硝酸酯類靜脈應(yīng)用

硝酸(xiāosuān)酯類應(yīng)用共識基于(jīyú)2014/2101專家共識第一頁，共二十一頁。整理課件作用(zuòyòng)機制1、提供外源性NO擴張(kuòzhāng)靜脈、小動脈、冠狀動脈；2、促進合成前列環(huán)素、抑制血栓素、增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，抑制血小板聚集；3、抑制血管平滑肌增殖，改善心肌重構(gòu)。第二頁，共二十一頁。整理課件適應(yīng)癥ACS、急性心衰或慢性心衰加重(jiāzhòng)期、高血壓急癥、CABG圍手術(shù)期、CAG/PCI術(shù)。第三頁，共二十一頁。整理課件ACS應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48H內(nèi)，控制并存在高血壓、心衰。停藥指征：癥狀緩解(huǎnjiě)后12-24H停止靜脈用藥。第四頁，共二十一頁。整理課件作用(zuòyòng)機理硝酸脂類具有血管擴張作用，通過減輕左室前負荷、是耗氧量下降(xiàjiàng)；擴張外周動脈，降低左室后負荷；擴張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)和非病變區(qū)的冠脈和側(cè)枝血管，使血液從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動。第五頁，共二十一頁。整理課件定位(dìngwèi)1、改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療。2、縮小心肌梗死面積：尤其是未進行(jìnxíng)再灌注治療的患者。第六頁，共二十一頁。整理課件注意(zhùyì)1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)用硝酸脂類與BB出現(xiàn)低血壓，則先停用硝酸脂類；若聯(lián)用硝酸脂類和BB仍出現(xiàn)缺血癥狀，考慮為冠脈痙攣，加用CCB。2、下壁心梗或右室心梗慎用：由于右室功能障礙，左室舒張末期容積(róngjī)減少，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用硝酸脂類藥物使左室前負荷進一步加重，加重低血壓狀態(tài)。但血壓升高伴缺血癥狀或心衰，在檢測下應(yīng)用。第七頁，共二十一頁。整理課件心衰適應(yīng)癥：ACS、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌病、高血壓合并急性(jíxìng)心衰（主要是左心衰或以左心衰為主的全心衰）。停藥指征：癥狀控制后48H停用靜脈用藥。第八頁，共二十一頁。整理課件心衰作用機制：擴張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負荷；擴張阻力血管，降低心臟(xīnzàng)后負荷。定位：改善血流動力學(xué)，緩解心衰癥狀的首選用藥之一。血流動力學(xué)穩(wěn)定后，改用BB、ACEI/ARB及基礎(chǔ)疾病的治療。第九頁，共二十一頁。整理課件硝酸(xiāosuān)脂類VS硝普鈉均為血管擴張劑，作為心衰治療的首選用藥之一。但不建議硝普鈉在冠心病心衰的治療。不建議肝腎功不全的心衰患者(huànzhě)應(yīng)用硝普鈉。

硝普鈉適應(yīng)癥：高血壓心衰；硝酸脂類適應(yīng)癥：冠心病心衰、不伴血壓升高的心衰（擴張性心肌病等）。第十頁，共二十一頁。整理課件硝普鈉1、竊血現(xiàn)象：缺血區(qū)心肌由于代謝原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴張，硝普鈉具有擴張微動脈作用(zuòyòng)，使非缺血區(qū)的微動脈擴張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)。肝腎功不全患者由于代謝及清除的影響，易產(chǎn)生氰化物蓄積而中毒。第十一頁，共二十一頁。整理課件注意(zhùyì)對于嚴(yán)重二窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室(xīnshì)充盈受限的疾病、重度主窄和以右心衰為主的心衰發(fā)作。易產(chǎn)生低血壓，慎用靜脈硝酸脂類。第十二頁，共二十一頁。整理課件高血壓急癥(jízhèng)適應(yīng)癥：高血壓合并心衰、ACS。不建議應(yīng)用在缺血性或出血性腦卒中合并高血壓，因其升高顱內(nèi)壓。對非ACS相關(guān)性高血壓，使用指南推薦(tuījiàn)用藥。第十三頁，共二十一頁。整理課件CABG、CAG、PCI控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血。CAG：緩解痙攣，改善心肌缺血，鑒別心肌缺血性質(zhì)。若冠脈內(nèi)注射硝酸(xiāosuān)脂類，狹窄明顯減輕，考慮為冠脈痙攣所致；若狹窄加重，考慮為冠脈粥樣硬化。第十四頁，共二十一頁。整理課件不同(bùtónɡ)藥物應(yīng)用合理劑型特點：作用(zuòyòng)迅速并達到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過速，半衰期短，方便調(diào)節(jié)。第十五頁，共二十一頁。整理課件血壓效應(yīng)：正常血壓這用藥后較基線下降10%，高血壓患者用藥后下降30%。若無禁忌癥，低劑量起始逐漸加量至癥狀(zhèngzhuàng)緩解或達到血壓效應(yīng)。第十六頁，共二十一頁。整理課件應(yīng)用(yìngyòng)劑量起始時間間隔極量冠脈注射硝酸甘油5-10ug/ml3-5min200ug/min200ug/次硝酸異山梨酯1-2mg/H

5-15min8-10mg/H2mg/次第十七頁，共二十一頁。整理課件靜脈(jìngmài)停藥1、心肌缺血癥狀緩解(huǎnjiě)后12-24H；心衰癥狀緩解后24-48H；血壓控制達標(biāo)，高血壓口服藥物起效時。2、硝酸甘油減量至5ug/min,硝酸異山梨酯1mg/H.第十八頁，共二十一頁。整理課件不良反應(yīng)及處理(chǔlǐ)1、頭痛：最常見。曾劑量及時間依賴性。將初始劑量減半(jiǎnbàn)后明顯減少發(fā)生率。服藥1-2周后自行消失。服阿司匹林緩解。第十九頁，共二十一頁。整理課件不良反應(yīng)及處理(chǔlǐ)2、面部潮紅；3、心率加快；4、低血壓：可伴隨(bànsuí)出現(xiàn)頭暈、惡心等；5、舌下含服硝酸甘油可引起口臭；6、少見皮疹；7、長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。第二十頁，共二十一頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)硝酸酯類應(yīng)用共識。2、促進合成前列環(huán)素、抑制血栓素、增加環(huán)磷酸鳥苷的濃度，抑制血小板聚集。1、平衡抗心肌缺血藥物硝酸脂類與BB、CCB的應(yīng)用。若聯(lián)用硝酸脂類與BB出現(xiàn)低血壓，則先停用硝酸脂類。若聯(lián)用硝酸