sICH-2015腦出血指南及2017自發(fā)性大容積腦出血中國(guó)專家共識(shí)

腦出血診治指南(zhǐnán)

2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血指南

2017自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專家共識(shí)

第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)2014年版腦出血指南第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件Stroke2015May28第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)2017年腦出血專家共識(shí)第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件急診診斷(zhěnduàn)和評(píng)估1.基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為ICH患者初次評(píng)估的一部分（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）ICH評(píng)分≧3分可作為不良預(yù)后的臨床(línchuánɡ)和影像綜合判定指標(biāo)（共識(shí)）評(píng)價(jià)指標(biāo)ICH評(píng)分GCS3-425-12113-150血腫體積≥30ml1<30ml0血腫破人腦室是1否0血腫源自幕下是1否0患者年齡≥80歲1<80歲0第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件2.快速(kuàisù)影像學(xué)檢查（CT或MRI）鑒別缺血性卒中和ICH（I類推薦，A級(jí)證據(jù)；同2010）

局灶神經(jīng)功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特異(tèyì)嘔吐/嚴(yán)重頭痛/意識(shí)水平下降/癥狀數(shù)min數(shù)h內(nèi)進(jìn)展SBP＞220mmHg影像檢查是必須的第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件3.行CT血管造影(zàoyǐng)和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)；同2010）第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件血腫擴(kuò)大(kuòdà)發(fā)病3h內(nèi)行CT檢查的患者，28%-38%后期CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大1/3以上CTA強(qiáng)化CTspotsign(contrastwithinthehematoma)；“點(diǎn)”征，提示血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高潛在血管異常的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素<65歲女性非吸煙者腦葉出血破入腦室無(wú)高血壓或凝血病史第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素基礎(chǔ)(jīchǔ)病變:明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林(āsīpǐlín)或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件血腫(xuèzhǒng)擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時(shí)內(nèi)，也可發(fā)生于12小時(shí)內(nèi)判定(pàndìng)標(biāo)準(zhǔn)V2-V1≥12.5cm3

或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示(tíshì)血腫擴(kuò)大

第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件

CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示血腫(xuèzhǒng)擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)(zēngqiáng)1dCT平掃第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件增強(qiáng)(zēngqiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃

CT增強(qiáng)(zēngqiáng)

“SpotSign”提示血腫擴(kuò)大第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血發(fā)病早期(zǎoqī)表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識(shí)障礙（GCS≦8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≧30ml、橋腦血腫≧5ml、丘腦或小腦血腫≧15ml，可判定為大容積ICH（2～3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。大容積ICH伴占位效應(yīng)（如松果體移位>8mm,中線移位10mm），腦積水，可作為不良預(yù)后的影像學(xué)判斷指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。ICH評(píng)分≧3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合判定指標(biāo)。（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件內(nèi)科(nèikē)治療病因治療：止血(zhǐxuè)和凝血障礙/抗血小板藥物

預(yù)防DVT血壓第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件止血和凝血障礙/抗血小板藥物(yàowù)/預(yù)防DVT1.合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該(yīnggāi)補(bǔ)充適當(dāng)凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)；同2010）；

2.由于服用VKA（如華法令）導(dǎo)致INR升高的ICH患者，應(yīng)停用VKA，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應(yīng)用維生素K（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)；同2010）新鮮血漿和PCC（

Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件使用PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。INR目標(biāo)rFVIIa可降低(jiàngdī)INR，但不能糾正全部凝血異常，不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)；有修訂）；第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件3.對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用(cǎiyòng)FEIBA（FVIII旁路活性抑制物）、其他PCCs或者rFVIIa治療。

如果患者在發(fā)病前2小時(shí)內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。

服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）；4.對(duì)于使用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）；第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件5.曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；6.對(duì)于凝血機(jī)制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對(duì)未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用rFVIIa會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏(quēfá)臨床獲益證據(jù)，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)；同2010）；對(duì)于溶栓藥相關(guān)性腦出血，可選擇輸注凝血因子（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)），目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)性腦出血。第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件7.ICH患者(huànzhě)在住院當(dāng)日開始行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防DVT（Ⅰ類推薦，A

級(jí)證據(jù)；有修訂）；

加壓性彈力襪對(duì)減少DVT或改善預(yù)后無(wú)益（III類推薦，A級(jí)證據(jù)；有修訂）；8.癥狀發(fā)生1-4天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；同2010）；第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件

9.癥狀性DVT的ICH患者，或可考慮全身性給予(jǐyǔ)抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮多種因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）。第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件ICH血壓(xuèyā)管理1.對(duì)于收縮壓150-220mmHg的住院患者，沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），可能改善患者的功能預(yù)后（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；2.對(duì)于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切(mìqiè)監(jiān)測(cè)血壓的情況下，考慮積極降壓治療可能是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）

