胰島素泵劑量的調(diào)整

胰島素泵應(yīng)用(yìngyòng)方法

北京軍區(qū)總醫(yī)院

武晉曉第一頁，共六十七頁。整理課件如何(rúhé)算胰島素泵使用者的

基礎(chǔ)量和餐前量？1、一直在用胰島素的患者(huànzhě)改用泵2、從未注射過胰島素的患者改用泵第二頁，共六十七頁。整理課件已用胰島素患者(huànzhě)用量計(jì)算方法用泵前總量

×75%

用泵總量

×50%

×50%

基礎(chǔ)(jīchǔ)量總量餐前量總量

×1/241/31/31/3

基礎(chǔ)量早餐午餐晚餐第三頁，共六十七頁。整理課件泵入胰島素的分配(fēnpèi)2

（未用過胰島素）全天胰島素的總量=0.44*實(shí)際體重（kg）全天基礎(chǔ)(jīchǔ)量=全天餐前量方法1與方法2計(jì)算的基礎(chǔ)量不同時(shí)，選擇較低的那個(gè)數(shù)值。第四頁，共六十七頁。整理課件泵入胰島素的分配(fēnpèi)2

（未用過胰島素）血糖水平胰島細(xì)胞功能胰島素抵抗病史及既往用藥(yònɡyào)全天所需總量第五頁，共六十七頁。整理課件基礎(chǔ)(jīchǔ)量的建立和調(diào)整BasalRates第六頁，共六十七頁。整理課件調(diào)節(jié)空腹(kōngfù)狀態(tài)脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)的合成和利用約占體內(nèi)分泌胰島素全天總量的40-50%（正常人）60%患者需要在黎明時(shí)增加胰島素用量第七頁，共六十七頁。整理課件青春期前的兒童，因?yàn)樯L發(fā)育，需要(xūyào)攝入更多熱量，60%用于bolus，40%用于basalrates。第八頁，共六十七頁。整理課件胰島素泵治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)率

四個(gè)基礎(chǔ)率四–五基礎(chǔ)率0Am-3Am0Am-3Am3Am-8Am3Am-8Am8Am-9Pm8Am-5Pm9Pm-0Am5Pm-9Pm9Pm-0Am60%患者需要(xūyào)在黎明時(shí)增加胰島素用量第九頁，共六十七頁。整理課件調(diào)整(tiáozhěng)基礎(chǔ)量的原則在血糖之前2—3小時(shí)調(diào)整每次0.1u/hr黎明現(xiàn)象(xiànxiàng)明顯時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5Am—7Am常從劃分4個(gè)時(shí)間段開始第十頁，共六十七頁。整理課件以下情況(qíngkuàng)需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥(jiǎnféi)):basalrates↓10%-30%妊娠:3Ambasalrates↓；黎明時(shí)↑2—3倍（與3Ambasalrates比較）第十一頁，共六十七頁。整理課件生病或感染期間(qījiān)：通常需要增加basalrates月經(jīng)：月經(jīng)前↑basalrates，月經(jīng)后可能↓basalrates合并其他用藥：強(qiáng)的松增加basalrates第十二頁，共六十七頁。整理課件餐前大劑量(jìliàng)和追加量的給予第十三頁，共六十七頁。整理課件開始泵治療時(shí)，↗40-50%basalrates↘50-60%bolus

