二甲醫(yī)院復審考核細則目錄

PAGEPAGE1二甲醫(yī)院復審考核細則目錄第一篇：二甲醫(yī)院復審考核細則目錄目錄第一章醫(yī)院功能任務1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1（院辦室牽頭，醫(yī)教科、護理部參與）二、科學規(guī)范的內部管理機制4（院辦室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、總務科參與）三、承擔政府指令性任務7（院辦室牽頭，醫(yī)教科、院感辦、市場部參與）四、應急管理9（醫(yī)教科牽頭，總務科、藥劑科、設備科參與）五、臨床醫(yī)學教育及科研12（醫(yī)教科牽頭，護理部、臨床各科室、醫(yī)技科室參與）六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源14(醫(yī)教科牽頭，院辦室參與)第二章醫(yī)院服務17一、預約診療服務17(市場部牽頭，醫(yī)教科、護理部、門診部、客戶服務中心、信息科參與)二、門診流程管理19(門診部牽頭，醫(yī)教科參與)三、急診綠色通道管理21(醫(yī)教科牽頭，急診科、各醫(yī)技科室、藥劑科、設備科、總務科、信息科參與)四、住院、轉診、轉科服務流程管理27(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、護理部參與)五、基本醫(yī)療保障服務管理29(醫(yī)保辦牽頭，信息科參與)六、保障患者合法權益30(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)七、投訴管理32(客戶服務中心牽頭，醫(yī)教科參與)八、就診環(huán)境管理34(市場部牽頭,門診部、總務科、院辦室參與)第三章患者安全36一、確立查對制度，識別患者身份36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟38(急診科、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護理部參與)三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤40(各手術科室及手術室牽頭,醫(yī)教科、護理部參與)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求42(院感辦牽頭,護理部、醫(yī)教科參與)五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全431(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報告制度45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生46(護理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生47(護理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件48(醫(yī)教科、護理部、客戶服務中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫(yī)療安全50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進51一、醫(yī)療質量管理組織51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫(yī)療技術管理58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續(xù)改進64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術治療管理與持續(xù)改進71(各相關手術科室牽頭，醫(yī)教科參與)七、麻醉管理與持續(xù)改進76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復治療管理與持續(xù)改進92(康復科牽頭，醫(yī)教科、護理部、設備科、總務科參與)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進97(內二科牽頭，總務科、財務科、醫(yī)教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進101(藥劑科牽頭，護理部、醫(yī)教科、院感辦、總務科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進113(檢驗科、細菌室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設備科、信息科參與)十六、病理管理與持續(xù)改進122(病理科牽頭，院感辦、設備科、信息科參與)2十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設備科參與)十八、輸血管理與持續(xù)改進135(血庫牽頭，總務科、醫(yī)教科、藥劑科、設備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進143(院感辦牽頭，設備科、總務科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設備科、總務科參與)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進157(設備科牽頭)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設備科參與)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章護理管理與質量持續(xù)改進171一、確立護理管理組織體系171（護理部牽頭）二、護理人力資源管理174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)三、臨床護理質量管理與改進178（護理部牽頭，各臨床科室參與）四、護理安全管理183（護理部牽頭，各臨床科室參與）五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測185(護理部牽頭，院感辦、手術室、消毒供應中心、設備科、總務科參與)第六章醫(yī)院管理190一、依法執(zhí)業(yè)190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務科、設備科、財務科、病案室、信息科參與)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制193(院辦室牽頭，各職能科室參與)三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃196(院辦室牽頭，各職能科室參與)四、人力資源管理198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護理部、客戶服務中心參與)五、信息與圖書管理20XX信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財務科參與)六、財務與價格管理20XX財務科牽頭，信息科、藥劑科、設備科參與)七、醫(yī)德醫(yī)風管理211(紀檢辦牽頭，醫(yī)教科、護理部參與)八、后勤保障管理213(總務科牽頭，保衛(wèi)科參與)九、醫(yī)學裝備管理219(設備科牽頭，醫(yī)教科、臨床醫(yī)技各科室參與)3十、院務公開管理224(院辦室、市場部牽頭)十一、醫(yī)院社會評價226(市場部牽頭)第七章日常統(tǒng)計學評價227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標228(財務科牽頭，信息科參與)二、住院患者病種監(jiān)測指標230(病案室牽頭)三、單病種質量指標245（醫(yī)教科、護理部牽頭）四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標252(醫(yī)教科牽頭)五、合理用藥監(jiān)測指標257(藥劑科牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標261(院感辦牽頭)附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準266附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目276附件3“住院患者”的體驗與感受調查表279第二篇：二甲中醫(yī)醫(yī)院復審目錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄第一部分中醫(yī)藥服務功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄1.1依據功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。①?***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?文件，要求體現發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；②措施落實材料：20XX、20XX及20XX上半年工作總結。1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。1.2.1醫(yī)院工作計劃能夠體現醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；②20XX、20XX、20XX、20XX醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施；③20XX、20XX、20XX工作總結1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。①20XX、20XX、20XX、20XX年中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；②20XX、20XX、20XX中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①?***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析?，有對策措施（每年一次分析，共3份）；②應對措施實施記錄或總結材料。