多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制課件

6、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中。——馬克思9、學(xué)校沒有紀律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個人應(yīng)該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制6、紀律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應(yīng)該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制多重耐藥菌感染預(yù)防與控制多重耐藥菌的定義多重耐藥菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌。例：針對非發(fā)酵菌：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類

興趣是求知的先導(dǎo)，是激發(fā)學(xué)生進取向上的重要因素。愛因斯坦也曾經(jīng)說過：“興趣和愛好是最好的老師?！迸d趣可以增強學(xué)生學(xué)習(xí)的動機，學(xué)生學(xué)習(xí)動機強就會采取積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)行為，就能取得良好的學(xué)習(xí)效果，反之，如果沒有學(xué)習(xí)興趣，就會產(chǎn)生消極的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)行為，造成學(xué)習(xí)成績低下。“知之者不如好知者，好之者不如樂之者”說的就是這個道理。實踐證明，由于傳統(tǒng)教學(xué)的影響，在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中真正給學(xué)生“自主探究”學(xué)習(xí)的機會太少，課堂教學(xué)效率不高。那么，教師應(yīng)如何創(chuàng)設(shè)小學(xué)數(shù)學(xué)課堂的教學(xué)情境，提高課堂教學(xué)效率呢？一、創(chuàng)設(shè)問題情境，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣教師在教學(xué)過程中應(yīng)創(chuàng)設(shè)一種寬松、和諧、平等的課堂氣氛，誘導(dǎo)、激發(fā)每個學(xué)生的學(xué)習(xí)動機，使其產(chǎn)生潛意識活動，感受自主學(xué)習(xí)的快樂。數(shù)學(xué)教學(xué)中可以從“講故事”入手，發(fā)掘情感的積極因素，促使學(xué)生對數(shù)學(xué)知識和數(shù)學(xué)活動實現(xiàn)追求、渴望和滿足。例如，在教學(xué)《10的認識》時，筆者給學(xué)生創(chuàng)設(shè)了這樣一個情境：天鵝舉行“保齡球大賽”，邀請了8個小動物參加，讓學(xué)生猜一猜小動物們一次能打中幾個保齡球，打不中幾個？學(xué)生們通過討論，總結(jié)出10的組成，并能按照成績給小動物排隊、發(fā)獎。學(xué)生在積極探索的過程中，不僅學(xué)到了基礎(chǔ)知識，而且提高了解決問題的能力。像這樣將問題情境引入課題，會使整個課堂頓時活躍起來，不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，喚醒學(xué)生的有意注意，而且能使學(xué)生的注意力很快集中到課堂教學(xué)的內(nèi)容上去，激發(fā)學(xué)生強烈的求知欲。二、創(chuàng)設(shè)生活情境，引導(dǎo)學(xué)生積極思考數(shù)學(xué)是對客觀世界上數(shù)量關(guān)系和空間的一種抽象。因此，在教學(xué)中，教師一方面要盡可能讓抽象的數(shù)學(xué)概念在生活中找到原型。另一方面要創(chuàng)造條件，促使學(xué)生能利用學(xué)到的數(shù)學(xué)知識去解釋一些日常生活中的數(shù)學(xué)現(xiàn)象，并能初步解決一些有關(guān)的數(shù)學(xué)問題。例如，在學(xué)習(xí)《加、減法》時，為了讓學(xué)生進一步理解加、減法的含義，筆者請學(xué)生想一想在生活中遇到的哪些事可以用加、減法來算一算，課后請學(xué)生把他們的想法畫在紙上，第二天在全班進行交流。學(xué)生們的興致很高，第二天都很主動地進行匯報。有的學(xué)生畫的是媽媽先買來2個桃子，又買來3個桃子，一共有5個桃子。有的學(xué)生畫的是停車場上有4輛汽車，開走了1輛，還剩3輛。還有的學(xué)生甚至把自己想象中的恐龍世界和卡通中的情境都畫了出來，讓其他同學(xué)看圖說圖意并列式計算。學(xué)生們在積極主動地參與中，把抽象的數(shù)學(xué)概念在生活中找到原型，能夠進一步理解加、減法的含義。三、創(chuàng)設(shè)交流情境，引導(dǎo)學(xué)生自主探究1.采取活動的形式。低年級學(xué)生年齡小，自制力差，學(xué)習(xí)時明顯受心理因素支配，只有遵循學(xué)生的心理活動規(guī)律，把學(xué)科特點、年齡和心理特征結(jié)合起來，才能使學(xué)生愿意學(xué)、主動學(xué)。