓塞辨。⑴溶魔栓治溪療：主要我適用所于大遷面積PE者，腳伴休稅克和致（或忙）血丈流動(dòng)標(biāo)力學(xué)貫不穩(wěn)擊定者蝕。溶錯(cuò)栓治璃療的刮最佳娃時(shí)間侍為14天內(nèi)。溶座栓的企并發(fā)殿癥為出血?！救芩ㄈ轮委煛窟m應(yīng)僻癥：目前創(chuàng)溶栓示治療壤主要躁用于2周內(nèi)貸的新象鮮血栓馬栓塞。指暖征是滔確診普肺栓再塞,具體溫包括:大塊活肺栓塊塞、窩肺栓悲塞伴飛休克皺、原偶有心執(zhí)肺疾形病的贏次大款塊肺蔬栓塞披引起汪的循竄環(huán)衰貓竭者[1潤(rùn)]。【溶栓腿治療】禁忌千癥[2膏]絕對(duì)患禁忌線癥:活動(dòng)皺性內(nèi)蜘出血,近期死的自光發(fā)性儲(chǔ)顱內(nèi)捉出血相對(duì)遍禁忌睜癥:大手希術(shù)、塞分娩她、器園官活愈檢或扇不能欠壓迫襪的血疏管穿漿刺(1危0煎d內(nèi)),裂10敞d內(nèi)出載現(xiàn)過(guò)哭胃腸榮道出弊血,1蒙5伯d內(nèi)發(fā)路生過(guò)質(zhì)嚴(yán)重搏外傷知、2個(gè)月云內(nèi)出醉現(xiàn)過(guò)諒缺血喜性中省風(fēng)、樂(lè)控制專不好饅的重其度；解高血抓壓(收縮艙壓>1隱80奇m日m顏Hg希,舒張誘壓>1騙10基m睛m演Hg謊)、近賣(mài)期心邊肺復(fù)叼蘇、輛出血資性疾論病、蜘肝腎允疾病質(zhì)、糖綱尿病濱出血敢性視針網(wǎng)膜暖病等屈?！局委煛竣瓶鼓钢委煿恚悍乐棺V血栓魄復(fù)發(fā)箱和血丑栓的司再形芝成，陶是血宰流動(dòng)庭力學(xué)撐穩(wěn)定聚患者意的基植本治莫療方遇法。如常用虜藥物別為普極通肝潛素、拿低分售子肝匪素、等華法甩林。溶栓葬成功螞后介獲入照演片【治療】⑶手術(shù)寒治療勉：可根惱據(jù)要彼求用緩介入膚的方擱法利似用不句同功腥能的謊導(dǎo)管顆將血攜栓粉些碎。⑷預(yù)烤防再嘩栓塞普：減少巨或避握免血事栓形激成，巖如糾冒正血瓜液的題高凝拜狀態(tài)衰，避設(shè)免血浪管內(nèi)跟皮的限損傷治、減爆少血甩液的矮淤積戀等。【一般馬護(hù)理】1.休息忽與活緒動(dòng)絕對(duì)音臥床妥休息PE急性小期溶?chē)嵥ㄖ畏€(wěn)療期2周內(nèi),肝素帶或低閱分子彩肝素遞抗凝解治療7~駕10撐d，以防聰止發(fā)慰生血紅栓脫沙落,引起嶄危險(xiǎn)保護(hù)本皮膚花完整蓋性,并增切加舒記適度合并浴下肢奏靜脈武栓塞,可將鑒患肢舍用軟岔枕抬廢高20黨~3況0°是,膝關(guān)貌節(jié)屈嫌曲15挎°,禁止隙按摩飄患肢暖及對(duì)則患肢劉行冷付熱敷挺。【一般衫護(hù)理】2周后,若病昆情穩(wěn)握定,可協(xié)航助患破者下麥床在縮慧床邊辰活動(dòng)架。2、早徐期正鄙確給證氧給予橫鼻導(dǎo)列管或嬌面罩恐吸氧,還應(yīng)粗根據(jù)疑缺氧舅程度出、血諒氣分鄭析結(jié)提果,及時(shí)膀調(diào)整家給氧北的流侄量、拴時(shí)間培和方案式。谷必要梯時(shí)行戴機(jī)械曾通氣漁。3、生輪命體屬征監(jiān)余測(cè)監(jiān)測(cè)饅呼吸弦頻率銷和節(jié)漏律;監(jiān)測(cè)潑體溫貍、血旱壓、矛血氧鐵飽和檔度;還應(yīng)幟密切襯關(guān)注材心電革圖變睡化（仔竇性校心動(dòng)沃過(guò)速孝最常傲見(jiàn)）【一般肚護(hù)理】4、鎮(zhèn)迫靜止塔痛肺栓馳塞患探者多移有胸緒痛表充現(xiàn),且疼押痛常帖劇烈駝。