1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施；②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。①?醫(yī)院績效考核方案（制度）?1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現（記錄）②相關人員要知曉以上內容?！?.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）；②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）；③相關人員要知曉以上內容。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。①醫(yī)院績效工資方案；1）有體現科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標；2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關鼓勵措施。①20XX、20XX、20XX每的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；②對口支援單位協(xié)議書。1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。1）負責部門安排表（）2）專人負責安排表（）3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。1）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結2）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結3）20XX年對口支援工作計劃、對口支援工作總結4）中醫(yī)適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）5）捐贈設備、資金相關才料（相片）1.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。①平臺建設匯報②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓內容、參加人員、人數、相片、簽到表第二章隊伍建設材料目錄2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。①20XX全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例≥60%）②相關人員個人證明材料2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。①20XX、20XX、20XX各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（≥60%）②20XX、20XX、20XX各年的招聘人員一覽表2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。①20XX中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析②相關人員個人證明的材料2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。①護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學時統(tǒng)計；3）達標分析；4）函授證書；5）進修結業(yè)證6）個人培訓材料→復印放入技術檔案2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。①相應科室建設與管理指南文件②對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。①院領導中醫(yī)比例、西學中證明材料2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。①院領導、醫(yī)務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。①醫(yī)務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料→人事檔案2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責人人事檔案，另成盒；1）西醫(yī)負責人中醫(yī)培訓證明材料2）調配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓證明材料（函授證明）；3）對照指南調配2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內容。另成文→?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設方案?1）實施相關資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓、進修相關材料c、中醫(yī)藥人員晉員情況2.2.2醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。①工作計劃（內容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數，倒過來調整計劃）。?總結?：落實完成情況2.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。①重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案②重點?？平ㄔO及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施記錄（證明材料）2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內容（?？品桨福?）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。2.3.1根據?中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容?要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案?→下發(fā)→1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫(yī)內容為主）；2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案?1）建立個人技術檔案→培訓時間、內容、考核成績、學分2）專業(yè)技術培訓表2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓?！叭迸嘤栍媱?、安排1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。①各類人員學分統(tǒng)計表：每個（以20XX年為主）②學分證復印件2.3.5根據要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。①西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓老師→內容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇6個西醫(yī)醫(yī)生應考。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案→定期考評記錄表（重點內容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章臨床科室建設材料目錄3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設臵臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。①醫(yī)院臨床科室設臵紅頭文件②醫(yī)院臨床科室增設或調整紅頭文件★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。3.2.1門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設臵與設施，不符合的整改、補充3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。①各科準備20XX10份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現中醫(yī)診療內容3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關材料）3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施?！?.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案②各科制定3個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全③每年對方案進行優(yōu)化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫(yī)優(yōu)勢病種9個診療方案）3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談3.3.3診療方案在臨床中得到應用。①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調優(yōu)化方案）。3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。①手術科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術治療的方案②各手術科室準備10份體現圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術治療的病歷。3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。3.4.1醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料②婦科、內科、骨傷、外1科、外2科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。