當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),新增)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),新增)第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件降壓治療的安全性INTERACT1快速將血壓降至SBP＜140mmHg是安全的INTERACT1404例發(fā)病6h內(nèi)ICHSBP升高的患者早期強(qiáng)化(qiánghuà)治療不增加死亡率和嚴(yán)重不良事件第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件降壓治療的有效性INTERACT22839例發(fā)病6h內(nèi)ICH患者SBP150-220mmHg強(qiáng)化降壓組（隨機(jī)后1h被SBP＜140mmHg，維持(wéichí)7d）標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP＜180mmHg）mRS≥3分

強(qiáng)化降壓組53%vs標(biāo)準(zhǔn)降壓組55.6%OR0.8795%CI0.75-1.01P=0.06第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件INTERACT2強(qiáng)化降壓組功能預(yù)后明顯(míngxiǎn)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組功能身體和精神健康明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組P=0.002血壓波動(dòng)與顱內(nèi)出血預(yù)后差相關(guān)Bloodpressurevariabilityandoutcomeafteracuteintracerebralhaemorrhage:apost-hocanalysisofINTERACT2,arandomisedcontrolledtrial.Lancet2014Apr;13(4):364-73Lancet2016;388:365–75第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件INTERACT2局限性預(yù)后與發(fā)病到開始治療的時(shí)間(shíjiān)無(wú)明顯關(guān)系強(qiáng)化降壓治療對(duì)血腫擴(kuò)大無(wú)明顯作用1/3患者1h內(nèi)達(dá)目標(biāo)SBP，1/2患者6h內(nèi)達(dá)目標(biāo)SBP75%血腫＜20ml第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血對(duì)大容積ICH患者須行血壓管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但管控目標(biāo)并不明確，需加強(qiáng)相關(guān)研究。在管控血壓時(shí)，須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。降壓治療可選擇(xuǎnzé)尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓（不穩(wěn)定時(shí)每15min分鐘一次），以免血壓過度、過快波動(dòng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件住院(zhùyuàn)期間管理

預(yù)防繼發(fā)性腦損害一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理血糖(xuètáng)體溫癇性發(fā)作并發(fā)癥第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件一般監(jiān)測(cè)(jiāncè)和護(hù)理ICH患者的初始監(jiān)測(cè)(jiāncè)和管理應(yīng)該在ICU或?qū)ｉT的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）。加拿大一項(xiàng)研究納入49家醫(yī)院，注冊(cè)護(hù)士比例高、醫(yī)護(hù)溝通與30d死亡率低獨(dú)立相關(guān)瑞典一項(xiàng)研究納入86家醫(yī)院，卒中單元與ICH患者病后3個(gè)月死亡或住院(zhùyuàn)低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能評(píng)估心肺功能監(jiān)測(cè)-袖帶血壓(xuèyā)監(jiān)測(cè)-心電監(jiān)測(cè)-脈搏血氧監(jiān)測(cè)-靜脈血管活性藥物治療時(shí)考慮持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理ICPCPP血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)施ICP、BP、機(jī)械通氣、發(fā)熱、血糖治療方案通過體位、氣道管理等預(yù)防(yùfáng)癱瘓相關(guān)并發(fā)癥第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件血糖(xuètáng)管理監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過高或過低（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)(zhèngjù)；有修訂）入院高血糖提示死亡和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加1項(xiàng)RCT研究(yánjiū)提示外科手術(shù)患者強(qiáng)化降糖（80-110mg/dl）改善預(yù)后多項(xiàng)研究強(qiáng)化降糖全身和腦低血糖發(fā)生率增加，可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血須行血糖管控，管控目標(biāo)為7.8～10mmol/L（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2～4h測(cè)定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血血糖測(cè)定法，如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法則(fǎzé)注意測(cè)量誤差（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件體溫(tǐwēn)管理治療ICH患者的發(fā)熱癥狀(zhèngzhuàng)是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）入院72h后生存的患者，發(fā)熱時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，是預(yù)測(cè)預(yù)后的獨(dú)立因素發(fā)熱與血腫擴(kuò)大有關(guān)，但因果關(guān)系不詳體溫控制在正常范圍，并未顯示可改善預(yù)后治療性低溫減輕血腫周圍(zhōuwéi)水腫第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血對(duì)大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標(biāo)為T<38.5℃（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。低溫（34～35℃）治療獲益證據(jù)尚顯不足，有待進(jìn)一步研究（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監(jiān)測(cè)，降溫與低溫方法可參考(cānkǎo)《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)》第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件癲癇(diānxián)和抗癲癇(diānxián)藥物1.臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)給予(jǐyǔ)抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)；同2010）；

ICH發(fā)病1w內(nèi)癇性發(fā)作率16%，主要發(fā)生在發(fā)病時(shí)或發(fā)病早期危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：皮層受累（主要），嚴(yán)重程度，首次癇性發(fā)晚前瞻性研究顯示：臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)功能預(yù)后或死亡率不相關(guān)第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件2.精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)；同2010）；3.持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可被用于意識(shí)障礙程度(chéngdù)超過腦損傷程度(chéngdù)的ICH患者（Ⅱa