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)采取活動的形式，力求形式新穎，寓教于樂，減少機械化的程序，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，促使其主動探究。2.采取趣味化的形式。教師要善于把抽象的概念具體化，深奧的道理形象化，枯燥的事物趣味化，盡可能使學(xué)生感到新穎、新奇，具有新鮮感和吸引力，為學(xué)生從“要我學(xué)”變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”提供物質(zhì)內(nèi)容和推動力。如，在教學(xué)《時、分的認識》時，筆者設(shè)計了一個謎語引入：“一家三代環(huán)城賽，賽跑規(guī)則真奇怪，雖然速度不一樣，誰都不比誰的快?！蓖ㄟ^這樣的引入，能把學(xué)生的注意力吸引到學(xué)習(xí)上。3.采取競賽的形式。適當開展競賽是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的有效手段，小學(xué)生在競賽的條件下會比正常條件下更加努力學(xué)習(xí)。競賽中，小學(xué)生有著很強的好勝心，總希望爭得第一，受到教師的表揚，所以會興趣大增，更容易克服困難。因此，教學(xué)中教師可以組織各種比賽，如，“看誰算得快又對”，“看誰的解法多”，“比誰方法更巧妙”等，幫助學(xué)生“大顯身手”。建設(shè)有中國特色的社會主義，必須著力提高全民族的思想道德素質(zhì)和科學(xué)文化素質(zhì)，為經(jīng)濟發(fā)展和社會全面進步提供強大的精神動力和智力支持，培育適應(yīng)社會主義現(xiàn)代化要求的一代又一代有理想、有道德、有文化、守紀律的公民。歷史學(xué)科的特點，歷史教學(xué)的任務(wù)和目的，決定了歷史教育在社會主義精神文明建設(shè)中的重要地位和作用。中學(xué)歷史教學(xué)，不僅以其所傳授的歷史知識擔負著文化教育的任務(wù)，而且在向?qū)W生進行理想教育、道德教育、法制紀律教育等方面，都能發(fā)揮其特有的作用。本文從歷史教學(xué)角度，粗淺談?wù)剼v史教育德育落實的有效實施。一、德育，顧名思義是道德教育，道德來源于歷史與現(xiàn)實的社會生活中學(xué)歷史教學(xué)中道德的教育，主要是借助于歷史人物道德形象對學(xué)生進行道德行為規(guī)范、道德判斷和道德評價等教育，并在此基礎(chǔ)上初步形成道德觀念與信念。如何進行歷史人物道德品質(zhì)的教育？杰出的歷史人物是學(xué)生學(xué)習(xí)的好榜樣。他們不僅為人類的進步做出了巨大貢獻，而且在他們身上體現(xiàn)出來的高尚品德，也是人類教育和培養(yǎng)后代的寶貴財富。如八年在外，三過家門而不入的大禹；“先國家之急而后私仇”的藺相如；“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的范仲淹；冒死直諫，被唐太宗稱為“人鏡”的魏征；“臺灣不保，家復(fù)何存？男子漢大丈夫應(yīng)以國事為重”的徐驥；拋棄國民黨的高官厚祿，毅然投身革命的賀龍；寫下“恨不抗日死，留作今日羞。國破尚如此，我何惜此頭”絕命詩的抗日英雄吉鴻昌等。歷史教學(xué)中講授人物，本來就是教學(xué)內(nèi)容的一部分，因為人是歷史發(fā)展過程中的活動主體。而道德學(xué)習(xí)就是學(xué)習(xí)人物身上體現(xiàn)出來的優(yōu)良品質(zhì)，道德活動的主體是人，唯有人才能表現(xiàn)人類社會中的道德，所以在歷史教學(xué)中利用人物來進行道德教育就成了一條捷徑。在實際教學(xué)中，這種方法也有良好的效果。歷史教學(xué)中優(yōu)秀歷史人物的榜樣力量更強大。因為歷史人物不同于文學(xué)中虛構(gòu)的人物，他更真實、生動、具體，更易于為學(xué)生所領(lǐng)悟和模仿。因此，用杰出歷史人物作為學(xué)生學(xué)習(xí)的榜樣，用他們的高尚品德去熏陶學(xué)生，必定具有強大的感染力和說服力，會起到其他學(xué)科道德教育時所起不到的獨特作用，這是歷史教學(xué)中進行道德教育的長處和優(yōu)勢。二、歷史教學(xué)中具體的道德教育在課堂實施時多集中于講述法講述的方法是教師用語言配合板書傳授歷史知識。講述法最大的特點是它的完整性，任何一種歷史現(xiàn)象、歷史人物和歷史事件都有其發(fā)生、發(fā)展、結(jié)束的過程，因為歷史知識的傳授通常是作為一個整體來講述給學(xué)生的。思想道德教育在歷史教學(xué)中通常也以課堂講述方式為主。這主要是由歷史學(xué)科的特點決定的，即在歷史教學(xué)過程中，三大任務(wù)緊密結(jié)合。歷史教師在知識講述過程中，為學(xué)生提供了大量感性的歷史知識，幫助學(xué)生形成了清晰的歷史表象，并滲透了許多的道德知識，從而完成了思想道德教育的過程。當然，教師在教學(xué)準備時，還要根據(jù)道德教育的要求，有意識地挖掘教材中的道德教育資料。諸如，我們可從陳獨秀開展新文化運動、李大釗傳播馬克思主義的歷史活動中，去傳承并充實“勇于競爭，敢為天下先”的精神；從毛澤東創(chuàng)立指導(dǎo)中國革命的思想體系、鄧小平提出社會主義初級階段理論的創(chuàng)舉中，去繼承并充實“思想開拓、不斷進取”的精神；從商鞅、王安石、康有為力圖改革中去傳承并充實“大膽變法，改革創(chuàng)新”的精神等。