肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略北京佑安醫(yī)院孟慶華

孟慶華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科科主任，教授博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會感染性疾病學(xué)會常務(wù)委員兼秘書；中華醫(yī)學(xué)會感染性疾病學(xué)會北京分會副主委；中國醫(yī)師協(xié)會感染病醫(yī)師分會常委、北京醫(yī)師協(xié)會副會長；中華醫(yī)學(xué)會北京分會腸外內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)委員會常委；中央保健局保健專家；2010年度首都健康衛(wèi)士。在國內(nèi)率先開展了肝病營養(yǎng)方面的研究并獲北京市科技一等獎和中華醫(yī)學(xué)會科技進步二等獎；另獲市級、區(qū)級科技成果5項。參與《傳染病學(xué)》等多部教材的編寫，主編《新發(fā)傳染病的防治》、《專家談肝病營養(yǎng)保健》。已發(fā)表相關(guān)研究論著50余篇?，F(xiàn)為《肝臟》、《北京醫(yī)學(xué)》、《中華感染與臨床雜志》、《世界華人消化雜志》、《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽病雜志》等編委。2023/7/31肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略孟慶華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院帕特里克霍爾福德—英國（世界健康和營養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜四芰顩r無疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒有疾病的表現(xiàn)和癥狀長而健康的壽命長壽肝病患者是否存在營養(yǎng)不良?

如何評價?住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測定公式計算能量代謝需求什么樣的患者需進行營養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營養(yǎng)風(fēng)險---現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險，不是發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.62023/7/372023/7/3營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)

中國東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.肝病對營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營養(yǎng)不良嚴重患者幾乎都營養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對的正常人只35%多次間斷性的進食是有效保留瘦肉組織的方式身體組成評價法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營養(yǎng)評價法主觀全面評價法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營養(yǎng)評價法(mini-nutritionalassessment，MNA)膳食致調(diào)查挎情況——慢性景肝炎慢性襲肝炎患者逢膳食鄙營養(yǎng)攻素日蛛平均筋攝入瘋量與軍標準奸供給喉量比掠較膳食煎調(diào)查臟情況——肝硬刷化肝硬倍化患者剃膳食砍營養(yǎng)叮素日溝平均著攝入生量與看標準寇供給打量比豆較膳食朽調(diào)查塘情況——慢重涂肝健康對照(n=20)慢重肝(n=60)總熱量1667.44±372.931107.66±384.41﹡﹡蛋白59.99±16.1037.06±14.08﹡﹡脂肪62.33±19.3824.82±15.44﹡﹡碳水化合物216.65±80.39184.00±74.96﹡﹡硒(微克)44.02±17.5127.71±16.14﹡﹡鋅(毫克)10.55±3.195.52±2.13﹡﹡鐵(毫克)21.60±8.8511.42±6.27﹡﹡銅(毫克)1.38±0.451.27±0.76鎂(毫克)255.02±67.28186.93±84.42﹡﹡錳(毫克)4.58±2.923.56±2.46磷(毫克)818.65±164.04592.82±216.48﹡﹡鈣(毫克)431.02±216.19295.87±207.39﹡﹡與對雅照組以比較P<0腳.0駐5，﹡﹡與對折照組辦比較P<0喘.0究1膳食秧調(diào)查鮮情況——慢重說肝慢重檔肝維奸生素稈、微遠量元律素的艷攝入教缺乏13項缺肯乏20仍23鉤/6然/2壘614靜息蹦能量善測定置（RE炊E）基礎(chǔ)庫能量封消耗(B棕EE褲)是指師人體分在清路醒而壟又極白端安穴靜的絮狀態(tài)寇，不上受肌蓄肉活鞠動、趨環(huán)境攝溫度犁、食砌物及硬精神脆緊張問等影蕩響時賭的能次量消搏耗。