連續(xù)血液凈化診療常規(guī)

連續(xù)血液凈化診療常規(guī)【概述】血液凈化技術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)半個多世紀(jì)，隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，血液凈化技術(shù)的設(shè)備、材料不斷改進(jìn)，使得血液凈化技術(shù)在臨床上應(yīng)用更加廣泛；尤其連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域，新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍，是多種危重病救治所必需的輔助治療措施，已成為危重病、急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分。血液凈化源于血液透析。血液透析雖然也有凈化血液的作用，但它的清除作用只限于低分子量（＜5KD)的溶質(zhì)成分，卻不能清除分子量更大或同蛋白結(jié)合在的溶質(zhì)，然而后者在機(jī)體發(fā)病中卻很重要，為此，血液濾過和血漿置換就成了新的選擇。所謂血液凈化，就是通過血液透析(hemodialysis，HD)、血漿濾過(hemofiltration，HF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血漿置換(plasmaexchange，PE)等方法，將血液中積蓄的有害成分除去，矯正血液中某些成分在質(zhì)量和數(shù)量上的異常，以達(dá)到治療和搶救危重癥患者的目的，其基本原理是透析、過濾和吸附。連續(xù)血液凈化可通過彌散、對流和吸附機(jī)理清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物以及某些毒性物質(zhì)，故也有將床旁連續(xù)血液凈化裝置統(tǒng)稱為連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，其含義已超出了單純替代腎臟的功能，也可用于治療一些非腎臟源性疾病，其應(yīng)用領(lǐng)域早已不局限于急、慢性腎衰竭，而是涉足到更多領(lǐng)域，例如PE已成為治療重癥肌無力、Goodpasture綜合征、溶血性貧血、Guillain－Barre綜合征的有效方法之一。目前已證實血液凈化技術(shù)對于嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、利尿劑無效的充血性心衰、肝性腦病、肝腎綜合征、膿毒血癥（sepsis）、感染性休克(septicshock)、全身炎性反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）或多臟器衰竭（multipleorganfailure，MOF）、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、威脅生命的中毒等各種危重癥治療也具有重要價值，已成為腎臟病學(xué)新拓展的一個重要分支標(biāo)志。其機(jī)制就在于該項技術(shù)的應(yīng)用除了能清除與腎衰有關(guān)的鉀、尿素氮、肌酐外，還有助于解決其他幾項臨床問題，包括：清除多余的水分，改善心衰、肺水腫、組織供氧和修復(fù)血管損傷；清除體液中的炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子；清除內(nèi)毒素；糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；維持營養(yǎng)；內(nèi)臟功能支持，例如人工肝的使用。對于住ICU的危重病人來講，CBPT較間歇血液透析符合生理特征，簡單和方便，低血壓、腦水腫的發(fā)生率低，體液控制方便，便于維持營養(yǎng)；治療期間患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，心血管耐受性好，床邊即可進(jìn)行，已越來越多地被用于危重癥患者的治療，成為ICU的重要治療手段之一?！静僮鞣椒ā?、建立血管通路：血管穿刺部位多在頸內(nèi)靜脈和股靜脈，插管成功后，用肝素鹽水封閉后待用。2、預(yù)充血濾器（或分離器或活性炭吸附器）：用肝素鹽水沖洗裝置，排盡空氣，用生理鹽水沖滿整個裝置，一般用2000ml。關(guān)閉進(jìn)出口備用。3、肝素液的配制：用12500U肝素加18ml生理鹽水稀釋成625U/ml后置入肝素泵，再接在血管通路上備用。4、床邊連接血管通路與裝置。5、開機(jī)工作：打開所有開關(guān)機(jī)及血管通路，開始工作。在動脈端（血液進(jìn)入血濾器或分離器或活性炭吸附器的一端）注入1/4～1/2支肝素（12500U/支）病人凝血酶原時間如無異常，每小時給與10U/kg肝素持續(xù)泵入。血濾時再根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整肝素用量。血泵的流速為100～150ml/min。記錄各項生命體征、監(jiān)測資料和用藥。6、置換液的使用：根據(jù)病人電解質(zhì)檢測值來配置置換液，選擇在濾過開始1小時后后輸入置換液，輸液量視治療需要而定。7、透析液的使用：可在靜脈端的濾出口接受與血流相反方向的透析液，以清除高分解代謝的代謝產(chǎn)物。其流速一般為600～1800ml/h。【注意事項】1、抗凝及監(jiān)測：①全身肝素化—在血濾前，動脈端給與負(fù)荷量肝素后，用一定量的肝素持續(xù)泵入體內(nèi)；②局部肝素化—在動脈端以每小時1０Ｕ/ｋg的肝素持續(xù)泵入，靜脈端以等量的魚精蛋白泵入，維持濾期內(nèi)凝血時間＞30min即可，適用于任何病人。2、超濾率的調(diào)整：超濾率是