人工通氣的治療課件

人工通氣的治療21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。人工通氣的治療人工通氣的治療21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。人工通氣的治療及護理

一、基礎知識學生是學習的主人。課堂教學應激發(fā)學生的學習興趣，注重培養(yǎng)學生自主學習的意識和習慣，為學生創(chuàng)設良好的自主發(fā)展空間，積極倡導“自主、合作、探究的學習方式，充分發(fā)揮學生的主體作用，尊重學生，相信學生，建立一種民主、平等、愉悅、和諧的師生關(guān)系。作為教師在教學中常常自教自問：如何創(chuàng)設自主活動情景，提升學生主體作用呢？一、共同提出學習問題，激發(fā)自主學習興趣學習始于疑問。如果能讓學生先提出疑問，教師掌握了他們的思維脈絡，再根據(jù)這些問題和困惑，進行教學設計的重組和改善。教學時，主要根據(jù)學生的疑問展開教學，或點撥，或指引，這樣才能使學生的自主學習成為可能。師生共同設計學習問題，能使教師的教更貼近學生，也能使學生的學更主動，更有興趣。興趣是學生求知欲望強烈的表現(xiàn)，也是學生主動、積極學好知識的先決條件，因此，每節(jié)課都要創(chuàng)設有關(guān)問題情景，讓學生成為問題的提出者，成為問題的思考者，成為問題的分析者，成為問題的實踐者，成為問題解決的成功者，使他們獲得情感上的真正體驗。做到讓學生在樂中學，學中思，思中創(chuàng)，提高他們發(fā)現(xiàn)問題和處理問題的應變能力。在日常教學中，我常用一個小故事、幾句精彩的導語、一幅畫面或一首歌、一個謎語進行導入激發(fā)學生的求知欲。例如，在品德與社會課教學中，“我們的班級”一課，多媒體出示一張本班學生的集體照片，學生看到自己的照片，一下子興奮起來。我問：這是我們班的集體照，照片上能看到自己嗎？你們每個人都是班級中的一分子，那么你們會把班級比喻成什么呢？學生們把班級比喻成大海、藍天、草原、沙漠、大樹，把“我”比喻成水珠、云朵、小草、沙粒、樹葉等等。教師：同學們比喻得很形象，那就讓我們把班級比喻成一棵樹吧，你們就是樹上的每一片葉子。老師這里有一棵樹（無葉樹貼黑板），這棵大樹代表我們的班集體，但它現(xiàn)在還不是一棵完整的樹，只有我們每位同學都來到這里，成為它的一員，這棵樹才能茁壯地成長。希望大家動腦筋，制作出顯示自己特長的“名字樹葉”，做好后把它貼到“集體大樹”上。學生在輕音樂聲中，自主學習，個個認真制作樹葉，涂上自己喜愛的顏色，寫上自己的名字、特長、理想，然后貼在“集體大樹”上并向同學介紹，學生積極性高，參與性強，一方面由于他們喜歡動手操作，體驗成功；另一方面，他們認為自己是集體中的一員，一定要制作一片代表自己的樹葉貼到集體大樹上，感受集體的快樂，體會集體的溫暖。在活動中，孩子們加深了對同學的認識，并體驗到了活動的樂趣。二、共同建構(gòu)學習小組，培養(yǎng)合作學習意識合作學習，指的是學生以小組為單位的學習方式，是一種新的學習方式和教學觀念。合作學習的主要活動是小組成員的合作學習活動，它首先要制定一個小組學習目標，然后通過小組學習活動對小組總體表現(xiàn)進行評價。在教學中，合作實際上構(gòu)成了學生智力背景，并使學生真正涉及由不同個性和視界所構(gòu)成的“精神場”。教學中合作具有經(jīng)驗共享、發(fā)現(xiàn)自我、達成共識等方面的功能。例如“我們的班級”一課制作班徽時，同學們也發(fā)揮了自己的創(chuàng)造性和想象能力，以小組為單位，設計出代表班級特色的各式各樣的班徽展示出來，那圖案，那色彩，那一段簡潔的說明介紹，都是那樣的形象生動，真是引人入勝，各具特色，他們各自的理由都是那樣充分，那樣符合班級特點，讓我們不知選哪個好，選這個，又舍不得那個，最后，只好由同學們舉手表決確定。在上《我們的班級》一課時，我給學生布置了一個課后作業(yè)：“調(diào)查班級現(xiàn)況，自由組合排練節(jié)目，夸夸我們的班集體”。上課前，我走進教室，同學們就圍了上來：“老師，今天要不要表演節(jié)目呀？老師，我們準備好節(jié)目了?！蔽倚南?，難道他們真的準備好了？上課了，我試著對他們說：“誰先上來表演？”一下子小手都舉了起來，我非常高興，他們爭先恐后地上來表演，有的小組表演相聲，有的用歌舞的形式，有的用講故事的形式，詞都是自己編寫的，還真不錯。讓我印象最深的是有一組女同學，十來個人，她們以配樂（一女生吹笛子）、伴舞（二女生伴舞）、詩歌朗誦（幾個同學朗誦），有領誦，有齊誦，形式新穎，氣氛非常好，詩歌編寫的內(nèi)容也真實、感人，贏得了陣陣掌聲?？梢娡瑢W們是熱愛自己的班集體的，他們個個都想夸夸自己的班級，贊美自己的班級，通過活動同學們進一步了解了自己所在的班集體。小組合作進行表演比賽，學生積極性很高，各小組成員人人思考、人人參與節(jié)目的設計和表演。在表演中相互鑒賞活動情景，并在不知不覺中獲得了有關(guān)知識，明白了道理，從而增強了合作意思。表演結(jié)束后組織學生進行自評、他評、全班評比，評出優(yōu)秀合作組、優(yōu)秀表演組和創(chuàng)新組。