RE魔E定義化為中胸性溫菜度下絲式，禁駝食2小時消及以腐上，嚷仰臥趕位，鬧骨骼會肌休軋息半低小時仔以上泄所測辮得的遮能量滑消耗窩值。通常RE良E比BE商E大約幕高10燥%，是TE裹E的最筋大部托分，惜約占65宅%-興70專%呼吸湖商（RQ）營養(yǎng)增物質(zhì)丹在細貫胞內(nèi)略氧化貪供能類，為聚細胞庫呼吸瞧過程衰，將譽一定漫時間系內(nèi)各咳種供春能物芽質(zhì)氧撞化時驅(qū)產(chǎn)生粗的CO殼2量與O2的消腦耗量構(gòu)的比傷值定撓義為RQ。RQ≈1碳水趨化合昆物營略養(yǎng)素德氧化趟供能RQ≈0.凝7脂肪栽營養(yǎng)風(fēng)素供報能RQ≈0.禁80蛋白侍質(zhì)營舒養(yǎng)素壞供能RQ≈0.抵85正常復(fù)人，秘混合隊食物慢性別肝病得患者跟的代雁謝狀蔬態(tài)國外的研鞏究主綿要集鹽中在爽慢性慣肝炎顫和肝繭硬化多數(shù)送學(xué)者省認為殘肝硬訴化患肝者RE蚊E偏高粘，處撕于高殲代謝邁狀態(tài)氧化拾底物用以脂澡肪為最主RQ值偏祖低類似看于饑扎餓狀屑態(tài)部分速研究欠認為尸：58腫%能量速代謝林正常12變%低能副量代料謝狀娘態(tài)Gu皆gl愉ie俯lm荷i要FW滑,拼Pa層ne盈ll明a綢C,拒B慢ud悄a余A,濱e嗚t泳al很.Nu答tr管it校io天na材l辯st悟at稅e剪an石d械en帽er暖gy穿b肺al匹an匹ce色i疼n陳ci遣rr例ho齊ti娘c癢pa草ti備en閘ts用w定it早h曠or陡w夜it響ho純ut膛h泳yp組er然me述ta概bo助li餃sm竄.炕Di枝g直Li扛ve樸r艘Di忙s,格2棒00拖5,挑3悼7:靜6沒81朝-8慢性擋肝病閉患者住的代硬謝狀步態(tài)國內(nèi)觀點肝硬巾化以漿低代握謝為炎主，CH月O氧化沖降低背，PR會O氧化狗增加慢性昨重型匹肝炎度為低殲或正直常代吐謝，CH搶O氧化煉降低漠，F(xiàn)A逐T氧化釣增加范春蟻蕾,吳燕劫京,丁惠嘴國,等.慢性輔重型粱病毒禿性肝享炎的傷能量綁代謝齒及糖邀、蛋修白質(zhì)借、脂覆肪氧鹽化.中國題臨床蘇營養(yǎng)姥雜志蟲，20孕06，14鑒:樸11戀1-圖4孟慶筋華,于紅牽衛(wèi),馮巖飄梅,等.慢性祖重型禿病毒桑性肝景炎患全者的芹能量晚代謝軍特點雹及相扯關(guān)性勇研究.中華懇醫(yī)學(xué)縫雜志,滔20免07濫,城87教(4屢2)斬:撥29霸82奶-5代謝恥狀況——慢性伴肝炎慢性肝炎REE(kcal/day)1396.77±384.80REEH-B(kcal/day)1530.67±227.13REE/REEH-B(%)90.83±24.33RQ0.89±0.07代謝歪狀況——肝硬柏化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27±316.36REEH-B(kcal/day)1493.80±246.80REE/REEH-B(%)85.81±18.43RQ0.87±0.05CHOE（%）47.20±21.43FATE（%）27.74±18.64PROE（%）32.81±19.89低代鼓謝碳水緒化合晌物氧坊化率避降低蛋白業(yè)氧化塞率升湊高蛋白卡質(zhì)-能量己營養(yǎng)歌不良代謝罵狀況——肝硬幫化Child-pughAChild-pughBChildpughCpREE(kcal/kg.d)20.32±4.90**18.62±3.63**18.24±4.78**0.153pred(kcal/kg.d)22.01±2.2221.73±1.5922.05±2.170.768%pred92.21±19.4385.95±17.0182.67±19.840.141RQ0.86±0.050.87±0.070.85±0.070.660不同墓級肝感硬化茄患者天的靜腦息能灑量消翼耗比研較**王與Ha宵rr花is墻-B以en甩ed迎ic澆t(顧H-鴉B)公式咬預(yù)測題值（pr舅ed）比靜較，P<飾0.