三餐前平均分配；依據(jù)餐后2小時(shí)(xiǎoshí)血糖調(diào)整；餐前血糖受basalrates和bolus的共同影響。第十四頁，共六十七頁。整理課件碳水化合物/胰島素比例(bǐlì)計(jì)算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所利用的碳水化合物的克數(shù)由每個(gè)人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/1u，超重(chāozhòng)或肥胖可達(dá)5g/1u，消瘦者為20g/1u第十五頁，共六十七頁。整理課件胰島素降血糖系數(shù)(xìshù)計(jì)算公式＝1500/全天Ins總量意義：每1u胰島素大約可降低的血糖（mg/dl）受以下(yǐxià)因素影響：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)SkylerJSet，DiabetesCare1982第十六頁，共六十七頁。整理課件低：1u↓20mg/dl75u/day中：1u↓30mg/dl50u/day高：1u↓60mg/dl25u/dayIns敏感指數(shù)Ins用量第十七頁，共六十七頁。整理課件胰島素追加(zhuījiā)劑量計(jì)算公式＝（實(shí)際血糖(xuètáng)-目標(biāo)血糖mg/dl）÷胰島素降血糖系數(shù)應(yīng)用：調(diào)節(jié)餐前過高或過低血糖時(shí)的Bolus；糾正餐后的高血糖第十八頁，共六十七頁。整理課件胰島素泵治療(zhìliáo)的餐前給藥

血糖(mmol/l)給藥時(shí)間(shíjiān)

<4.0餐前即刻給予

4.0--7.0餐前30分給予

7.0-11.0餐前45分給予

>11.0餐前60分給予第十九頁，共六十七頁。整理課件特殊(tèshū)問題第二十頁，共六十七頁。整理課件食物消化和吸收的速度不同→對血糖↑的影響也不相同正常人進(jìn)餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定高血糖指數(shù)(zhǐshù)的食物對血糖的影響：餐后1-2小時(shí)血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復(fù)正常第二十一頁，共六十七頁。整理課件為了(wèile)減少高血糖指數(shù)的食物對血糖的影響選擇低的血糖指數(shù)的食物高血糖指數(shù)的食物與脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收(xīshōu)用Bolus后延長進(jìn)餐時(shí)間第二十二頁，共六十七頁。整理課件早餐(zǎocān)后血糖升高適當(dāng)↑bolus，并且給予bolus后至少30分鐘或更長時(shí)間以后進(jìn)餐早餐含碳水化合物的食物過多↑basalrates↑Ins/C比值，↑bolus黎明現(xiàn)象：升糖激素↑→Ins抵抗解決方法原因第二十三頁，共六十七頁。整理課件零食(línɡshí)后的bolus過量零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主其中的碳水化合物沒有想象的那么多一般(yībān)只需要2.5—3.5u的額外bolus第二十四頁，共六十七頁。整理課件飲酒(yǐnjiǔ)純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的bolus飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。飲酒時(shí)小心(xiǎoxīn)計(jì)算bolus用量第二十五頁，共六十七頁。整理課件運(yùn)動(dòng)時(shí)的劑量(jìliàng)調(diào)整不必調(diào)整Ins用量短時(shí)間的劇烈活動(dòng)↓bolus如果餐后1-3小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)停泵超過2-4小時(shí)，需要額外皮下注射胰島素如果暫時(shí)停泵，時(shí)間不要超過2小時(shí)↓50%basalrates（有時(shí)在運(yùn)動(dòng)前30-60分鐘前開始↓如果在早餐前或者正餐前4-6小時(shí)運(yùn)動(dòng)對策情況第二十六頁，共六十七頁。整理課件冬季運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)保證胰島素泵的適當(dāng)溫度冬季運(yùn)動(dòng)時(shí)，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動(dòng)(huódòng)本身適當(dāng)減少basalrates和bolus第二十七頁，共六十七頁。整理課件患者女性，70歲，2型糖尿病8年。入院(rùyuàn)前口服格華止0.5g3/日，達(dá)美康80mg3/日，拜糖平50mg3/日,血糖空腹13.1mmol/L，餐后2小時(shí)16.5mmol/L，HbAlc9.0%。身高175cm，體重81kg。病例(bìnglì)1第二十八頁，共六十七頁。整理課件2.帶泵計(jì)算(jìsuàn):根據(jù)用泵前的用量計(jì)算(jìsuàn)（血糖控制可）一日總量＝體重X0.44=35.6≈36iu

起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％=18iu餐前大劑量＝一日總量×50％=18iu

第二十九頁，共六十七頁。整理課件基礎(chǔ)(jīchǔ)分四段：0:00-3:00,0.6u3:00-8:00；1.0u8:00-21:000.8u21:00-0:00；0.6u基礎(chǔ)(jīchǔ)總量18.4iu第三十頁，共六十七頁。整理課件餐前大劑量(jìliàng)

早餐前大劑量＝6iu

中餐前大劑量＝6iu

晚餐前大劑量＝6iu第三十一頁，共六十七頁。整理課件3.要求測八次血糖?