3.5嚴格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范?，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。各科準備20XX012年病歷體現如下內容3.5.1①四診資料完整3.5.2②首次病程、理法方藥一致3.5.3③病程記錄體現理法方藥一致3.5.4④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求3.6.1④首程及病程體現辨證使用中成藥3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。準備20XX年40張門診飲片處方，經審核格式及寫已符合?規(guī)范?要求3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備40張門診中成藥處方：①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑3.8按有關要求，合理配臵、應用中醫(yī)診療設備。中醫(yī)診療設備清單，全院8類、20XX在使用的設備范圍①設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊②檢查科室使用情況，是否正常使用？③科室現有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。②20XX年針灸科、推拿科、康復科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10%3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科、內科、外科、壯醫(yī)科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診多掛中醫(yī)綜合治療區(qū)3.10研制和使用一定數量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規(guī)定要求。3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。①藥劑科統(tǒng)計院內制劑品種②制劑的注冊文件（外院的制劑）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。②20XX年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。20XX年飲片片方/門診人次比例達≥50%第四章重點?？平ㄔO資料目錄4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。4.1.1、設立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。①?廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO項目工作手冊（20XX年第1版）?②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設責任狀（壯醫(yī)?？婆c廣西壯醫(yī)醫(yī)院簽訂）③廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO責任狀（婦科-與廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院簽訂）4.1.2、設立的?？拼参粩担ú缓哟玻?0XX①婦科編制床位數文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數文件）②壯醫(yī)學科編制床位數文件4.1.3、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?20XX?4號）根據?二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準?合理調配、制定我院各科中醫(yī)診療設備表4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。婦科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例壯醫(yī)學科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例③婦科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料④壯醫(yī)學科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料⑤確立婦科、壯醫(yī)學科學術帶頭人的院部文件4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。婦科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100%壯醫(yī)學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100%4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。20XX年婦科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表②20XX年壯醫(yī)學科中壯醫(yī)治療率統(tǒng)計表③20XX年婦科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表④20XX年壯醫(yī)學科各個優(yōu)勢病種中壯醫(yī)治療率統(tǒng)計表4.1.7、?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。20XX年婦科門診量、出院人數統(tǒng)計資料20XX年婦科門診量、出院人數統(tǒng)計資料20XX年婦科門診量、出院人數統(tǒng)計資料④20XX年壯醫(yī)學科門診量、出院人數統(tǒng)計資料⑤20XX年壯醫(yī)學科門診量、出院人數統(tǒng)計資料⑥20XX年壯醫(yī)學科門診量、出院人數統(tǒng)計資料4.2、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。①?廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科（中醫(yī)婦科）項目建設三年實施計劃與考核指標?文件②?廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？疲▔厌t(yī)?？疲╉椖拷ㄔO三年實施計劃與考核指標?文件③?***中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設實施方案?④***中醫(yī)醫(yī)院婦科建設發(fā)展規(guī)劃⑤***中醫(yī)醫(yī)院壯醫(yī)學科建設發(fā)展規(guī)劃⑥***中醫(yī)醫(yī)院婦科建設三年實施計劃⑦***中醫(yī)醫(yī)院壯醫(yī)學科建設三年實施計劃4.2.2、制定重點?？乒ぷ饔媱?，內容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）20XX年婦科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）④20XX年壯醫(yī)學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑤20XX年壯醫(yī)學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑥20XX年壯醫(yī)學科工作計劃（內容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。20XX年婦科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年婦科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料20XX年婦科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年婦科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料20XX年婦科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）20XX年婦科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料④20XX年壯醫(yī)學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫(yī)學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料⑤20XX年壯醫(yī)學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫(yī)學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料⑥20XX年壯醫(yī)學科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）；20XX年壯醫(yī)學科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。婦科優(yōu)勢病種診療方案②壯醫(yī)學科優(yōu)勢病種診療方案③統(tǒng)計20XX年1-8月婦科住院病區(qū)各病種的診療人數④統(tǒng)計20XX年婦科住院病區(qū)各病種的診療人數⑤統(tǒng)計20XX年婦科住院病區(qū)各病種的診療人數⑥統(tǒng)計20XX年1-8月壯醫(yī)學科住院病區(qū)各病種的診療人數⑦統(tǒng)計20XX年壯醫(yī)學科住院病區(qū)各病種的診療人數⑧統(tǒng)計20XX年壯醫(yī)學科住院病區(qū)各病種的診療人數4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司?22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）?