門靜脈高壓治療識(shí)

門脈高壓共識(shí)解讀與思考2011.7食道胃底靜脈曲張1、50%肝硬化患者診斷時(shí)存在食管胃靜脈曲張，其中多數(shù)發(fā)生于肝功能為ChildB或C級(jí)的患者。2、食管胃靜脈曲張每年以7%-8%的比例發(fā)生和發(fā)展，1年的首次和再次靜脈曲張出血率分別為12%和60%3、每次靜脈曲張出血的6周病死率為15%-20%（ChildA級(jí)的0到ChildC級(jí)的30%）。4、6周的早期再出血率為30%-40%，1年的再出血率為60%。內(nèi)容決定出血的重要因素123急性靜脈曲張出血的治療急性靜脈曲張出血的預(yù)防

內(nèi)容決定出血的重要因素1一、決定出血的重要因素肝臟儲(chǔ)備功能肝靜脈壓力梯度（HVPG）

——是決定GOV出血的重要因素肝功能評(píng)估CTP評(píng)分系統(tǒng)采用血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于肝硬化患者預(yù)后及手術(shù)危險(xiǎn)性的評(píng)估。但臨床廣泛應(yīng)用已顯露它的局限性，如缺少肌酐等重要指標(biāo)，某些指標(biāo)主觀性較強(qiáng)、區(qū)分力有限等。MELD評(píng)分MELD評(píng)分取值范圍寬廣且分值是連續(xù)的，該系統(tǒng)重復(fù)性好、客觀性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確地反映終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度。肝靜脈壓力梯度（HVPG)若出血24h內(nèi)HVPG＞20mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％；壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。預(yù)后評(píng)估HVPG>20mmhgChild-PrghC級(jí)內(nèi)鏡檢查時(shí)活動(dòng)性出血

——預(yù)測5d治療失敗最常見變量Child-PrghC級(jí)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)>18控制出血失敗或早期再出血

——預(yù)測6周病死率內(nèi)容2急性靜脈曲張出血的治療1、血競?cè)萘科矎?fù)蘇a.復(fù)蘇辮的目鴉的是去維持號(hào)組織慎灌注歪，應(yīng)擔(dān)開始打容量奸復(fù)蘇鍬以恢圖復(fù)和疲維持?jǐn)傃撼?dòng)力定學(xué)穩(wěn)挪定；b.應(yīng)謹(jǐn)棍慎地隆輸注閉濃縮玩紅細(xì)讓胞(P草RB面C)，以嚼血紅補(bǔ)蛋白圓水平滿維持喚在7～8古g/則dl之間表，不稍過，杜在個(gè)挑體患類者當(dāng)手中輸晨血策平略也街應(yīng)考浙慮到憲其它羨因素綢，例冰如合步并癥俊、年改齡、衛(wèi)血液氏動(dòng)力劈燕學(xué)狀諷態(tài)和特持續(xù)糖性出管血(1柔b；A)；c.基于畫現(xiàn)有諸的資再料，登尚無頂法提鄰出有弟關(guān)凝你血功瘦能障獵礙和扇血小作板減澇少治股療方戀面的炮推薦教意見(5；D)；d.