早餐(zǎocān)前BG早餐后2小時(shí)BG?

中餐前BG中餐后2小時(shí)BG?

晚餐前BG晚餐后2小時(shí)BG

睡前3Am第三十二頁，共六十七頁。整理課件4.調(diào)整基礎(chǔ)量的原則-11)基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖(xuètáng)波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）2)每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對1型病人）第三十三頁，共六十七頁。整理課件5.調(diào)整基礎(chǔ)量的原則(yuánzé)-260％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開始

第三十四頁，共六十七頁。整理課件6.胰島素泵治療血糖(xuètáng)調(diào)節(jié)第三十五頁，共六十七頁。整理課件1)調(diào)整基礎(chǔ)率：

每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比（睡前vs晚餐后2小時(shí)、3amvs睡前、早餐前vs3am）

改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位(dānwèi)/小時(shí)增減第三十六頁，共六十七頁。整理課件2天后晚餐后2小時(shí)BG為6mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨(línɡchén)為8.0mmol/L[3am]，第二天空腹為5.6mol/L[6Am]則8pm-9pm：增加0.2單位/小時(shí)；9pm-0am：不變；0am-3am：減低0.1單位/小時(shí)；3am-5am：減少0.1單位/小時(shí)。第三十七頁，共六十七頁。整理課件2)調(diào)整(tiáozhěng)餐前大劑量：取每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比較以調(diào)整餐前大劑量增高加餐前量平衡不調(diào)整

減低減餐前量

第三十八頁，共六十七頁。整理課件早餐前5.6mmol/l，早餐后2小時(shí)(xiǎoshí)10.4mmol/l

中餐前9.8mmol/l中餐后2小時(shí)10.0mmol/l

晚餐前9.9mmol/l，晚餐后2小時(shí)6.0mmol/l早餐前增加(zēngjiā)

1iu午餐前不變晚餐前減少1iu第三十九頁，共六十七頁。整理課件入院(rùyuàn)后情況：時(shí)間1-191-211-241-272-5治療格華止泵泵泵格華止達(dá)美康36.4iu40.2iu46iu拜糖平拜糖平諾和靈N10

FBG13.110.87.55.64.9PBG16.513.28.77.27.2第四十頁，共六十七頁。整理課件病例(bìnglì)2患者男性，65歲。體重65kg,身高(shēnɡāo)175cm,BMI21.2。糖尿病病程11年,一直口服降糖藥治療.入院時(shí)口服拜糖平50mg3/日,格列吡嗪5mg3/日,空腹血糖控制于7-9mmol/l,餐后2小時(shí)血糖控制于9.2-11.0mmol/l.此次因糖尿病合并外科疾病需手術(shù)治療第四十一頁，共六十七頁。整理課件入院后即改為(ɡǎiwéi)三餐前及睡前皮下注射諾和靈R和諾和靈N

用量為:諾和靈R10iu早餐前皮下注射諾和靈R6iu午餐前皮下注射諾和靈R8iu晚餐前皮下注射諾和靈N4iu早餐前皮下注射第四十二頁，共六十七頁。整理課件監(jiān)測血糖值:空腹血糖控制(kòngzhì)于7.6-11.5mmol/l,餐后2小時(shí)血糖控制于10.5-15.0mmol/l左右.因患者血糖控制欠佳及術(shù)中、術(shù)后不能進(jìn)食故改為胰島素泵治療第四十三頁，共六十七頁。整理課件術(shù)中及術(shù)后未進(jìn)食階段只予小劑量輸入(shūrù)基礎(chǔ)值胰島素。第四十四頁，共六十七頁。整理課件比較用泵前后患者(huànzhě)血糖控制情況:

空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前用泵前9.014.512.415.110.813.110.5

用泵后6.57.14.86.94.97.05.4第四十五頁，共六十七頁。整理課件

應(yīng)用(yìngyòng)胰島素泵前第四十六頁，共六十七頁。整理課件

用胰島素泵后第四十七頁，共六十七頁。整理課件病例(bìnglì)3王某,18歲，男性，1型糖尿病，使用CSII治療

他的碳水化合物系數(shù)為10克/1單位

胰島素敏感(mǐngǎn)系數(shù)為30mg/dL/1單位 目標(biāo)血糖值120mg/dL在自助餐上，他預(yù)估可能攝入的碳水化合物為100克，因此他給了10個(gè)單位的餐前大劑量（正常波）

第四十八頁，共六十七頁。整理課件胰島素累積(lěijī)結(jié)果2小時(shí)后測血糖為240mg/dL根據(jù)胰島素敏感系數(shù)及目標(biāo)血糖計(jì)算:

他的補(bǔ)充劑量(jìliàng)應(yīng)該為

(240-120)/30=120/30=4單位

第四十九頁，共六十七頁。整理課件10u4u36mg/dl第五十頁，共六十七頁。整理課件012345678胰島素剩余(shèngyú)

%2040608010002小時(shí)后，王某還有63%的胰島素未發(fā)揮作為(zuòwéi);10單位X0.63=6.3單位剩余.如果1單位胰島素能降低30mg/dL血糖,6.3單位胰島素可降低他的血糖

189mg/dL.如果沒有額外的胰島素，小王的最終血糖將會(huì)是240–189=51mg/dL.時(shí)間(shíjiān)：小時(shí)第五十一頁，共六十七頁。整理課件處理(chǔlǐ):改為超短效胰島素超短效胰島素第五十二頁，共六十七頁。整理課件胰島素累積(lěijī)因此，小王本來已經(jīng)多給了胰島素了，補(bǔ)充劑量會(huì)更快導(dǎo)致低血糖。我們之所以沒有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有(suǒyǒu)胰島素發(fā)揮作用之前我們又進(jìn)餐了或是吃零食了。第五十三頁，共六十七頁。整理課件病例(bìnglì)4

劉某，女性，50歲，糖尿病史10年，身高166cm,體重85kg,體重指數(shù)30.1,入院前諾和靈30R24iu、22iu,早晚皮下注射(píxiàzhùshè),血糖10-16mmol/l。第五十四頁，共六十七頁。整理課件采用(cǎiyòng)胰島素泵基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素總量23.8iu8iu8iu8iu第五十五頁，共六十七頁。整理課件停用胰島素泵先停用餐前量,改用拜糖平50mg,口服,血糖平穩(wěn)(píngwěn)3天后,改為來得時(shí),與基礎(chǔ)同等劑量24iu,皮下注射,1/晚(具體見下圖)第五十六頁，共六十七頁。整理課件拜糖平50mg3/日來得(láide)時(shí)24iu停用胰島素泵第五十七頁，共六十七頁。整理課件病例(bìnglì)5郭某，男性(nánxìng)，82歲，糖尿病史20年，腦梗塞。嗆咳，鼻飼胃腸道營養(yǎng)：瑞素1500ml/天，8時(shí)-22時(shí)持續(xù)鼻飼。第五十八頁，共六十七頁。整理課件開始給予(jǐyǔ)諾和靈N，皮下注射，40iu，1/早（6：00）諾和靈N鼻飼第五十九頁，共六十七頁。整理課件采用(cǎiyòng)胰島素泵基礎(chǔ)(jīchǔ)胰島素,總量36iu鼻飼