②婦科3個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案③婦科常見病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全④壯醫(yī)學科4個優(yōu)勢病種壯醫(yī)診療方案⑤壯醫(yī)學科常見病壯醫(yī)診療方案診療方案反映壯醫(yī)學科特色，診療方案的基本要素（壯西醫(yī)病名、診斷、壯醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案①婦科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案②壯醫(yī)學科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握壯醫(yī)學科優(yōu)勢病種診療方案4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。婦科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行壯醫(yī)學科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。20XX年婦科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料20XX年婦科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料20XX年婦科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料④20XX年壯醫(yī)學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料⑤20XX年壯醫(yī)學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料⑥20XX年壯醫(yī)學科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結和評價材料4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。4.4.1、有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。婦科學術經驗繼承工作計劃和措施②壯醫(yī)學科學術經驗繼承工作計劃和措施③確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件④***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書4.4.2、專科學術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗。***名老中醫(yī)學術經驗②***名老中醫(yī)學術經驗③學術繼承人跟師筆記④學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）4.4.3、名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用。應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的論文資料體現名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗的2份病歷4.5、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。4.5.1、至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。婦科?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）②婦科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）③壯醫(yī)學科?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）④壯醫(yī)學科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g及特色療法并通過考核。婦科全體醫(yī)師掌握本專科技術及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）壯醫(yī)學科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤＂僦贫ā?**”的研發(fā)計劃②“***”課題申報書第五章中藥藥事管理資料目錄5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。①20XX-20XX年共7次監(jiān)督評價的記錄②醫(yī)院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄③20XX-20XX年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2中藥房設臵達到?醫(yī)院中藥房基本標準?。5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚③中成藥庫④中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚⑤周轉庫﹙備用藥架﹚⑥中藥煎藥室5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。①中藥房遠離各種污染源②中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施③中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施5.2.3中藥飲片調劑室面積≥80平方米；中成藥調劑室面積≥40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調劑室﹙中藥房﹚、中成藥調劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設備﹙器具﹚清單②兩個藥房的設備﹙器具﹚清單5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。①中藥房人員的花名冊②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書②中藥調劑復核人員的資格證書③煎藥室負責人的資格證書④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓①20XX-20XX年的中藥知識在職培訓的制度和計劃②20XX-20XX年培訓的課件和簽到表5.3嚴格執(zhí)行?中藥飲片管理規(guī)范??！?.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度②供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥③20XX-20XX年中藥入庫清單④20XX-20XX年對中藥的供應商的資質進行評估﹙每年一次﹚記錄⑤供貨公司的質量保證書﹙每年一次﹚5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①20XX年中藥飲片采購質量管理制度②20XX年中藥飲片進貨質量驗收記錄5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。①中藥飲片存儲管理制度②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備③溫濕度監(jiān)測記錄④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度②雙人雙鎖管理③賬物相符④10張合格的毒性中藥飲片處方5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。①中藥飲片調劑制度②中藥飲片調劑操作規(guī)范③處方調劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內5.4按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單5.5嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范?。5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。①煎藥室工作制度②設備的標準化操作程序③煎藥的質量控制、監(jiān)測：20XX-20XX年每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄中藥煎藥室質量控制、監(jiān)測評估表5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。①煎藥室布局圖、流程②煎藥設備和輔助用具清單5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程②每日清潔記錄③定期消毒記錄5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖②20XX-20XX年的日平均煎藥量5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。①煎藥操作記錄②煎藥操作方法：現場提問和操作5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。①中藥調劑給付規(guī)定②現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫(yī)師和藥師5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件②中藥咨詢窗口、記錄資料5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。①中藥安全性監(jiān)測管理②中藥不良反應事件報告制度③中藥不良反應報告記錄5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。①20XX-20XX年每月中藥處方點評資料②點評結果公布的資料5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。20XX-20XX年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容第六章中醫(yī)護理資料目錄6.1參照?