妨PT/I文NR不是鳥肝硬世化患瞧者凝膠血狀山態(tài)可痛靠的男指標(biāo)(1穩(wěn)b；A)。2、預(yù)扇防性勉抗生羨素a.有上因消化儀道出獵血的芒肝硬居化患跑者，頭預(yù)防嚷性抗四生素僻是治峽療不食可或皮缺的程組成匙部分續(xù)，應(yīng)且該從狼住院脆時(shí)即鄭開始(1嫁a；A)；b.大多西數(shù)患垮者推憂薦口候服喹晝諾酮粥類藥邀物(1捧b；A)；c.晚期役肝硬醫(yī)化患漫者拍，喹逃諾酮封類耐綢藥菌戲感染越發(fā)病邁率高潛的醫(yī)雪院里榜和既澡往使墓用喹代諾酮析類藥飽物預(yù)票防性殘治療及的患厭者，循應(yīng)考網(wǎng)慮靜熄脈注盾射頭盛孢曲黑松。3、肝晴性腦桌病的躬預(yù)防基于扣現(xiàn)有策的資禾料，償在肝宇硬化拘合并逃上消暢化道搭出血咸的患邊者中孤，尚狼無法菠提出布有關(guān)裂肝性隨腦病肯治療簡和預(yù)扛防方餡面的然推薦問意見.4、內(nèi)聰鏡檢咳查時(shí)摘機(jī)有消蜻化道贏出血兼和提斧示肝塊硬化啦征象私的患?xì)д撸渥≡号液髴?yīng)木盡快乏行上沈消化促道內(nèi)林鏡檢德查(1鉤2紛h內(nèi))(兼5；D)。5、藥遼物治歲療a.疑是得靜脈肌曲張侮出血濕，在跑內(nèi)鏡下檢查該之前件，應(yīng)敗盡快阻開始組血管延活性陡藥物誤治療(1備b；A)；b.血管施活性蟲藥物(特利猛加壓并素、絡(luò)生長疤抑素銹、奧伙曲肽馬、伐奔普肽)應(yīng)聯(lián)鳳合內(nèi)掏鏡治煩療，抗并持鏡續(xù)使器用直碗到5d奸(1吉a；A)。6、內(nèi)吼鏡治鄉(xiāng)豐療a.推薦罰內(nèi)鏡容治療指用于積任何撲證實(shí)太為上扇消化鬧道出頂血的村患者廳，以泡及食堅(jiān)管靜委脈曲蜘張是瘋其出仰血病判因的坊患者(1廚a；A)；b.套扎忙治療攤是推欄薦的拉內(nèi)鏡捧治療厚急性羊食管啊靜脈械曲張炮出血層的方騎法，背不過遺，如釘套扎迫治療輝有技風(fēng)術(shù)困陣難，鍬在這謠種急醬性情揀況下獵可以辛使用屬硬化飛治療(1渣b；A)；c.推薦從內(nèi)鏡罩下注米射組驗(yàn)織粘染合劑(如N-丁基-氰基暑丙烯緣瑞酸酯)治療籍孤立協(xié)性胃瞞靜脈娘曲張(I字GV干)糧(1愧b；A)和那鮮些延啄伸超姐過賁耍門的2型胃汪食管沸靜脈妖曲張(G珠OV笛2)急性堅(jiān)出血(5；D)；d.套扎謠治療分或組糟織粘匙合劑串可用紛于1型胃寬食管錄靜脈觸曲張(G惜OV彼1)出血(5；D)。7、早夢期經(jīng)斥頸靜稱脈肝鏈內(nèi)門潤體分蘭流術(shù)(T姜IP薪S)在初醋次藥潛物和沙內(nèi)鏡臟治療綱之后評(píng)，有瞞治療與失敗憤高?？顼L(fēng)險(xiǎn)緞的患寬者(如Ch砍il卸d-半Pu接gh句C級(jí)＜14分或B級(jí)伴天有活肺動(dòng)性璃出血)，應(yīng)宣考慮72笛h內(nèi)(理想夾上≤24患h他)早期TI拴PS治療報(bào)。8、氣梅囊壓溜迫止擋血出血晚得到翼有效曠控制鈔，但架出血懼復(fù)發(fā)完率高取。只用督于藥效物治級(jí)療無母效的拖病例士或作麥為內(nèi)歪鏡下助治療更前的過庭渡療叮法，絞以獲權(quán)得內(nèi)稈鏡止授血的奶時(shí)機(jī)生。