產(chǎn)后出血最初的評(píng)估和補(bǔ)液療法課件

婦兒中心產(chǎn)后出血最初的評(píng)估和補(bǔ)液療法產(chǎn)后出血概述＊定義：指胎兒分娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml＊發(fā)生率：占分娩總數(shù)2%-3%，（但是，實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高

）居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位其他定義：剖宮產(chǎn)24h內(nèi)出血量≥1000ml血球壓積有10%的變化需經(jīng)輸血治療威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血婦兒中心產(chǎn)后出血帶來的嚴(yán)重問題出血輸血全宮切除預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡TTTToneTraumaTissue張力（收縮乏力）損傷（胎盤因素）組織（產(chǎn)道裂傷）

70%20%10%TThrombin凝血酶（凝血功能障礙）

1%

婦兒中心產(chǎn)后出血的原因

“4T”記憶婦兒中心產(chǎn)后出血的診斷對(duì)失血量的正確測量和評(píng)估思想上要高度重視急性、突然的大量出血容易診斷對(duì)緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆）婦兒中心診斷PPH的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救良機(jī)。產(chǎn)后出血的診斷=1：失血約1000-1500ml（20-30%）=1.5：

失血約1800-2000ml（30-50%）>=2：

失血約2500ml以上（>50-70%）

婦兒中心

正確估計(jì)失血量①

總血容量=體重×10%②

測量+估計(jì)=失血量，一般比實(shí)際低估30-50%

（包括稱重法，容積法，面積法等）③

休克指數(shù)：脈搏/收縮壓，正常<0.5

0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）婦兒中心④

血紅蛋白：下降10g/L失血約400~500ml⑤

紅細(xì)胞數(shù)下降10×109/L，則Hb至少下降了30-40g/L⑥

休克程度：輕<20%，中度20-40%，重度>40%⑦

出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測量正確估計(jì)失血量

婦兒中心

正確估計(jì)失血量通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀

態(tài)等判斷失血量占血容量%

脈搏呼吸收縮壓毛細(xì)血管再充盈

中樞神經(jīng)系統(tǒng)＜20正常正常正常正常正常20-3030-40

>40

>100

輕度呼吸急促

正常>120

顯著呼吸急促

下降>140

顯著呼吸急促

顯著下降延遲延遲缺少不安煩躁嗜睡婦兒中心值得注意的人群(即使出血量少)先兆子癇者貧血者體形小且脫水者婦兒中心PPH的處理原則一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗(yàn)科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗(yàn)）。婦兒中心PPH的處理原則針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理：查宮縮、胎盤、產(chǎn)道、凝血機(jī)制，并根據(jù)出血開始時(shí)間、出血反應(yīng)與宮縮關(guān)系、血色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，針對(duì)原因積極處理。婦兒中心PPH的處理流程迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制--靜脈通道---呼救---相關(guān)科室---邊求助邊處理婦兒中心婦兒中心婦兒中心產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素對(duì)產(chǎn)科出血不常見原因重視不夠失血量的嚴(yán)重估計(jì)不足未能及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別產(chǎn)科出血的原因處理不恰當(dāng)，不及時(shí)：合理補(bǔ)液至關(guān)重要如何補(bǔ)液？婦兒中心搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復(fù)蘇婦兒中心婦兒中心補(bǔ)液量：補(bǔ)充量=累計(jì)+繼續(xù)丟失量補(bǔ)什么：晶體+膠體補(bǔ)液的目標(biāo)：兩個(gè)100：收縮壓>100mmHg，P<100/分兩個(gè)30：尿量>30ml/L，HCT>30%限制性補(bǔ)液

液體復(fù)蘇雙管補(bǔ)液

婦兒中心液體復(fù)蘇

6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)

CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHg

MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg

Urine

output（尿量）≥0.5ml/kg/hr

SvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）≥93%

HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%

核心內(nèi)容：血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！RiversE.N

EnglJ

Med.2001Nov8;345(19):1368-77.婦兒中心Needs?。。”ＷC血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵！所選用的液體需要具有良好的容量效力！！婦兒中心晶體膠體血液處理原則：

抗休克

迅速止血

應(yīng)及早處理，爭取在休克早期就開始搶救失血量<20%20-40%41-80%>80%晶體

可僅用晶體

3

3

3膠體

1

1

1

血液11.5≥2

婦兒中心比

例婦兒中心晶

體

液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液

；500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107ml5％葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；婦兒中心電解質(zhì)溶液的發(fā)展：第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）婦兒中心臨床常用晶體第一代：生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：便宜,使用方便,應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)：可致高氯性酸中毒,輕度促凝血作用：第二代：乳酸林格氏液（平衡液）優(yōu)點(diǎn)：無過敏性反應(yīng),對(duì)堿剩余無直接作用,使用方便；缺點(diǎn)：輕度低滲；婦兒中心第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）

優(yōu)點(diǎn)：等張，pH值為7.4，Cl－和Na+濃度接近血漿，K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不額外升高血糖，不加重肝臟負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍；婦兒中心晶體液擴(kuò)容方案1.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000ml；2.第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml3.注意：1000ml晶體液體只能增加血漿容量

約200毫升，約80％的溶液位于血管外。因

此晶體量必須是預(yù)計(jì)失血量的3至4倍。婦兒中心再評(píng)估反應(yīng)快速輸液后20-30分鐘評(píng)估可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注，

如不改善則輸血、血管活性物質(zhì)。心率<90次/分血壓上升，收縮壓≥90mmHg神志正常尿量↑≥30ml/h婦兒中心優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留2~4小時(shí)；缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng),比晶體無明確優(yōu)點(diǎn)；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h.缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無明顯優(yōu)勢羥基淀粉:萬汶優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12~24h.缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙

膠體液的種類明膠類:佳樂施婦兒中心膠質(zhì)液體不會(huì)改善存活率，與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4％有關(guān)。且價(jià)格昂貴,繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑。使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過1000－1500ml。大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響

。婦兒中心常用血液品分類紅細(xì)胞懸液冰凍血漿血小板濃縮液冷沉淀物婦兒中心紅細(xì)胞懸液：1.指征：Hb<70~80g/L或血細(xì)胞比容<0.242.注意事項(xiàng)：入6單位

的無血漿紅細(xì)胞后，

極有可能造成凝血平衡破壞，這時(shí)需要補(bǔ)

充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮

液包含所有的凝血組份。婦兒中心新鮮冷凍血漿FFP是新鮮抗凝全血于6~8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速

冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存了

血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或

aPTT大于正常值2倍；(2)輸入超過人體一個(gè)血容

量的血液(大約70

ml/kg)時(shí)，為糾正病人繼發(fā)的凝

血因子缺乏；(3)用于拮抗華法林治療；(4)糾正已

知的凝血因子缺乏；(5)必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生

肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。應(yīng)用時(shí)劑量要足，達(dá)到10~15ml/kg才能有效。婦兒中心1.凝血時(shí)間延長、產(chǎn)后出血發(fā)展到DIC時(shí)

，

ATⅢ含量極低，應(yīng)用FFP可以有效改善凝血

狀況

。2.注意事項(xiàng)：不宜用于擴(kuò)容；在大量出血時(shí)宜與紅細(xì)胞搭配使用。新鮮冷凍血漿婦兒中心血小板血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，可輸注1個(gè)治療量的血小板。婦兒中心血小板

控制產(chǎn)科DIC出血時(shí)很少需要血小板，但搶救重癥DIC時(shí)，一次性快速輸注3個(gè)治療量的血小板效果較好;婦兒中心冷沉淀出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原

的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150

mg/dl不

必輸注冷沉淀。200ml