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）?開展中醫(yī)護理工作。6.1.1制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現在醫(yī)院工作計劃中）。①?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）?②09—12年工作計劃③09—11年工作總結6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責6.1.3病房護理人員總數與病區(qū)實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。①臨床各層級護理人員名單②20XX年近三個月護理人員排班表（科室配查）6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。①09—11年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結②護理人員技術檔案★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。①中醫(yī)護理技術操作標準②10—12年全院開展中醫(yī)護理技術操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）6.1.6開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。①護理質量管理委員會②20XX年中醫(yī)護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。①制定?中醫(yī)護理工作協(xié)調管理辦法?，有定期召開協(xié)調會議記錄本②各相關部門支持護理工作記錄6.2執(zhí)行?中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程?，積極開展辨證施護。6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。健康教育資料6.2.3在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。①20XX年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。①各科中醫(yī)護理技術操作規(guī)范備考人員準備6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。①各科中醫(yī)藥特色康復和健康指導資料備考人員準備第七章文化建設資料目錄7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。7.1.1貫徹執(zhí)行?關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見?及?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南?等相關文件要求。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案2）中醫(yī)文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設方案及實施記錄7.2醫(yī)院價值觀念體系體現中醫(yī)藥文化。7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。1）有?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?，定位要結合我縣實際體現發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務需求。7.2.3院訓體現中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入?員工手冊?，有中醫(yī)特色②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓。（重點：導醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）7.3.3具有體現中醫(yī)藥文化的特定禮儀。?員工手冊?編有中醫(yī)接待室禮儀內容。7.3.4制定體現中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和?員工手冊?，并開展培訓。?員工手冊?有體現中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有?手冊?培訓記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。7.4.1庭院建設體現中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設，體現中醫(yī)文化內涵★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術語正確，以所在區(qū)域或科室相結合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內容）。第八章預防保健資料目錄8.1為發(fā)展中醫(yī)預防保健服務提供支撐的資料目錄8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容，有明確的發(fā)展目標。①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）②醫(yī)院20XX工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）③醫(yī)院20XX工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）④醫(yī)院20XX工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內容、明確發(fā)展目標）8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。①20XX發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況②20XX發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況③20XX發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，具體措施及落實情況8.2按照要求，合理設臵和建設中醫(yī)預防保健服務平臺的資料目錄8.2.1具有提供中醫(yī)預防保健服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。①設臵中醫(yī)預防保健服務場所，配臵中醫(yī)預防保健設備②健康狀態(tài)辨識材料③風險評估材料④健康咨詢與指導材料⑤健康干預材料8.2.2人員配備滿足中醫(yī)預防保健服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。①20XX中醫(yī)預防保健服務醫(yī)務人員的人事檔案②中醫(yī)類別人員比例③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案8.2.3設備配臵滿足中醫(yī)預防保健服務需要。①中醫(yī)預防保健服務設備清單②中醫(yī)預防保健醫(yī)務人員要掌握設備的操作8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。①中醫(yī)預防保健工作制度②中醫(yī)預防保健服務規(guī)范③中醫(yī)預防保健技術操作規(guī)范8.3按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預防保健服務服務的資料目錄8.3.1提供規(guī)范化中醫(yī)預防保健服務，服務流程合理。①中醫(yī)預防保健服務內容②中醫(yī)預防保健服務流程③20XX中醫(yī)預防保健服務數據統(tǒng)計、日志資料④20XX中醫(yī)預防保健服務數據統(tǒng)計、日志資料⑤20XX中醫(yī)預防保健服務數據統(tǒng)計、日志資料8.3.2建立健康管理數據庫。①20XX健康管理數據庫資料②20XX健康管理數據庫資料③20XX健康管理數據庫資料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案②中醫(yī)體檢和評估的內容③中醫(yī)體檢和評估的流程④20XX中醫(yī)體檢和評估的數據統(tǒng)計、日志資料⑤20XX中醫(yī)體檢和評估的數據統(tǒng)計、日志資料⑥20XX中醫(yī)體檢和評估的數據統(tǒng)計、日志資料8.3.4提供中醫(yī)預防保健干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。①中醫(yī)預防保健干預服務內容②中醫(yī)健康教育和指導內容③中醫(yī)技術方法干預內容④20XX中醫(yī)預防保健干預服務的數據統(tǒng)計、日志資料⑤20XX中醫(yī)預防保健干預服務的數據統(tǒng)計、日志資料⑥20XX中醫(yī)預防保健干預服務的數據統(tǒng)計、日志資料8.4積極應用中醫(yī)預防保健技術，技術應用符合相關規(guī)范的資料目錄8.4.1積極應用中醫(yī)預防保健服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。①***中醫(yī)醫(yī)院預防保健技術操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數統(tǒng)計表（20XX-20XX）8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規(guī)范第二部分綜合服務功能第一章基本要求和醫(yī)院服務資料目錄一、醫(yī)院設臵、功能和任務1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1）醫(yī)院辦院性質相關證件2）備?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?3）“以病人為中心”的?