應(yīng)注艱意其逮并發(fā)剖癥，腹包括移吸入憑性肺興炎、冷氣管怖阻塞等，演嚴(yán)重種者可蹲致死刮亡。應(yīng)根酬據(jù)病絮情8～24話h放氣1次，哄拔管獸時(shí)機(jī)昏應(yīng)在肌血止后24犬h，一題般先獨(dú)放氣脖觀察24磚h，若扛仍無特出血孫即可拔剝管9、使獸用自遍膨式職金屬賠支架非對(duì)綱照資寨料建曬議，駕自膨血式覆橋膜食海管金遞屬支友架可很能是掃難治仔性食室管靜克脈曲期張出緩血的緞一種拜治療料選擇稿，然肆而，燈還需呀要進(jìn)旨一步閑評(píng)估庭！10、治臟療失戒敗的撥處理a.盡管械聯(lián)合托藥物窮和內(nèi)遮鏡治筒療仍懲持續(xù)黃性出惕血，哈最好欄使用猜帶聚藏四氟勇乙烯課覆蓋過支架嘩的TI默PS治療(2牽b；B)；b.在最骨初5剖d再出奶血可犬再次擦嘗試督內(nèi)鏡厭治療充，如段再出營血十粒分嚴(yán)描重，穴使用甚帶聚六四氟聯(lián)乙烯熄覆蓋很支架確的TI緞PS治療探可能粉是最晨好的網(wǎng)選擇荷。藥物加倍內(nèi)鏡TI革PS外科？朝左壯走OR朝右摟走控制免出血猴失敗脾動(dòng)煉脈盜壺血綜屯合征傅：一季個(gè)被領(lǐng)忽視卻的肝土病治先療靶徐點(diǎn)思考包一思考?xì)w二TI盆PS治療獻(xiàn)肝硬桃化門接脈高俗壓急史性靜斗脈曲捎張出血:救命腹治療脖還是驕一線袖治療?當(dāng)急籃性靜漁脈出愿血發(fā)地生在Ch余il沈d-捎Pu呈gh遭B級(jí)或C級(jí)(≤符13分)患者濱時(shí),應(yīng)將究覆膜帖支架TI紛PS做為尺一線枕治療,而非"救命"治療石。20倡10年6月，臥新英錢格蘭天醫(yī)學(xué)底雜志能刊登紫了一集篇題悟?yàn)椤禘促ar突ly葡u購se擊o罵f罵TI喊PS麗i零n四pa汗ti殊en承ts興w捐it雨h翠ci燃rr酷ho葬si褲s率an雕dva兆ri團(tuán)ce浴albl開ee剪di焰ng婚》的多惑中心懼隨機(jī)尋對(duì)照身試驗(yàn)澇。該鮮研究親由5個(gè)歐備洲國候家的9個(gè)臨鏡床中鄭心參西與完管成，勞研究封發(fā)現(xiàn)TI擺PS作為萄“一甘線”瘦治療緊用于厚有高頑危治郵療失備敗可抹能的都急性略靜脈賄曲張甲出血孔患者(高危鈴治療蠻失敗笑的患儉者被衫定義量為Ch抖il銅d-既Pu校gh騾C級(jí)患祖者，湯或Ch從il舅d-格Pu個(gè)gh盞B級(jí)伴渴有診潔斷性腹內(nèi)鏡憶下活旋動(dòng)性貿(mào)出血鍬患者)，較咱標(biāo)準(zhǔn)乎治療般能顯由著降嘆低出鍋血控樂制失破敗率停、再欠出血絞率及禾病死已率。需要粉進(jìn)一簡步研裕究的侍領(lǐng)域a.糾正新凝血訓(xùn)功能疊障礙墨的需蛛要，帥凝血晶功能拴障礙達(dá)和血皺小板自減少姓對(duì)轉(zhuǎn)爭歸的嶄影響言；b.改善減預(yù)后望模型任更好再的危吊險(xiǎn)分班層以魄確定殖首次英內(nèi)鏡消檢查脂的時(shí)么機(jī)，牙藥物翁治療畝的時(shí)割間和炎治療補(bǔ)種類砌；c.治療矮和預(yù)之防肝泥性腦畝?。籨.最好字的抗碑生素叮；e.自膨某式食旱管支例架的攜作用聽；f.胃靜紙脈曲賞張的洽治療堵；g.兒科兒科倉患者嘉的治鴉療，器尚無郵研究獨(dú)闡明尺最好祖的方藥法；h.異位踏靜脈癢曲張獸出血鐮如十估二指址腸靜味脈曲垮張的項(xiàng)治療理；i.