圍手術期患者的護理課件

第五章圍手術期患者的護理定義圍手術期是指病人入院確定手術之日起到手術后康復出院這段時期。外科護士的職責：術前全面評估患者的身心狀況，使患者具備耐受手術的良好身心條件。術中確保患者安全和手術的順利實施。術后幫助患者盡快地恢復各種生理功能，防止并發(fā)癥，促進早日康復。術前護理護理評估護理診斷護理措施㈢手術分類手術時限性擇期手術限期手術急癥手術手術范圍大手術中手術小手術微創(chuàng)手術護理評估㈠健康史具體病史現(xiàn)病史既往史手術史用藥史藥物過敏史個人史：抗凝血藥、降壓藥、利尿藥、皮質激素、降血糖藥：青霉素、普魯卡因㈡身心狀況生理狀況年齡營養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況重要器官功能心血管功能呼吸功能神經(jīng)系統(tǒng)功能腎功能肝功能血液功能內(nèi)分泌功能心理社會狀況心理狀況家庭社會狀況護理診斷

焦慮與對手術不了解及手術結果的擔憂有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與禁食或進食不足，慢性消耗性疾病，持續(xù)嘔吐、嚴重腹瀉等有關

體液不足與長期嘔吐、腹瀉和出血以及液體攝取不足有關睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、恐懼、身體不適、陌生環(huán)境等有關知識缺乏缺乏疾病有關知識，缺乏手術前、后配合知識。護理措施生理準備心理護理和社會支持深呼吸胸部手術者，訓練腹式呼吸。腹部手術者，訓練胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。灌腸一般手術：術前晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次。直腸、結腸手術：手術前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術前晚及手術日晨行清潔灌腸。急癥手術禁止灌腸結、直腸手術術前傳統(tǒng)腸道準備法術前3日進少渣半流質飲食，術前2日起進流質飲食；術前3日起口服緩瀉劑（如番瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油）；手術前2日晚用肥皂水灌腸一次，手術前1日晚及手術日晨清潔灌腸；手術前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、慶大霉素）。排便練習胃腸道準備飲食一般手術：手術前12小時禁食，4小時禁飲。胃腸道手術：術前1—2日開始進流質飲食，手術前12小時禁食，4小時禁飲。置胃管或洗胃適用于胃腸道手術病人呼吸道準備戒煙術前戒煙2周以上抗感染適用于有肺部感染及咳膿痰的病人抗生素超聲霧化NS40ml

慶大霉素4萬Uα-糜蛋白酶5mg超聲霧化手術區(qū)皮膚準備皮膚準備是預防切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準備包括剃除毛發(fā)、清潔皮膚。皮膚準備時間應越接近手術開始時間越好，若皮膚準備時間已超過24小時，應重新準備。練習術中適應性體位

例（氣管推移訓練）臥位訓練（俯臥位）仰臥位特殊病人的準備糖尿病手術前控制血糖于8mmol/L原接受口服降糖藥治療者，術前改用胰島素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護條件下可施行手術。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手術。營養(yǎng)不良心血管疾病患者腦血管疾病肝、腎疾病呼吸系統(tǒng)疾病患者密切觀察病情變化大出血患者，一邊抗休克一邊手術。迅速做好定血型、配血、備皮、藥物過敏試驗等準備。禁忌灌腸，不用瀉藥，不做復雜檢查和特殊檢查。做好解釋，穩(wěn)定情緒。醫(yī)護人員密切配合，工作迅速、準確。急診手術術前準備手術后病人的護理護理評估護理診斷護理措施護理評估身心狀況生命體征切口狀況引流管情況輸液情況肢體功能重要臟器功能的評估舒適狀況護理診斷護理措施病人的體位安置根據(jù)麻醉方式安置臥位全麻：去枕平臥，頭偏向一側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥6—8小時硬膜外麻醉：平臥4—6小時，可不去枕根據(jù)手術需要安置臥位

根據(jù)手術需要安置臥位顱腦手術后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o—30o頭高腳低斜坡臥位頸、胸部手術后采用高半坐臥位腹部手術后采用低半坐臥位脊柱或臀部手術后采用俯臥或仰臥位四肢手術后抬高患肢注意：休克病人應采用仰臥中凹臥位。維持呼吸與循環(huán)功能嚴密觀察生命體征注意血壓、呼吸和心率的改變保持呼吸道通暢防止舌后墜促進排痰和肺擴張深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超聲霧化吸痰吸氧預防低血壓老年人一般常規(guī)吸氧迅速解除舌后墜氣管插管（口咽管）靜脈補液飲食護理非腹部手術局麻和小手術手術后即可進食椎管內(nèi)麻醉手術6小時后可進食全麻手術待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失可進食。腹部手術禁食少量流質飲食全量流質飲食半流質飲食軟食或普食24—48小時第3—4日第5—6日第7—9日切口護理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象切口愈合分級甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合：切口處有炎癥反應，但未化膿丙級愈合：切口化膿，需切開引流處理。切口拆線時間頭、面、頸部手術后3—5天拆線減張縫合手術后14天拆線胸部、上腹部、背部、臀部手術后7—9天拆線四肢手術后10—12天拆線（近關節(jié)處可適當延長）下腹部、會陰部手術后5—7天拆線引流管護理引流管種類胃管、導尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）引流管護理共同原則固定通暢無菌觀察手術后不適的護理一般術后24小時內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后逐漸減輕。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。小手術后口服止痛片（強痛定30mgpo）對皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。大手術后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶25—75mgim），必要時使用鎮(zhèn)痛泵。疼痛護理發(fā)熱護理手術后由于機體對手術創(chuàng)傷的反應，術后病人體溫可略升高，但一般38℃左右，臨床上稱之為外科手術熱或術后吸收熱。若術后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應。處理方法外科手術熱可不需特殊處理高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等。惡心、嘔吐護理原因麻醉反應最為常見急性胃擴張、腸梗阻等處理方法平臥且頭偏向一側，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況腹脹護理原因胃腸功能受抑制腹膜炎或低血鉀處理方法早期下床活動禁食、胃腸減壓、肛管排氣新斯的明0.25—0.5mgim（非胃腸道手術）糾正低血鉀和治療腹膜炎呃逆護理常見原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。尿潴留護理若病人術后6—8小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導尿。注意：第一次導尿量超過500ml者，應留置導尿管1—2天。第一次放尿量不超過800—1000ml。術后并發(fā)癥的預防及護理各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥某些手術后特有的并發(fā)癥術后出血發(fā)生于手術切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）出血量大：補充血容量、手術探查止血切口感染切口感染清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染常發(fā)生于手術后4天處理方法未形成膿腫：局部理療、使用抗生素膿腫形成：拆除局部縫線，加強換藥，二期縫合切口感染切口裂開多見于腹部手術后及臨近關節(jié)處常發(fā)生于手術后一周分類完全裂開部分裂開處理方法完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術治療部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物切口裂開肺部感染和肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者臨床表現(xiàn)：術后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或實音，聽診時呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音處理方法翻身、拍背及體位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超聲霧化抗生素治療尿路感染常繼發(fā)于尿潴留尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細胞和細菌。尿頻、尿急、尿痛。處理方法解除尿潴留使用抗生素加強飲水深靜脈血栓形成多見于術后長期臥床、活動少的老年人或肥胖病人。下肢多見。處理方法抬高患肢、制動忌經(jīng)患肢靜脈輸液嚴禁局部按摩，以防血栓脫落給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療。

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉?、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調(diào)整意見護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低護理干預環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監(jiān)測護理業(yè)務查房質量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項護理業(yè)務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互