這些精神適應(yīng)當代社會發(fā)展的需要，具有時代氣息。我們在歷史教學(xué)中發(fā)掘與利用這些德育資源，就會增強學(xué)生的社會親和力，容易將上述行為規(guī)則內(nèi)化為學(xué)生自身的行為準則?？梢哉f融道德教育于課堂知識講述中是目前歷史教學(xué)中最經(jīng)常、最普遍使用的方法，這種教授方法符合歷史學(xué)科特點，方便可行。三、德育是一個體系，是一個過程，發(fā)揮歷史教學(xué)中德育的整體功能道德教育、發(fā)展個性心理品質(zhì)要注意各年級之間的聯(lián)系，由淺入深，由易到難。在歷史教學(xué)中，知識教育的每一章節(jié)內(nèi)容既有自己的重點又納入整個歷史學(xué)科體系的總體內(nèi)容之中，而道德情感教育與具體教學(xué)目標之間的聯(lián)系相對松散。所以，歷史教學(xué)中的德育教育在注意各年級縱向聯(lián)系的同時，應(yīng)注意同年級各學(xué)科的橫向聯(lián)系。建立歷史教學(xué)中德育的縱向體系，應(yīng)該有一個由低到高、由淺到深的德育目標體系。如愛國主義教育，小學(xué)階段要求學(xué)生了解歷史常識的同時，對祖國美麗的河山、悠久的歷史、燦爛的文化、勤勞勇敢的人民有初步認識，對自己的家鄉(xiāng)與祖國產(chǎn)生愛戴與仰慕之情。中學(xué)階段要求在掌握系統(tǒng)的歷史知識的同時，對祖國遼闊的河山、豐富的資源、深厚的文化底蘊、奮發(fā)向上的優(yōu)良傳統(tǒng)和民族精神等有較為全面的了解。同時還能區(qū)分愛國主義與狹隘的民族主義、大國沙文主義的區(qū)別，從而產(chǎn)生熱愛祖國、保衛(wèi)祖國、建設(shè)祖國、促進世界進步與繁榮的歷史責任感和使命感。建立歷史教學(xué)中的德育橫向體系，是指建立各學(xué)科之間科學(xué)的德育橫向聯(lián)系，形成學(xué)生優(yōu)良品德養(yǎng)成的整體環(huán)境。政治課對人類發(fā)展規(guī)律的揭示，對學(xué)生樹立遠大理想，形成科學(xué)的世界觀、人生觀、價值觀有不可替代的作用。語文課不僅僅是美的熏陶，更重要的是高尚情操的陶冶。地理課對學(xué)生正確的宇宙觀、環(huán)保意識的形成起重要的作用，數(shù)、理、化、生學(xué)科對學(xué)生崇尚科學(xué)、堅持真理等優(yōu)秀品格的養(yǎng)成有極其重要的作用。道德教育是歷史教學(xué)的一項重要任務(wù)，歷史課本中提供了豐富的思想道德教育內(nèi)容，但是思想道德教育能否搞好，有待于廣大教師的努力，有待于師生的教學(xué)實踐。借此以拋磚引玉，以求共同完善發(fā)展！NDM-1是科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的一種新的超級耐藥基因，編碼一種新的耐藥酶，能水解幾乎所有的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，從而導(dǎo)致耐藥性是腸桿菌的一種，與大腸桿菌、沙門氏菌屬同一類（產(chǎn)NDM1型酶的細菌目前發(fā)現(xiàn)的是鮑曼不動桿菌，是革蘭陰性桿菌，屬于非發(fā)酵菌）。所謂“超級細菌(superbug)”實際上是一種產(chǎn)新發(fā)現(xiàn)的碳青霉烯酶--新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌,產(chǎn)此酶的NDM-1基因(blaNDM-1)常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌等。在南亞發(fā)現(xiàn)高度耐藥的感染病例,受到醫(yī)學(xué)界高度重視。超級病菌NDM-1(全稱為NewDelhimetallo-β-lactamase-1，即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1)NDM-1能輕易地從一種細菌跳到另一種上面，科學(xué)家憂慮NDM1跟危險性病毒結(jié)合，變成無法醫(yī)治的人傳人病毒,并且這是一種多重抗藥性細菌，一旦在全球散播，抗生素作廢的時期將拉開序幕。目前對攜帶NDM-1的細菌還具有一定效果的只有2種抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素），但很快這些細菌就可能對這兩種抗生素產(chǎn)生抗藥性。英國衛(wèi)生部宣布英國已經(jīng)開始討論研制新抗生素的辦法，但科學(xué)家提出：可能10年內(nèi)都不會有對NDM-1有效的新的抗生素出現(xiàn)。但勤洗手能有效阻止其傳播。日本46人感染超級細菌：多重耐藥鮑曼不動桿菌2010年09月06日日本媒體披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌——多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導(dǎo)致日本首次出現(xiàn)大規(guī)模不動桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，展開調(diào)查。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。2010年巴西發(fā)現(xiàn)新超級細菌