這樣既培養(yǎng)了學生的動手、動腦能力、實踐表演能力和創(chuàng)新能力，又培養(yǎng)了學生的團結(jié)協(xié)作精神，從而提高綜合能力。三、共同體驗學習過程，挖掘探究學習潛能轉(zhuǎn)變以傳授知識為主的教學模式，在教學中創(chuàng)設有利于學生體驗的相關(guān)條件，讓學生充分體驗。師生之間互相交流與交融，產(chǎn)生積極的相互作用。課堂上，教師多創(chuàng)造展示的機會，讓學生展示學習過程。學生講述時，教師可適時介入，起到引而不發(fā)的作用，讓學生在解決問題中學會思考。師生共同體驗學習過程，就把以前教師平淡的知識點陳述，變?yōu)閷W生生動而有價值的學習體驗?？梢?，創(chuàng)設自主活動情景，放手讓學生動手，動腦，能夠充分發(fā)揮學生的積極性、主動性，發(fā)揮他們的特長和他們的聰明才智，并在愉快的活動中不知不覺產(chǎn)生了潛移默化的思想品德教育，使課堂教學收到好的效果。閱讀與寫作是初三語文復習教學的重點，這兩部分在語文中考中所占的分值是最大的。很多老師認知到這兩者的重要性，但是就是教學效果不佳，所以，在教學中我們應該改變教學理念，培養(yǎng)學生良好的學習習慣，采取有效的教學方法。一、轉(zhuǎn)變復習教學理念1.復習也要“以生為本”初三語文復習階段，教師也要“以生為本”，設法激發(fā)學生的學習主動性，讓學生能夠自覺開展復習。只有學生積極主動了，復習效果才會達到最好。這樣也有助于學生針對性地復習自己的知識，而不至于會不會、熟不熟從頭到尾跟著老師，全班同學復習一遍，復習下來，會的仍舊會，不會的仍舊不會。這樣的復習是徒勞的，也是被動的。2.激活學生的“發(fā)散思維”在復習的過程中教師的重要任務是充當一名將知識貫通的使者的身份。不過有好多學習優(yōu)異的學生會自己梳理成知識體系，但對于大部分學生來說，還需要教師將知識貫穿起來，讓學生在頭腦中形成一個通路。教師這就要做到發(fā)散學生思維，讓學生“知其然，還知其所以然”。對一個知識點有一個系統(tǒng)的復習，這是最高境界。例如，復習描寫人物時，教師可讓學生比較《范進中舉》和《孔乙己》兩篇課文，讓學生去總結(jié)與發(fā)現(xiàn)范進與孔乙己的異同點，從而培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維。在以后，當遇到此類問題時，學生就能夠自主思考，對人物進行深層次的剖析。二、培養(yǎng)閱讀方法1.培養(yǎng)良好的語感學生的語感不是一朝一夕就能建立起來的，所以我們教師應該在平時的教學中就多多注重學生語感的培養(yǎng)，讓其多多閱讀精美文章，經(jīng)典名著，摘抄美文，在一點一滴中培養(yǎng)學生的語感。2.培養(yǎng)積累的習慣語文中閱讀與寫作能力，不同于其他能力，是需要日積月累的。所以教師在復習中一定要注意學生積累習慣的培養(yǎng)。語文知識的積累是需要一個過程的，不像其他知識可以來個大突擊，如果沒有平時知識的“厚積”就談不上考試時的“薄發(fā)”。在復習中教師可以采用多種教學方法，其中摘抄就是一個很不錯的學習方法，在學生摘抄精美文章語句、詞匯的同時，增加了學生的閱讀詞匯量，也培養(yǎng)了學生的語感。所以復習時，學生每人準備一個摘抄本，記錄他們閱讀中的精彩片段，這樣，學生不但開拓了閱讀面，積累了寫作素材，同時也練好了字。3.展開精選精讀在初三的復習中時間比較緊張，但是又不影響復習效果的好的復習方法就是精選精讀。在有限的復習時間里，教師通過精心選取美文，在復習課上與學生一起精讀，并在班上讓學生對經(jīng)典美句、情節(jié)進行小組閱讀交流，無疑彌補了復習課閱讀量的不足。初三學生復習壓力大，很容易在心理上放棄閱讀，教師如果選取一些學生感興趣的文章來進行精讀，也可以彌補學生閱讀量不足的現(xiàn)象。三、改革寫作訓練1.走進生活熱點中考語文不但綜合性學習和口語交際的題目貼近我們的生活，中考作文更是如此，一般都是要求寫學生身邊的事情。為此，我們在復習中，不僅要引導學生關(guān)注社會、關(guān)注生活，了解國內(nèi)外熱點問題，要重視傳統(tǒng)文化，不能“兩耳不聞窗外事”。而且要提醒學生回歸語文課本，注意每一單元的綜合性實踐課。除此之外，還要利用假日安排學生自主參加一些實踐活動，提高學生的實踐能力，加強學生的生活感受。這樣，寫作時，學生才不會覺得無寫作內(nèi)容。2.豐富寫作素材“巧婦難為無米之炊?！遍L期以來，最讓師生頭疼的就是作文課，作文復習是中考語文復習的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)過多次復習，學生還是絞盡腦汁、搜腸刮肚地拼湊作文。批改時，教師看到的作文往往是言之無物，味同嚼蠟。為了改變“言之無物”“無從下筆”的現(xiàn)狀，教師要切實想辦法激活作文的復習課堂。比如，寫“感動”為話題的作文訓練時，有一位教師的做法是這樣的：首先引導學生說說身邊令人感動的人和事，然后給學生播放令人感動的、具有典型意義的視頻，從而大大豐富了學生的寫作素材，開闊了學生的寫作視野。最后，才讓學生動筆寫作。學生有了“可炊之米”，才能誘發(fā)出寫作情感，作文教學質(zhì)量才能有效地提高?？傊?，初三語文復習教學要轉(zhuǎn)變教學理念，要改革教學方法，以便提高語文復習效果。