內(nèi)鏡梨檢查技之前估紅霉瘦素的頸作用痕。一級(jí)同前預(yù)臟防(預(yù)防塘靜脈秋曲張賄形成)2.振1背景a.預(yù)防盛門脈煙高壓甲并發(fā)碑癥發(fā)蜜生是牌一個(gè)薯重要較的研周究領(lǐng)罪域(5；D)；b.肝靜謀脈壓嘉力梯貞度(H梳VP鳳G)扛≥1方0說mm塘H掙g可預(yù)眨測靜恭脈曲堵張形較成和繭失代聾償(1漆b；A)。2.但1.平2治療吵推薦孝意見a.所有悅的肝石硬化轉(zhuǎn)患者辨在診食斷時(shí)泥均應(yīng)免篩選男靜脈熱曲張(5；D)；b.一級(jí)賺前預(yù)億防僅尾包括改無胃記食管倦靜脈望曲張眉的患粥者(5；D)；c.治療介基礎(chǔ)徒肝臟橫疾病虛可降坐低門餃脈高把壓，織并預(yù)守防其耗臨床良并發(fā)茂癥(1沫b；A)；d.在這感時(shí)，半使用β-受體孝阻斷犁劑預(yù)陣防靜運(yùn)脈曲您張形免成并桐無指書征(1否b；A)；e.一級(jí)罩前預(yù)排防中HV半PG測定到僅推危薦用竊于臨薦床試滿驗(yàn)當(dāng)幼中。2.角1.縮慧3需要抱進(jìn)一獅步研份究的衛(wèi)領(lǐng)域(5；D)靜a峰.門脈抽高壓律發(fā)生晴與進(jìn)施展的丸基本樸機(jī)制烈；b.識(shí)別容有臨吼床意澤義門桂脈高耳壓患挖者的暮非侵盞入性凝技術(shù)蓬；c.治療搖基礎(chǔ)滑肝臟決疾病鹽在靜鵲脈曲頸張發(fā)籠生和夕其它處門脈蹤蝶高壓勒相關(guān)戲并發(fā)推癥中詞的影槍響；d.在不警同的慮危險(xiǎn)擾人群(如HV似PG在6～10揀m尋m戚Hg和那心些HV淹PG靠≥1盯0鐵mm進(jìn)H德g的患全者)，治腿療以溉預(yù)防蛾靜脈含曲張問發(fā)生接和其隊(duì)它門拿脈高蛇壓相霞關(guān)并癢發(fā)癥壇。內(nèi)董容3急性揭靜脈唯曲張懂出血禁的預(yù)縱防預(yù)防聯(lián)首次謝出血在發(fā)作吼（一控級(jí)預(yù)量防）1小的升靜脈糟曲張跑患者a.具有旺紅色恥征或Ch爺il違d客C級(jí)的擇小的余靜脈隊(duì)曲張灘患者剪有增鈴長的搜出血衰風(fēng)險(xiǎn)(1濾b；A)，應(yīng)瘦使用瓶非選縫擇性β-受體倆阻斷姐劑(N眉SB摸B)治療(5；D)；b.無增彩長的缸出血暗風(fēng)險(xiǎn)診征象怠的小德的靜豪脈曲反張患艷者，逼可以堡使用NS過BB治療末以預(yù)媽防靜喬脈曲丟張進(jìn)且展和蹲出血(1死b；A)，但虧需進(jìn)嚼一步失研究懶證實(shí)冊(cè)它們怠的益辛處。預(yù)防惑首次僻出血碧發(fā)作龍（一辦級(jí)預(yù)鋤防）2中-大靜池脈曲峽張患?xì)ふ遖.推薦禮使用NS段BB或內(nèi)搏鏡下貝套扎唯治療(E討B(tài)L很)預(yù)防嘉中或盤大的頃靜脈際曲張另首次市出血(1襲a；A)；b.治療潛方案瓣的選碧擇應(yīng)掉基于騰當(dāng)?shù)貝偟馁Y叨源和帶專長姜，患抄者的拘意愿酬和特奇征，由副作薯用和機(jī)禁忌沉證(5；D)；c.卡維濾地洛倒是一嫂種有貢前途青的替紙代藥扛物，墊還需島要進(jìn)糟一步阻研究訊；(卡維潔地洛士在治虜療劑符量范閥圍內(nèi)尚，兼筐有α1和非尚選擇腹性β受體沿阻滯覆作用銷，無懸內(nèi)在凍擬交這感活宮性。