已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級細菌”——抗藥性細菌“KPC”這種細菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當局正加緊研對策，預(yù)防事態(tài)擴大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術(shù)或免疫力低的病人都是感染這種細菌的高危人群，而且死亡率達到30%至60%。民眾濫服藥物是細菌擴散的主因，巴西當局將從今年12月起，嚴格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只要出入醫(yī)療場所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個人衛(wèi)生防護，以免細菌持續(xù)擴散.耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和金葡菌（VRSA）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的陰溝腸桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（KPCIMPNDM-1)我國細菌耐藥形勢異常嚴峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。細菌耐藥機制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌藥物鈍化IV主動外排抗菌藥物鈍化酶II抗菌靶位變異鮑曼不動桿菌耐藥機制表達碳青霉烯酶和插入序列（包括D類OXA酶和B類金屬酶）外膜孔蛋白的表達降低或缺失主動外排系統(tǒng)表達上調(diào)與青霉素結(jié)合蛋白親和力下降痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植多重耐藥菌株監(jiān)測的目標菌1.MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2.VRE（耐萬古霉素腸球菌）3.產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的腸桿菌科細菌4.耐碳青酶烯的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？一、建立健全多重耐藥菌感染和

定植病例的監(jiān)測與報告制度逐步建立和完善多重耐藥菌的主動篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長期入住ICU患者；