護(hù)恒士應(yīng)躬及時(shí)夜遵醫(yī)稠囑給晴予鎮(zhèn)漫靜止薪痛藥高物,如杜繭冷丁吳、嗎蓮啡等遍。但禿應(yīng)注劉意藥邁物副棚作用,尤其巧是呼吸原抑制鐮作用【一般營(yíng)護(hù)理】5、加強(qiáng)震對(duì)肺炕栓塞隊(duì)癥狀則和體評(píng)征的掉觀察肺栓弟塞的冠三聯(lián)陣征為:呼吸擊困難傍、胸華痛及紡咯血評(píng)估唯肢體諒腫脹鵲時(shí)測(cè)禁量位雜置的村掌握早。一般柄采用虛皮尺牙測(cè)量爹雙下泰肢的鹽周徑冤進(jìn)行霸對(duì)比,大腿的測(cè)沿量位姨置在距髕武骨上傻緣15浩c趣m處,小腿的測(cè)肯量位地置在距髕隱骨下碼緣10殊c起m處[3篇]。應(yīng)流每日絕測(cè)量,做好憐標(biāo)記蕉并記妖錄。鉗一側(cè)羅大腿丈或小蒙腿周提徑較瘋對(duì)側(cè)大于1塑cm即有御意義?！救芩ㄔ≈委煶吹淖o(hù)樸理】溶栓大治療扒前護(hù)仔理措半施提供親安靜兵舒適攔、利跪于搶強(qiáng)救的膀病房財(cái)。給份予吸眾氧（3~痛6L剩∕m股in），哪嚴(yán)重銳缺氧堪患者卻，給絹予高軋流量匹吸氧渡（10碼L∕枝mi倆n），箭必要六用機(jī)酒械通率氣。心電撿監(jiān)護(hù)暫，密勻切監(jiān)伸測(cè)生趕命體飲征，師氧飽趴和度免，控伐制血均壓在悅正常旋水平州?！救芩ǖ种委熍蟮淖o(hù)螞理】③評(píng)估維：病史憶和近棟期用蜘藥情窩況以吹及近12小時(shí)然有無(wú)隔血尿賊，大淚便潛抓血；判斷弊患者咬有無(wú)箭溶栓株禁忌軍證；12小時(shí)框內(nèi)是充否有美動(dòng)、動(dòng)靜脈材穿刺講點(diǎn)；評(píng)估胡血常將規(guī)、女凝血膽時(shí)間豬、血潑小板扯計(jì)數(shù)歡等?！救芩ü碇委煾鸬淖o(hù)界理】④通路貧準(zhǔn)備去：留置2條靜航脈通態(tài)道：一條數(shù)為溶浸栓專料用通狐道，一條情為備盼用搶握救用字藥通耍道。備好瘡搶救快藥品毅和各迫種搶甲救儀苦器?！救芩B治療請(qǐng)的護(hù)鍵理】治療杯中護(hù)瀉理措辮施：①溶硬栓要戶需用盼輸液命泵泵另入，逗保證渠藥物持勻速無(wú)進(jìn)入眾體內(nèi)混。②血駕壓袖躬帶應(yīng)序避開(kāi)把進(jìn)行跟，避旱免測(cè)烈血壓蹦時(shí)影唉響溶辱栓藥薯物勻摩速進(jìn)爐入體恒內(nèi)。③遵收醫(yī)囑顛進(jìn)行驗(yàn)血藥常濃度漠的監(jiān)境測(cè)等只?！救芩ㄓ椭委熎淖o(hù)猛理】用藥慌效果忠觀察新鮮介血栓謹(jǐn)被溶合解,血管閱再通,并恢過(guò)復(fù)肺突供血辣是溶貴栓成父功的兩一個(gè)攀重要堂標(biāo)志取。再灌非注反張應(yīng):患者贏表現(xiàn)繁頭昏檢、耳容鳴及糊頭痛,此反訪應(yīng)輕旁微用摸藥后計(jì)消失,無(wú)需逗特殊宗處理[4醫(yī)]【溶栓叮治療催的護(hù)敞理】溶栓菠并發(fā)扒癥的格觀察商和預(yù)哀防出血胖溶熄栓治喉療最常夢(mèng)見(jiàn)的改并發(fā)展癥是兄出血,其發(fā)亞生率古為5%陣~7朋%,致死襲性出桐血的舞發(fā)生瞇率為1%盟,顱內(nèi)怕出血鍋發(fā)生冤率約懷為1.休2%期,約半屋數(shù)死抓亡[5粥]。觀察支再栓包塞癥快狀：狂肺栓震塞三途聯(lián)征【溶栓簡(jiǎn)治療訊的護(hù)必理】不要海挖鼻翠孔，虎剔牙禁止甩使用小硬毛零牙刷想。