中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案?4）開展惠民活動等相關方案5）每年義診活動等相關資料1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務文件及執(zhí)行相關資料，總結。2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關資料，總結。3）20XX年、20XX年手足口病我院接受任務和完成情況資料。4）收集和總結近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結。★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數均≥100張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設臵）標準。醫(yī)院床位數、科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等資料備齊。二、醫(yī)院服務1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。①保持就診、住院環(huán)境清潔②合理放臵候診椅，設臵患者飲水處，并有標識③洗手間要有標識④急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設有明顯、易懂的標識⑤有保護患者隱私的管理措施1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度②患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉診工作制度與流程②雙向轉診登記資料1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務流程圖②采取叫號機及導醫(yī)疏導等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。①20XX年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料②20XX年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料③20XX年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治的資料目錄1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度③急診科救治急危重癥患者登記資料1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術急危重癥“綠色通道”②***中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務流程與規(guī)范③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。①多部門、多科室協(xié)調機制②處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理的資料目錄1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。①公開醫(yī)療價格收費標準②公開基本醫(yī)療保障的支付項目1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農合自費項目同意書1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負責制②設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件③門診、急診及各病區(qū)設臵投訴意見箱、公布投訴方式、電話④完善近3年來處理患者投訴記錄資料1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。①“營養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導1.2.5執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構標準（試行）?及?關于20XX年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。①?無煙醫(yī)療機構標準（試行）?文件②?關于20XX年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?文件③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案④院內各公共場所張貼禁止吸煙標識。三、應急管理1.3.1、根據?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。?中華人民共和國傳染病防治法?②?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?③專門部門（醫(yī)務科）負責傳染病管理工作的院部文件④傳染病管理工作制度⑤對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析資料（20XX-20XX年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料⑦住院部傳染病信息登記資料1.3.2、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.3.2.1、醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務20XX年上級部門設立我院為手足口病防治點的文件③20XX年我院臨時設立手足口病防治點的文件④20XX年我院手足口病防治實施方案⑤20XX年手足口病防治人數統(tǒng)計表1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。應急預案應急預案執(zhí)行的流程③醫(yī)務科負責應急管理工作的院部文件④醫(yī)院總值班應急管理的職責和流程⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責1.3.3、加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1.3.3.1、設立有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。①醫(yī)院應急工作領導小組1.3.3.2、完善院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。①院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制（有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人）1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。人員構成合理，職責明確。①應急隊伍結構②應急隊伍的職責③建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍1.3.4、明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)各類應急預案應急響應機制④各種專項預案⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃②20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單③20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃④20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑤20XX年安全知識及應急技能培訓及考核計劃⑥20XX年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑦應急技能⑧防災技能⑨醫(yī)務人員掌握應急技能及防災技能1.3.5.2、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。20XX年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片20XX年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片20XX年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片四、臨床醫(yī)學教育1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓制度②***中醫(yī)醫(yī)院教學保障制度③***中醫(yī)醫(yī)院實習教學管理手冊④20XX年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案⑤20XX年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案⑥20XX年基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓方案1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務聯(lián)系函②20XX-20XX年實習生花名冊、實習輪科表③任命***等同志負責教學管理工作的文件1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作保障制度。1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。制定鼓勵醫(yī)務人員參與常見病、多發(fā)病相關調查研究工作的制度和辦法?***?科研資料③?***?論文第二章患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份的資料目錄2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。①患者身份標識管理制度②內、外、婦科各準備5份20XX年的歸檔病歷★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。①查對制度②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度③模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。