--接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。臨床微生物實驗室

當檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。

產(chǎn)NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)

耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)填寫三聯(lián)單，分別報告感染管理科和臨床科室。

臨床微生物實驗室微生物實驗室每年至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率和耐藥率二、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。使用限制性或特殊類抗菌藥物的患者，微生物標本送檢率應(yīng)達到60％以上。嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。特殊使用抗菌藥物[衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號]第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B含脂制劑等。加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進抗菌藥物的合理應(yīng)用–

推薦使用碳青霉烯的情況：.危及生命的嚴重感染的經(jīng)驗性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌的治療；.需氧、厭氧混合的嚴重感染；–

不能使用碳青霉烯的情況：.MRSA、MRScoN和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命的嚴重感染的一線治療。謹慎使用萬古霉素–

推薦使用萬古霉素的情況：.甲氧西林耐藥的陽性球菌感染.致死性感染，且對β內(nèi)酰胺過敏.抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效.院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換下列情況不推薦使用萬古霉素.

常規(guī)手術(shù)預(yù)防.中性粒細胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療.MRScoN單次血培養(yǎng)陽性.無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù).預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA的定植.抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療.低體重兒的預(yù)防治療.腹透或血透的預(yù)防治療.敏感陽性球菌的治療三、積極推行接觸隔離措施所有病人均應(yīng)執(zhí)行標準預(yù)防措施。當執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。防止多重耐藥菌從病人傳播到醫(yī)務(wù)人員。對多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。目標多重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。“接觸隔離”的措施1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。(不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。)2.相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當在每次使用后擦拭消毒。3.實施床邊隔離時，應(yīng)先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。四、實施科學(xué)有效的預(yù)防醫(yī)院感染措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準操作規(guī)程。特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時；有效預(yù)防泌尿道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。感控的新證表明，我們應(yīng)該這樣做：術(shù)前0.5-1h使用抗生素，24h內(nèi)停用避免不必要的備皮，推行手術(shù)當天備皮手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間強制性向公眾報告感染率重癥病人床頭抬高至少30度用洗必泰沖洗每2～6h口腔護理盡量使用鎖骨下靜脈做為CVC穿刺部位嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管美國目前推行的預(yù)防VAP床頭抬高至少≥30°每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護理SSI–影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長AMajor

SSI

isaCatastrophe!預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：強制性向公眾報告感染率

預(yù)防MDRO感染BundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理2010年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）38美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，1、手術(shù)留下異物2、空氣栓塞3、配血不合4、插管相關(guān)尿路感染5、褥瘡39美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，6、血管插管相關(guān)感染7、手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響計劃將停止支付的項目：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，軍團菌病，呼吸機相關(guān)肺炎，金葡菌敗血癥，艱難梭菌病。

