三級醫(yī)院標準及實施細則核心條款（2012版）任務分解

三級醫(yī)院標準及實施細則核心條款（2012版）任務分解院解性務點1將支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實）13將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實。(院)2。(科)3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、擇3理。()4。(科)【B并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提?？?【并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯?？?理1加揮）1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理C】1。()2。辦)3()4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。(院辦)5。)6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。(人事科、醫(yī)務科、護理)7。)【B并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)。辦)2(辦)3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學。辦)【并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。(院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務)2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)）14開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評應對(科)【B并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。(院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務)并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。(院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務)14）)】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。(院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務)2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序(科)3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。(院辦、醫(yī)務科、護理部、保科)【B并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人(院)【并。)務道點23加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。(各室【】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。(急)2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。(急科)3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。(急診科、室)4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，與120障?？?【B并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接)【并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在。()23建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（★重點）（急診科、心內科（介入科）、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、呼吸內1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、。2。3.重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程?！綛并?！静?。（六）患者的合法權益(各臨床科室、實施治療和實施有創(chuàng)檢查的室點2醫(yī)院有相關制度保障患者及其近親屬充分了解其權利。（★重點）26患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★重點）【】1）2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不）3）【B并1.患者或近親屬對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體）2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措【并）理點27貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理C】1）2）3）【B并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，）2）3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措【并）27）】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2。3?！綛并1。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！静?。2。全份點3在、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點）31在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(各)】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。(各)2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）()3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。(各臨床科室、室)【B并1。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施部)并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。(各)（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式點3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（★重點）33有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★重點）(各手術)】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(各手術科室、醫(yī)務)2()第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手皮。3.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、。4?！綛并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。(醫(yī)科)【并率%手)度點3。36嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★重點）(各臨床、醫(yī)技科C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有()2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治(室)3(室)【B并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。（計算機中心）【并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（計算機中心）件點3有流）39有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）(醫(yī)室C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。(各臨床、醫(yī)技科室)2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。(各臨床、醫(yī)技科)3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。(各臨床、醫(yī)技科)40(室)5率1。(各臨醫(yī)技科室)【B并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。（醫(yī)務科）2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。（醫(yī)務科）3）45）5率0）【并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。(計算機中)20()3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率科)進理點4對員）4351實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★重點）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、內鏡相關科室及其它高風險操作技術科室)【】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生）2）【B并1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。（）2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（醫(yī)務科、臨床科室）【并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。（醫(yī)務科）4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★重點）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、內鏡相關科室及1）2）3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)）4）【B并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管）醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開務）1進點45對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★重點）(各室C】1()2。(科)⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。(醫(yī)務科、醫(yī)技科)⑵有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。(計心)3。(醫(yī))【B并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施()【并(室)45過30天(科室)1過0。(醫(yī)科)2過30天析。(室)3(科)【B：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改?？艫并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。(臨床科)進46醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）(外科系統(tǒng)、麻醉科、室)【】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的()（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2。（3。（4。（5。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室?？?根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。(臨床手術科室、醫(yī)務科)并。)46有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）(外科系統(tǒng)、麻醉科、介入科、其它實施有創(chuàng)操作的科室)1(醫(yī))2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標科)3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權?？?4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。(臨床手術科室、醫(yī)務科、護理)【B并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(醫(yī)科)【并?？?進點4有記）4751位(科【】1于1∶?？?2.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實）3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足）【B并1.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（麻醉科、醫(yī)務科）2）【并）4752）(麻科)【】1。科)2(麻)3.轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者d評分），評價(科)4。(科)5(麻)【B并1。2）【并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率1%）進點48有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（★重點）【】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。(急診科等各臨床科室、醫(yī)務)2()3.相關科室與人員均能知曉與遵循。(急診科等各臨床科室、醫(yī)務科)【B并(科)【并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，()進點4重制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★重點）4重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)。4重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南】1.重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建。(I)2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。（計算機中心）【B并1于15于，)2)3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。(計算機科)【并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑)4重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理。(C】1的～%。2醫(yī)數(shù)床之0.護員與位比達到-，3留1張空。4.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備?！綛并1于。2。3【并1到。2。4有。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效）49有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★重點）(UC】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程)2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3)4。(I)5。(I)6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知。()【B并1)2）【并1）2(，)3率0。，進點4155醫(yī)等）415抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2次。3。4）【B）1。2。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。【）1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和。（1%（2%2。415根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。C）1.有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供。3.有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與每6。【B）1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和。2。3.藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物方歷?！荆┛咕幬锖侠響们闆r作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。415落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（劑科、感科，醫(yī)科）C】（藥科、感科，務科）1.有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術。2.對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，B）Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤【）。415】1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以?！綛并?！静?。4156有，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（★重點）41561實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處程序（各床科，藥科，務科【C】，）1。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、。4?！綛）1。2。【）建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作。2。【B并1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流。2?！静ⅰ｜c4．9．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。各）1。2符3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單。（3。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5。）輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問。）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追.41開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，）451息）1。2。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標。（2。（3。（4。（5。3。4。5。【B）科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追。452有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★重點（輸科各臨科，醫(yī)科【C】）（血科各床科室）1。（1。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員來核對受血者和血液信息。（3（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5。（6）、輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7。【B）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追。有控制輸血嚴重危害T的方案與實施情況記錄。（★重點）(輸）1T。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果。4。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題。（9存天現(xiàn)。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為1%。2。3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急【并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2。3。4?！静?．相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（T）方案、處置規(guī)范與率2存。進點42按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（★重點）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★重點）（院感科對環(huán)。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制。3重導（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（P）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，。4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，?！静?手位染數(shù)。2。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及。42有多藥（M）管范，）451有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實。4（球菌（B并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管。【并1。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥。452有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★重點）（院C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。【B并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有。1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。453】對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重。【B并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制?！静＿M點42類I類I-93，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，）451類類I3】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（病案科、）2）3）【B并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。（病案科）2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評）【并1）2）3）452C】1）2）3供2年以）【B并1）（1）根據(jù)病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病。（2）根據(jù)病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院