胸痛診治專家共識

胸痛規(guī)范化評估與診斷中國(zhōnɡɡuó)專家共識

鄭州市第三(dìsān)人民醫(yī)院急診科武巧月第一頁，共七十三頁。精選ppt第二頁，共七十三頁。精選ppt一、概述(ɡàishù)

胸痛是指位于(wèiyú)胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。

第三頁，共七十三頁。精選ppt第四頁，共七十三頁。精選ppt

胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫(yī)療資源有重要(zhòngyào)意義。第五頁，共七十三頁。精選ppt

中華心血管病雜志編輯(biānjí)委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定了《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》。第六頁，共七十三頁。精選ppt二、胸痛(xiōnɡtònɡ)的流行病學

人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡(niánlíng)增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！第七頁，共七十三頁。精選ppt英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間(qījiān)死亡人數(shù)的36%。

中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。第八頁，共七十三頁。精選ppt三、胸痛的分類與常見(chánɡjiàn)原因第九頁，共七十三頁。精選ppt我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層(jiācéng)雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。第十頁，共七十三頁。精選ppt四、胸痛(xiōnɡtònɡ)的臨床表現(xiàn)與危險性評估首先：快速查看患者的生命(shēngmìng)體征，收集臨床病史；第十一頁，共七十三頁。精選ppt第二：對生命體征異常的患者，包括(bāokuò)：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高?；颊撸o急處理！第十二頁，共七十三頁。精選ppt第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先(yōuxiān)排查致命性胸痛！第十三頁，共七十三頁。精選ppt第十四頁，共七十三頁。精選pptACS：包括(bāokuò)STEMI、NSTEMI和UA，后兩種又稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。急性(jíxìng)冠脈綜合癥第十五頁，共七十三頁。精選ppt

心電圖是早期快速識別ACS的重要工具(gōngjù)，標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。

第十六頁，共七十三頁。精選ppt典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者(huòzhě)T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。第十七頁，共七十三頁。精選ppt變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管(xuèguǎn)病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次心電圖。第十八頁，共七十三頁。精選pptSTEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性(nǚxìng)抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。第十九頁，共七十三頁。精選ppt新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(xiāngguān)導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。第二十頁，共七十三頁。精選ppt心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死(huàisǐ)也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值第二十一頁，共七十三頁。精選ppt第二十二頁，共七十三頁。精選ppt2012年，第3次心肌梗死全球(quánqiú)統(tǒng)一定義對心肌梗死進行了詳盡定義及分類第二十三頁，共七十三頁。精選ppt危險分層對于ACS患者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI患者具備如下危險因素：高齡(gāolíng)、女性、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素，第二十四頁，共七十三頁。精選ppt所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)(xìtǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風險進行評價

第二十五頁，共七十三頁。精選pptGRACE積分(jīfēn)系統(tǒng)第二十六頁，共七十三頁。精選ppt第二十七頁，共七十三頁。精選ppt主動脈夾層(jiācéng)主動脈夾層(jiācéng)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。第二十八頁，共七十三頁。精選ppt第二十九頁，共七十三頁。精選ppt1955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。

1986美國排球運動員海曼在參加比賽(bǐsài)時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。

2001我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓練場，罪魁禍首正是主動脈夾層破裂。第三十頁，共七十三頁。精選ppt危險因素：約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制(kòngzhì)及難以控制(kòngzhì)的頑固性高血壓。第三十一頁，共七十三頁。精選ppt患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛(xiōnɡtònɡ)為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。第三十二頁，共七十三頁。精選ppt對于未明確診斷而具有危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進行初步(chūbù)篩查，結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。第三十三頁，共七十三頁。精選ppt第三十四頁，共七十三頁。精選ppt

臨床中主動脈夾層(jiācéng)的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。

第三十五頁，共七十三頁。精選ppt主動脈CT血管(xuèguǎn)成像是首選的影像學檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術。第三十六頁，共七十三頁。精選ppt第三十七頁，共七十三頁。精選ppt第三十八頁，共七十三頁。精選ppt急性(jíxìng)肺栓塞肺栓塞包括(bāokuò)肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。第三十九頁，共七十三頁。精選ppt肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起(yǐnqǐ)肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。第四十頁，共七十三頁。精選ppt第四十一頁，共七十三頁。精選ppt第四十二頁，共七十三頁。精選ppt呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)(chūxiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。第四十三頁，共七十三頁。精選ppt多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血氣分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對于急性肺栓塞并無診斷(zhěnduàn)價值，但可用于危險分層及判斷預后。第四十四頁，共七十三頁。精選ppt患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分(bùfen)患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置。第四十五頁，共七十三頁。精選ppt對尚未明確診斷(zhěnduàn)的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診急性肺栓塞。第四十六頁，共七十三頁。精選ppt第四十七頁，共七十三頁。精選ppt*多排螺旋CT肺血管成像對于段以上(yǐshàng)的肺栓塞具備確診價值，推薦作為臨床首選的影像學檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價值。超聲心動圖對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預后判斷均有重要價值。第四十八頁，共七十三頁。精選ppt肺動脈造影術是診斷的“金標準”，但不作為首選(shǒuxuǎn)，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學監(jiān)測時應用。第四十九頁，共七十三頁。精選ppt第五十頁，共七十三頁。精選ppt其他(qítā)非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(tóngshí)，伴隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對健康的需求意識增強，也導致心理?精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。第五十一頁，共七十三頁。精選ppt由于本組疾病涉及多個系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力(zhānglì)改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質無特異性，持續(xù)時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）；第五十二頁，共七十三頁。精選ppt誘發(fā)及加重的因素可能與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關；或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點，結合(jiéhé)必要的輔助檢查確診。第五十三頁，共七十三頁。精選ppt第五十四頁，共七十三頁。精選ppt五、實驗室與無創(chuàng)輔助(fǔzhù)檢查

面對數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實驗室及輔助(fǔzhù)診斷技術不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費。第五十五頁，共七十三頁。精選ppt（一）實驗室檢查1．心肌損傷標志物：傳統(tǒng)(chuántǒng)心肌損傷標志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白等也逐漸應用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認可，2008年《推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標志物。第五十六頁，共七十三頁。精選ppt第五十七頁，共七十三頁。精選ppt（二）無創(chuàng)輔助(fǔzhù)檢查1．心電圖：所有(suǒyǒu)因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標準18導聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標準12導聯(lián)心電圖檢查。第五十八頁，共七十三頁。精選ppt部分(bùfen)急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ、肺型P波、右束支傳導阻滯等右心負荷過重的表現(xiàn)。第五十九頁，共七十三頁。精選ppt急性心包炎患者具有除aVR及V1導聯(lián)外廣泛ST段弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高。第六十頁，共七十三頁。精選ppt2．超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。第六十一頁，共七十三頁。精選ppt3．心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板(píngbǎn)運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像，第六十二頁，共七十三頁。精選ppt近年來，負荷核磁共振成像也逐漸投入應用。各類負荷試驗均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)。注意：對于存在血液動力學障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負荷試驗。第六十三頁，共七十三頁。精選ppt4．胸片：胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸(qìxiōnɡ)、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。第六十四頁，共七十三頁。精選ppt5．CT：普通胸腹部CT掃描廣泛應用于臨床工作中，其清晰的成像對于大部分胸腹腔疾病可提供(tígōng)直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的