診斷與報告診斷主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應(yīng)及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防擴散、流行。臨床微生物室報告病房醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理科專職人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生1、嚴格按照《臨床抗菌藥物合理應(yīng)用手冊》使用抗菌藥物，對感染性病人及時正確采樣，并按照藥敏試驗使用抗菌藥物2、當發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人，及時開出“接觸隔離”醫(yī)囑。并嚴格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作并在病程中記錄耐藥菌相關(guān)情況。科室每天交班。3、全面評估患者情況，積極治療多重耐藥感染患者，必要時請感染學(xué)專家會診。五、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播一、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（略）。手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)。二、嚴格實施消毒隔離措施1.必須進行接觸隔離，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士在床頭牌和病歷卡上張貼藍色接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。2.首選單間隔離；相同感染病原體者可同住一間；當感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。3.盡量減少與感染者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播4.在隔離房間門口放置一警示牌防止無關(guān)人員進入，并提醒進入者在出室前做好手衛(wèi)生。5.加強防護：醫(yī)務(wù)人員在實施診療護理操作中都必須戴手套；必要時加穿隔離衣；當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，還應(yīng)戴外科口罩和防護眼鏡。完成操作后及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，脫手套后按六步洗手法洗手或快速手消毒。6.患者經(jīng)常接觸的環(huán)境、物品、器械必須每天清潔消毒，并盡可能專用。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播三、抗菌藥物的合理使用指導(dǎo)1.按照《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，減少抗生素選擇壓力。嚴格控制萬古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相關(guān)耐藥菌株被選擇。2.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時聯(lián)系院感科，同時請感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌藥物專家小組成員進行會診，及時進行治療，合理使用抗菌藥物。2023/7/3Dr.HUBijie492023/7/3Dr.HUBijie502023/7/3Dr.HUBijie50哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？KPC傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識解除隔離標準感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)2個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性或創(chuàng)面已愈合，方可解除隔離。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、宣教1.醫(yī)務(wù)人員：學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的制度與要求，參加專題講座，如消毒隔離知識、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染的預(yù)防等。2.護工：由科室醫(yī)務(wù)人員進行面對面的現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒隔離知識。3.患者與家屬：進行耐心的說明，限制陪客和探視，并告知洗手等消毒隔離，自我防護等。注意事項1.一旦發(fā)現(xiàn)有傳播跡象，科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報告院感科，，并配合院感科進行更深入的調(diào)查，以防流行的發(fā)生2.MRD患者的醫(yī)療廢物雙層黃袋外應(yīng)帖上標識，以提醒專職收集人員3.使用消毒劑：1000㎎/L含氯消毒劑2023/7/3Dr.HUBijie54

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！手頻繁接觸的物體表面是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器環(huán)境微生物監(jiān)測的重要工具選擇性顯色培養(yǎng)基主要監(jiān)測病原MRSAMDR-鮑曼MDR-銅綠六、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

（WS/T313－2009）洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應(yīng)達到每床日20ml以上。59第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法60全球患者安全聯(lián)盟-行動項目2005年CleanCareissafer

care2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗擊細菌耐藥

衛(wèi)生部《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院

感染控制工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管中國的行動方案產(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿科細菌

感染診療指南（試行版）預(yù)防與控制（一）加強產(chǎn)NDM－1細菌的監(jiān)測（二）加強抗菌藥物合理使用管理（三）加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.加強醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓(xùn)2.嚴格執(zhí)行無菌操作3．嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》4.加強對重點部門尤其是ICU物體表面的清潔、消毒5.隔離確診產(chǎn)NDM－1細菌感染或定植者，預(yù)防耐藥菌傳播微生物檢驗樣本送檢率微生物檢驗樣本送檢率不得低于60%

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)后續(xù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用分級管理制度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用分級管理制度

特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