①急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程②轉科交接登記制度③轉科交接程序和身份識別措施④轉科交接記錄本2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤的資料目錄★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。①手術安全核查制度②手術風險評估制度③手術工作流程④準備5份三步安全核查記錄⑤醫(yī)務人員掌握手術安全核查、風險評估制度及工作流程2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。①手術部位識別標示制度及工作流程②對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度③不同科室的手術醫(yī)生了解相關制度和流程2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄2.3.1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。①醫(yī)院“危急值”項目表②“危急值”管理制度與工作流程③醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處臵并記錄。①“危急值”報告制度與工作流程②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求③抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程③20XX年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本④20XX年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本⑤20XX年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生的資料目錄2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。①壓瘡風險評估表②壓瘡報告制度③壓瘡診療及護理規(guī)范④護士熟悉壓瘡風險評估內容、壓瘡報告制度及診療護理規(guī)范⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料第三章醫(yī)療質量資料目錄一、醫(yī)療質量管理組織與制度3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。①20XX年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件②20XX年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件③20XX年醫(yī)療質量管理責任體系（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）文件④20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件⑤20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件⑥20XX年科室質量管理小組（以科主任為負責人）文件3.1.2合理設臵醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。①20XX-20XX年醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會成立、調整的文件②20XX-20XX年醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會會議記錄資料3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。①20XX年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案②20XX年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案③20XX年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案④20XX年護理質量管理和持續(xù)改進實施方案⑤20XX年護理質量管理和持續(xù)改進實施方案⑥20XX年護理質量管理和持續(xù)改進實施方案⑦醫(yī)療質量考核標準、考核辦法、質量指標⑧護理質量考核標準、考核辦法、質量指標⑨20XX年醫(yī)療質量考核評價記錄⑩20XX年醫(yī)療質量考核評價記錄⑾20XX年醫(yī)療質量考核評價記錄⑿20XX年護理質量考核評價記錄⒀20XX年醫(yī)療質量考核評價記錄⒁20XX年醫(yī)療質量考核評價記錄二、醫(yī)療技術管理3.2.1依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。①醫(yī)務科負責醫(yī)療技術管理工作的文件②醫(yī)療技術審批、管理流程③20XX年醫(yī)療技術管理資料④20XX年醫(yī)療技術管理資料⑤20XX年醫(yī)療技術管理資料3.2.2醫(yī)療技術管理符合?醫(yī)療技術臨床應用管理辦法?規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。①?醫(yī)療技術臨床應用管理辦法?②醫(yī)療技術管理制度③醫(yī)療技術分級分類管理、監(jiān)督評價與檔案管理制度④臨床應用新技術報批表⑤二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告⑥二、三類醫(yī)療技術管理檔案資料3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險的資料目錄。3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處臵預案。①醫(yī)療技術風險預警機制②醫(yī)療技術損害處臵預案③新技術準入風險管理（有保障患者安全措施和風險處臵預案）3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。①新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料③新技術檔案資料三、醫(yī)技科室質量管理（一）臨床檢驗質量管理3.3.1.1臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合?醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法?，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。3.3.1.1.1符合?醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法?的要求，全院臨床實驗室集中設臵、統(tǒng)一管理、資源共享。①?醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法?文件②科室設臵平面圖3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。①科室儀器設備一攬表A.生化儀采購可行性報告a.邁瑞生化儀可行性報告b.日立7180生化儀可行性報告B.電解質分析儀可行性報告C.酶標儀采購可行性報告D.化學發(fā)光分析儀采購可行性報告E.血流變儀采購可行性報告F.超高倍顯微鏡采購分析報告G..血球儀采購分析報告H.血凝儀采購分析報告I.液基細胞（TCT）采購分析報告J.電泳儀采購分析報告②本院開展的臨床檢驗項目一覽表②委托服務資料市婦幼保健院產前篩查新生兒篩查檢驗委托協(xié)議書廣州達安臨床檢驗委托協(xié)議書廣州金域檢驗委托協(xié)議書③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料：全院20XX年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院20XX年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院20XX年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院20XX年1—3季度醫(yī)院感染控制報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表20XX年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表20XX年上半年、臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表醫(yī)院感染控制監(jiān)測原始記錄本（09—12年）3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。①提供院辦關于醫(yī)技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關于急診、平診檢驗的報告時間（門口設承諾書）3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。①檢驗項目一覽表②所有試劑的三證③試劑采購申報表④檢驗設備一覽表⑤所有設備的三證3.3.1.23.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。①制定實驗室安全管理制度醫(yī)療安全管理制度實驗室危險品管理規(guī)定預防院內感染管理制度工作人員安全防護制度醫(yī)務人員避免HIV感染的措施實驗室廢物處臵管理規(guī)定實驗室危險品管理規(guī)定安全事故應急處理預案菌（毒）株保管和使用制度②制定安全管理制度相應的流程危險品、危險設施等意外事故預防流程應急處理程序實驗室生物污染處理及生物防護措施③實驗室安全記錄資料④實驗室安全管理培訓資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。①實驗室的分區(qū)有明顯的標識②實驗室入口及外候診區(qū)制作明顯的標識③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。①制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案②配備相應工種的個人防護用品（如手套、口罩、