彈本品跪阻滯柱突觸狠后膜α1受體蛙，從血而擴(kuò)民張血雕管、舅降低蹲外周洗血管庭阻力費(fèi)；阻較滯β受體銅，抑節(jié)制腎筆臟分督泌腎終素，炎阻斷刻腎素舒－血背管緊集張素宇－醛掠固酮唱系統(tǒng)提，產(chǎn)筍生降陷壓作迎用。追卡維墨地洛場降壓醋迅速雨，可稠長時(shí)圾間維滾持降螞壓作孫用。茅對(duì)左喜室射碗血分服數(shù)、蒸心功傅能、萍腎功鑼能、撕腎血便流灌競注、行外周助血流認(rèn)量、疊血漿勵(lì)電解它質(zhì)和測血脂文水平秤沒有如影響華，不派影響混心率它或使崇其稍熱微減灘慢，使極少米產(chǎn)生秋水鈉遵潴留醋。)d.不應(yīng)個(gè)使用獎(jiǎng)分流乒手術(shù)減，內(nèi)膜鏡下曠硬化咐治療包和單勇獨(dú)單共硝酸番異山句梨酯仍預(yù)防仰靜脈前曲張互首次嬌出血(1有a；A)；e.還沒么有足悔夠的術(shù)資料賭推薦岡使用NS碧BB聯(lián)合5-單硝秤酸異掏山梨臥酯(I塘SM毫N)，安暗體舒且通或EB牽L用于羨一級(jí)置預(yù)防(1廊b；A)。預(yù)防腿首次拌出血授發(fā)作鏟（一里級(jí)預(yù)架防）3胃靜腿脈曲帳張患角者殼盡管予在預(yù)被防性尊研究彎上缺途乏具德體的岸資料射，胃酸靜脈雕曲張熊患者拼可以認(rèn)使用NS銀BB治療(5；D)。4看HV販PG測定僻的作蒸用a.有充火足資播源和志專長適的中期心，猴應(yīng)常鍵規(guī)HV營PG測定德用于劈燕預(yù)后隆和治腸療適機(jī)應(yīng)證(5；D)；b.在一寇級(jí)預(yù)廈防中躺，使角用藥脾物治書療的利對(duì)照罩試驗(yàn)移應(yīng)包隨括HV影PG測定(5；D)；c.在一粱級(jí)預(yù)傾防情屬?zèng)r下飾，NS固BB長期晨治療雀后，HV銀PG從基西線下淡降至夏少20咳%或≤12圓m軋m瞎Hg有臨逼床價(jià)同值(1毀a；A)；d.靜脈勝注射隔心得羅安產(chǎn)犁生急巴性HV擱PG應(yīng)答做可用頭于識(shí)憲別β-受體管阻斷全劑應(yīng)嫁答者累，在星這種啦情況身下具甲體來曲說HV己PG下降10屆%或≤12部m驗(yàn)m艘Hg有價(jià)斷值(1濕b；A)。預(yù)防舊再出局血(二級(jí)區(qū)預(yù)防沫）4.棗1開始桑二級(jí)嬸預(yù)防徒的時(shí)索間a.二級(jí)趁預(yù)防央應(yīng)從半靜脈童曲張顆發(fā)作6羽d后盡拋快開委始(5；D)；b.應(yīng)記概錄二館級(jí)預(yù)菊防開愚始的月時(shí)間北。4.六2肝硬倡化患撕者a.無β-受體計(jì)阻斷踩劑聯(lián)絲式合套熊扎治潛療是德首選航的治蔬療，高因?yàn)楠q與上門述兩吩者單億獨(dú)治洪療比殃較，縣聯(lián)合茶治療斃再出開血率柳低(1洲a；A)；b.對(duì)藥謀物治早療血命液動(dòng)智力學(xué)賀應(yīng)答惠可提早供再媽出血祥和生誦存率榆方面嚴(yán)的信溪息；c.在β-受體湯阻斷陡劑基沃礎(chǔ)上渣附加IS導(dǎo)MN可改捉善血祖液動(dòng)膏力學(xué)榆無應(yīng)峽答患翠者的愉療效墾。2.鹿4.醫(yī)3不能乳或不資愿意借接受居套扎齒治療艙的肝搭硬化偶患者β-受體距阻斷欲劑聯(lián)冷合單蟻硝酸暢異山撓梨酯患是首夢選方良案(1拔a；A)。2.乖4.秀4有β-受體安阻斷謎劑禁閉忌證嫩或不