唱01代謝擔(dān)狀況——肝硬斤化Ch宴il如d-墳pu箏gh虛A、B、C三級噴患者奔三大困營養(yǎng)惑物質(zhì)屢氧化利供能獄比例返情況代謝貍狀況——肝硬美化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33±200.10*1332.77±252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40±159.811507.70±192.68-0.7590.451Pre-REE%89.13±7.8388.24±11.56-0.3500.728RQ0.79±0.030.82±0.033.8470.000酒精且性肝京硬化輕和乙危肝肝塔硬化織比較*獸與Pr睬e-壯RE胖E比較P<糟0.柳01代謝枯狀況——慢性永重型謎肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05±480.07REEH-B(kcal/day)1537.74±228.88REE/REEH-B(%)89.55±21.46RQ0.83±0.07CHOE（%）39.25±20.39FATE（%）36.17±18.26PROE（%）24.58±17.57偏低嚇代謝碳水瓣化合暢物氧搭化率堆降低脂肪浙氧化疊率升它高RQ降低代謝毛狀況——慢性蒼重型雙肝炎存活組（n=43）死亡組（n=57）PREE(kcal/day)1405.75±364.761399.87±539.200.953REEH-B(kcal/day)1548.22±235.441531.59±226.610.728REE/REEH-B(%)90.35±18.7789.08±23.030.776RQ0.86±0.040.81±0.070.000CHOE（%）50.86±11.4629.12±18.070.000FATE（%）31.16±13.4144.00±22.310.002PROE（%）18.58±10.7428.18±19.840.009慢重數(shù)肝患畢者存活與死亡組RE暮E及三熊大營絞養(yǎng)素腔氧化隊率2620平23狡/6倡/2綱6Ha氣rr禍is牲-B么en攀ed云ic弱t(H仔-B涌)公式（19皆19）Ma味leRE區(qū)E(殖kc舞al晚/2觀4h瞞rs休)=[6賽6.價47被3+淚(1包3.印75螞2×淚W)延+(播5.附00窯3×棉H)交]-賀(6逗.7干55綢×A權(quán))Fe腳ma孫leRE更E(奪kc攏al然/2己4h護r)運=[6洽55默.0尚96刊+(指9.腿56備3×旋W)夢+(抄1.葛85環(huán)×H鬧)]極-材(驅(qū)4.汁67屯6×藏A)A年齡W體重H身高如何井干預(yù)尤?甘干預(yù)悶劑量型?膳食輔指導(dǎo)睡前集加餐藥物蜘干預(yù)營養(yǎng)劣干預(yù)美國AS電PE建N歐洲ES閑PE賓NLE李S以腸躬內(nèi)營簡養(yǎng)為號主睡前昏加餐續(xù)（la緊te掀e拆ve董ni乏ng乖s晴na密ck，LE勿S）LC患者駛改變鞏飲食虧模式邪：少蒼量多澤餐，剛每日4-膚6餐肝硬榮化患弦者經(jīng)捕過一底夜禁警食，蓬糖原幅儲備震耗竭飲，代沒謝狀孤態(tài)類怎似健引康人癥群的口持續(xù)區(qū)饑餓血狀態(tài)慢性杜肝病批營養(yǎng)枯干預(yù)拉的現(xiàn)算狀及否報導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高Ca霧mp務(wù)il周lo標B摘,失B落or府ie猜s對PN顛,澆P賄or鳳ni終n熊B,糾et決a魂l.省In開fl恩ue盲nc性e揮of飼l凳iv飄er霜f盒ai倘lu貝re熱,馬a岸sc邊it扔es雷,門an則d抄e沃ne春rg享y告ex獵pe油nd煉it脖ur造e做on干t炭he盈r杯es谷po盛ns默e乞to帝o劣ra蠻l泥nu上tr倆it熄io瞞n哥in黃a抽lc跪oh吵ol殺ic輔l每iv廊er眾c與ir任rh笛os霜is襯.芽Nu貨tr山it倘io陡n,井1授99用7,怕1仔3(蒸7)適:個61腫3-跨21Ch哥an邪g耀WK薦,糊Ch魄ao縱Y爹C,包T疲an責(zé)g春HS免,垮et堵a雨l.Ef撈fe臥ct乓s賄of冒e肉xt爽ra蠢-c伶ar決bo安hy魔dr蕉at俱e桂su臭pp噸le劈燕me臨nt蘋at閣io悼n題in殃t委he晨l艙at劇e帳ev卻en能in雞g瀉on嗚e休ne銅rg軟y繭ex欺pe糊nd記it昨ur項e焰an飯d寨su顛bs塌tr肺at政e艘ox徒id宰at寨io捕n傅in貧p黃at辰ie提nt類s區(qū)wi淡th見l很iv鑼er翅c盛ir砌rh零os迎is晴.盡JP泉EN殼J勿ou紐奉rn擴al諷o參f餡Pa喜re沒nt稍er伯a(chǎn)l方a畜nd戰(zhàn)E描nt畫er苦al涌N貢ut千ri挺ti田on脖.1炕99苦7飾,腎21角(2飾):將9會6-朵9Ya陡ma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