原發(fā)性高血壓治療臨床路徑

高血壓部分原發(fā)性高血壓治療臨床路徑一、原發(fā)性高血壓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10.X02）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2005年《中國高血壓防治指南》及2007年ESC相關(guān)指南1.臨床特點(diǎn)：在未服抗高血壓藥物及安靜靜息狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓病史，即使血壓已降至140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。2.分類：按病因分類：原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓；按高血壓升高類型分類：單純收縮期高血壓，單純舒張期高血壓，收縮期舒張期高血壓；按特殊人群高血壓分類：老年性高血壓，青少年高血壓，妊娠高血壓，難治性高血壓，高血壓危象（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2005年《中國高血壓防治指南》及2007年ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：首先進(jìn)行高血壓分級(jí)，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)、高血壓3級(jí)，再根據(jù)其它心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況分為低危、中危、高危、極高危。對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)的高血壓患者應(yīng)采用不同的治療原則。2.基礎(chǔ)藥物治療：對(duì)于高危和極高危的高血壓患者應(yīng)立即對(duì)高血壓及并存的臨床情況進(jìn)行治療：降壓藥物包括：噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）,抗醛固酮拮抗劑。3.改善不良生活方式:對(duì)所有高血壓的患者都應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，包括：控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，保持健康心態(tài)，平衡膳食，合理營養(yǎng)，戒煙限酒，低鹽低脂飲食。4.控制心血管的其它危險(xiǎn)因素及治療靶器官的損害及并存的臨床情況。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I10.X02高血壓疾病編碼。2.除外假性高血壓。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）高血壓危險(xiǎn)分層的評(píng)估1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)；（2）凝血功能、血生化指標(biāo)（血清心肌損傷標(biāo)記物、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。（4）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、糖耐量實(shí)驗(yàn)、腦鈉肽；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影、頸動(dòng)脈血管彩超及其它外周血管彩超、眼底檢查、頭顱CT及MRI。（3）排除繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查：血腎素、血管緊張素、醛固酮水平，24小時(shí)尿鉀，血尿兒茶酚測定及其代謝產(chǎn)物，血皮質(zhì)醇水平，腎動(dòng)脈造影，腎血管彩超，腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT，腎臟B超等。（七）選擇用藥。1.降壓藥物:（1）利尿劑：可用于單純收縮期高血壓，老年高血壓，充血性心力衰竭。禁忌：痛風(fēng)。相對(duì)禁忌：糖耐量異常，代謝綜合征，妊娠。腎功能不全考慮使用袢利尿劑。（2）β受體阻滯劑：可用于心梗、心衰、心絞痛、快速性心律失常（除外預(yù)激）。禁忌：哮喘，2度及3度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，失代償心衰，糖耐量異常，COPD，外周血管病。（3）二氫吡啶類CCB：可用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、左室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛。禁忌：快速性心律失常。（4）非二氫吡啶類CCB：可用于高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、室上性心動(dòng)過速。禁忌：充血性心衰，病竇綜合征，2度及3度房室傳導(dǎo)阻滯。（5）ACEI:可用于高血壓伴左室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化、房顫及代謝綜合征、糖尿病、心衰、左室功能不全、心梗、蛋白尿、非糖尿病腎病。禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀、血管性水腫。（6）ARB:可用于高血壓伴左室肥厚、房顫及代謝綜合征、2型糖尿病腎病、蛋白尿、充血性心衰、心梗。禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠高血鉀。2.抗血小板藥物：10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)大于>10%的患者應(yīng)口服阿司匹林。3.其他心血管危險(xiǎn)因素的控制及合并臨床狀況的處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定,血壓控制達(dá)標(biāo):中青年高血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下,老年高血壓患者的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下。合并有腎病和（或）糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥，嚴(yán)重的靶器官損傷及并存臨床情況已經(jīng)治療并得到控制。（九）難治性高血壓的處理1.首先除外假性難治性高血壓。2.尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因。3.提高依從性，強(qiáng)調(diào)生活方式的改善。4.提倡聯(lián)合使用長效制劑用藥，排除患者存在容量過多等因素。二、原發(fā)性高血壓治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10.X02）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天住院第2-3天（危險(xiǎn)分層監(jiān)測血壓）主要診療工作病史采集與體格檢查測血壓，描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，判斷是否為高血壓急癥，制訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：確定危險(xiǎn)分層及相關(guān)靶器官損傷，制定血壓治療的目標(biāo)值完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向家屬及病人交待長期高血壓控制不佳的危害控制心血管其它危險(xiǎn)因素尋找繼發(fā)性高血壓的病因重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心臟病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電血壓監(jiān)測阿司匹林降壓治療調(diào)脂治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀痢-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影、頸動(dòng)脈血管彩超及其它外周血管彩超、眼底檢查、頭顱CT及MRI。長期醫(yī)囑：心臟病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測阿司匹林降壓治療調(diào)脂治療臨時(shí)醫(yī)囑：測血壓24小時(shí)尿蛋白定量、糖耐量實(shí)驗(yàn)必要時(shí)檢查：臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮水平24小時(shí)尿鉀，血尿兒茶酚測定及其代謝產(chǎn)物、血皮質(zhì)醇水平、腎動(dòng)脈造影、腎血管彩超、腎臟B超等。主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天(制定靶器官損傷的治療策略）住院第6-8天（監(jiān)測血壓控制是否達(dá)標(biāo)）住院第9天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房完成查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高血壓靶器官損傷及其它心血管危險(xiǎn)因素上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高血壓并發(fā)的臨床情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心臟病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測血壓達(dá)標(biāo)情況心血管其它危險(xiǎn)因素的控制藥物治療同前或根據(jù)血壓控制的情況以及診斷的臨床并存情況調(diào)整降壓藥物長期醫(yī)囑：心臟病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測血壓達(dá)標(biāo)情況心血管其它危險(xiǎn)因素的控制出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙限酒減肥）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