（二）、適應癥的生理指標1、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1／3者。2、自主潮氣量小于正常1／3者。3、生理無效腔／潮氣量大于60％者。4、肺活量小于10～15ml/kg者。5、PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有上升趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。6、PaO2<正常值1／3者。(三)、不同病因呼衰的呼吸機治療時機選擇⒈上呼吸道梗阻：表現(xiàn)吸氣呼吸困難----解除梗阻或建立人工氣道．再據(jù)每分鐘通氣量是否滿足人體的需要決定是否應用呼吸機．⒉吸入氣體氧濃度不足：主要表現(xiàn)呼吸頻率增快、MV增加－－提高吸入氧濃度：吸氧濃度應逐步增加．⒊由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼衰：表現(xiàn)為進行性缺氧、進行性呼酸－－在吸氧濃度60％時，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，PH小于7.3：上呼吸機⒋由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫－－為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止－－應盡早使用呼吸機⒌慢性阻塞性肺?。–OPD）：主要表現(xiàn)為缺氧、呼酸、意識障礙－－吸氧后PaO2仍低于45mmHg或RR大于30次／分，PH小于7.25－－上呼吸機⒍神經(jīng)肌肉疾?。褐饕憩F(xiàn)呼吸驅(qū)動力不足－－盡早上呼吸機