類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；

cEEG監(jiān)測(cè)(jiāncè)提示腦電顯示的癇性發(fā)作率28%-31%（選擇性隊(duì)列大多數(shù)予預(yù)防性用藥），EEG所示的亞臨床發(fā)作的臨床意義不詳?shù)谌?yè)，共五十九頁(yè)。整理課件4.不建議(jiànyì)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)；同2010）。苯妥英預(yù)防增加ICH死亡率和殘疾率預(yù)防性抗癲癇藥物與存活(cúnhuó)大于5天者預(yù)后不相關(guān)丙戊酸為期3m的預(yù)防性治療不能降低1y癇性發(fā)作率（19.5%vs22.2%P=0.8）第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血須行血氧管控（2級(jí)證據(jù)(zhèngjù)，B級(jí)推薦），管控目標(biāo)為血氧飽和度≧94%，PO2≧75mmHg；必要時(shí)，盡早建立人工氣道，或（和）機(jī)械通氣；在此期間，加強(qiáng)臨床呼吸指標(biāo)（頻率、節(jié)律、幅度）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血須行血鈉管控，管控目標(biāo)為135～155mmol/L（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入，同時(shí)加強(qiáng)血鈉監(jiān)測(cè)（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內(nèi)波動(dòng)，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專家(zhuānjiā)共識(shí)，A級(jí)推薦）第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血須行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）管控目標(biāo)(mùbiāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件內(nèi)科(nèikē)并發(fā)癥的管理1.所有患者在經(jīng)口進(jìn)食前均應(yīng)行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增）；

2.在ICH之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死(ɡěnɡsǐ)是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）。入院(rùyuàn)24h內(nèi)15%ICH患者肌鈣蛋白＞0.4ng/mL，與住院期間死亡率增加相關(guān)

第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血并發(fā)肺炎可增加病死率。ICH伴意識(shí)障礙患者無(wú)論是否存在吞咽(tūnyān)功能障礙，均須管飼喂養(yǎng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）須盡早開始治療，治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2012）》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血并發(fā)應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變伴胃腸道出血患者(huànzhě)病死率增加，一旦診斷明確，應(yīng)即刻開始質(zhì)子泵抑制劑治療，即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的處理(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況(qíngkuàng)，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：?jiǎn)岱取⒎姨岬?。第四十四?yè)，共五十九頁(yè)。整理課件(3)脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)(jiāqiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。國(guó)外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究。(4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水(腦室擴(kuò)大)，且藥物脫水治療無(wú)明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件ICP監(jiān)測(cè)(jiāncè)和治療1.對(duì)腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識(shí)水平下降的患者（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；2.出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮(kǎolǜ)ICP監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH患者GCS評(píng)分≤8、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在50-70mmHg之間（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)；2010）；3.ICP升高的ICH患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增）。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件大容積腦出血須行ICP管控，管控目標(biāo)為ICP≦20mmHg，同時(shí)ICP變異性<2.8mmHg/h（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦(tuījiàn)）。CPP的管控目標(biāo)不夠明確，須進(jìn)一步臨床研究證實(shí)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。必要時(shí)，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件腦室(nǎoshì)內(nèi)出血1.腦室內(nèi)(shìnèi)注射r-tPA：并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是有效性和安全性仍不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；2.腦室內(nèi)出血內(nèi)鏡治療：有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增）。第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件腦積水腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡(sǐwáng)的一個(gè)重要原因，意識(shí)水平下降的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行治療。腦室引流是一種降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對(duì)腦積水患者，其主要風(fēng)險(xiǎn)是感染。對(duì)GCS評(píng)分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴(yán)重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療。推薦意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件外科(wàikē)治療1.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)；同2010）；不推薦以腦室引流作為(zuòwéi)這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)；同2010）；2.對(duì)于大多數(shù)幕上ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)；有修訂）；第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件

3.早期進(jìn)行血腫清除術(shù)與當(dāng)患者惡化時(shí)行血腫清除相比，并沒有明確的優(yōu)勢(shì)（IIb類推薦，A級(jí)證據(jù)(zhèngjù)；新增）；4.對(duì)于病情惡化的患者，幕上血腫清除可作為挽救生命的措施（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）；

5.對(duì)于昏迷、顯著中線移位的大容積血腫、藥物難以控制的高ICP的幕上ICH患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)治療，以減少死亡率：（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)；新增）；6.使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物，療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）。第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(xuèzhǒng)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(xuèzhǒng)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件ICH復(fù)發(fā)(fùfā)的預(yù)防1.對(duì)患者ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估將影響治療策略，ICH復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：（1）最初(zuìchū)出血位于腦葉ICH；（2）高齡；（3）gradientechoMRI序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)；有修訂）；

2.所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)；有修訂）。ICH發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)；新增）。長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增）；第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。整理課件3.生活方式的改變（包括限酒<2次/d，戒煙(jiè