盡令量減陜少皮吹下、寧皮內(nèi)渠、肌拍肉及紗靜脈景穿刺迎，必莊要時(shí)責(zé)行加水壓包吼扎。溶栓著后4~僻6小時(shí)找禁食扛辛辣句、堅(jiān)磁硬、猾多渣倍飲食誤，【抗凝忘治療頂?shù)淖o(hù)歡理】抗凝炭方案肝素/低分鍵子肝仔素+口服依抗凝偏劑,華法便令使凝起血酶雄原時(shí)言間延拳長(zhǎng)到統(tǒng)正常插的1.奮5~賊2.圖5倍,國(guó)際燈標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)化比燒率至2.樣0~恒2.惕5之間,然后仿停用納肝素傷治療幻玉。口服交抗凝屬藥的僑療程供通常每為6個(gè)月~1年,并發(fā)指肺動(dòng)舉脈高殺壓和予肺心芬病患嘉者,療程介延長(zhǎng)擴(kuò)或終次身治灣療。【抗凝磨治療岡的護(hù)鑼理】監(jiān)測(cè)AP憂TT和IN陰R主張親每6小時(shí)源測(cè)定1次,以后徐根據(jù)玩情況1~技2拍d測(cè)定1次,平穩(wěn)暢后改徐為每撕周1~逆2次用藥沸指導(dǎo)加強(qiáng)襪華法拍令抗痛凝作慚用的奸藥物探：促涂進(jìn)蛋壟白合憲成的辣激素伯、非騾類固跟醇類興抗炎勁藥、H2拮抗逮劑等鋒的藥呈物,抑制第華法四令抗活凝作牛用的阻藥物蓬：利儉福平能、巴掀比妥綱、口旱服避截孕藥貢等【抗凝乞治療常的護(hù)申理】預(yù)防祖不良籮反應(yīng)出血：應(yīng)教鋒會(huì)患補(bǔ)者掌教握自搜我護(hù)忘理方板法以害預(yù)防演出血叮。如怕不要億挖鼻彎孔、饅避免孤碰撞凝不要奇用鋒洞利剃亡須刀,也應(yīng)恐注意者觀察萄相關(guān)昌出血懇傾向桌。皮膚戰(zhàn)壞死爛：見(jiàn)區(qū)于大職劑量悅使用幻玉華法戶令或C蛋白雪缺陷案的患共者,較少淺見(jiàn),多發(fā)紗生于呈用藥嘗后1周【心理育護(hù)理】給予雪患者萍必要甩的關(guān)圈心，榮消除腦患者嗚住院性期間暖緊張樣、焦劍慮、孝恐懼圾等情氏緒。碌取得耐患者旗的信孕任，缺積極仍配合倡治療蓬和護(hù)精理?！绢A(yù)防】【預(yù)防】高危暴人群膀：高遠(yuǎn)齡、茂肥胖光、長(zhǎng)幻玉期臥閘床、伸制動(dòng)姑、手塊術(shù)、疊妊娠您、分始娩、注高血趣壓、涌高血派脂、經(jīng)糖尿廣病患脊者?？刂莆谎獕褐?、血御脂、誓血糖患、體阿重；腹忌煙崖酒；諒降低酷血液往的高楊凝狀椒態(tài)，迷預(yù)防更或減姜少血料栓形中成?！绢A(yù)防】對(duì)高怖齡、館肥胖君、長(zhǎng)摟期臥戶床、壺制動(dòng)烤、手靈術(shù)、引妊娠非、分銜娩的慌患者斑注意晌主動(dòng)閑或被置動(dòng)運(yùn)茂動(dòng)，奏防止帶血液震的淤朋積而病致血琴栓的宴形成拴?；颊叱辈灰讼堕L(zhǎng)時(shí)弦間保測(cè)持一如個(gè)體住位，恭防止前下蹲燈過(guò)久巾?！绢A(yù)防】飲食膛：保證西每日覺(jué)飲水竟量：?jiǎn)岫囡嬏运山档吐撼墩吵硖投?，彼增加石血流饅速度凡。保持猛排便兩通暢計(jì)：指黃導(dǎo)患灰者多阻食纖綿維素住食，素多食醬水果腸，多歡飲水章，，裁排糞昏時(shí)切寫(xiě)勿用星力，釣如有蹤蝶便秘肺，可川以服維用通蒸便藥額物或親緩泄青劑。【預(yù)防】用藥次及隨鋪訪如服耳用華矩法林植期間淹，避罰免食賣(mài)用蘿事卜、斧菠菜亞、咖軌啡等圣食物棵。定貌期復(fù)貝查，倦若有與不適取隨時(shí)宜復(fù)診秋?！緟⒖寂Ｎ墨I(xiàn)】[1粘]、程顯記聲.東肺動(dòng)苗脈血窄栓栓湖塞的紹治療酷[J