（四）、禁忌癥：1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、張力性性氣胸病人。4、心肌梗塞激發(fā)的呼吸衰竭。二.使用呼吸機的基本步驟1、指征2、有無禁忌癥3、確定控制呼吸或輔助呼吸IPPV；SIMV;MMV;PSV;CPAP4、方式5、確定MV（分鐘后通氣量）一般8－10ml/kg7、確定補充機械通氣MV所需：頻率（F）、潮氣量(TV)、吸氣時間（IT）

（一）三個參數(shù)：

呼吸頻率（F）潮氣量（TV）吸氣時間（IT）三個參數(shù)的調(diào)節(jié)方法：（1）、F、MV、IT（2）、TV、IT、ET(3)、F、MV、I:E（4）、F、IT、flow調(diào)節(jié)(5)、F、I:E、flow調(diào)節(jié)（6）、IT、flow、ET調(diào)節(jié)（二）確定FiO2吸入氣氧濃度FiO2:一般可從30％開始，據(jù)PaO2的變化逐漸增加。長時間通氣不超過50％

（三）確定PEEPPEEP:當FiO2﹥0.6而PaO2仍﹤60mmHg應加PEEP，并將FiO2降至0.5以下。從小逐增。（四）報警設置確定報警限:據(jù)呼吸機不同，參照說明調(diào)節(jié)。氣道壓安全閾：一般在峰壓之上5－10cmH2O

（五）溫化、濕化器

一般34－36℃（六）觸發(fā)靈敏度據(jù)自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為－2～－4cmHg或0.1L/S三、人機對抗表現(xiàn)（1）、病人躁動、不耐受（2）、潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽?。?）、呼出氣CO2檢測：波形呈箭毒樣切跡，嚴重時呈冰山樣改變（4）、指針擺動明顯人機對抗的處理1、爭取病人合作2、逐步過渡3、排除病人以外的因素4、針對原因處理

四、撤機（一）撤機指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定2、呼吸功能明顯改善3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定4、酸堿失衡糾正、水電平衡穩(wěn)定5、腎功能基本恢復6、向病人交代清楚（二）撤機方法1、直接撤機（1）、全麻后病人，（2）、短時間術(shù)后呼吸機輔助呼吸的病人。2、SIMV過渡撤機：逐步減少F、MV一般每3－4h逐步減少F2次/分當F減少至2～3次/分，TV400~500ml,血氣分析維持正常時。3、PSV:

五、護理（一）、護理的重要性：應用呼吸機治療的病人，多為神志模糊或昏迷的呼吸衰竭者，生活不能自理、語言表達障礙、合并癥多、病情變化大且迅速、監(jiān)護儀和呼吸機報警多而重疊等，這些必然給護理帶來極大的工作量，稍有疏忽即可造成必然的生命危險。要求醫(yī)務人員必須有高度的責任心、靈敏的反應和應急能力，并且身體素質(zhì)好。（二）、護理的主要任務：1、病人情況的認真觀察和詳細紀錄2、多而繁重的一般護理和治療的實施3、氣管插管或切開的特殊護理4、呼吸機通氣效果的觀察和緊急情況的診斷處理5、病人的心理護理和教育（三）、臨床情況的護理全面觀察：專人護理治療反應病情變化詳細紀錄1、神經(jīng)精神癥狀和體征

神智變化；瞳孔；知覺；神經(jīng)反射；運動狀態(tài)。2、皮膚變化：1）、面部皮膚潮紅、多汗→提示CO2潴留。2）、膚色蒼白、四肢末端濕冷→提示低血壓、休克、代謝性酸中毒等。3）、口唇、甲床青紫→提示低癢血癥、末梢灌注不良。4）、頸部靜脈怒漲→提示中心靜脈壓升高。5）、球結(jié)膜、踝部水腫→提示輸液量多或低蛋白血癥。6）、沿靜脈紅腫→提示靜脈炎。3.呼吸的觀察：呼吸頻率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的運動、有無呼吸困難表現(xiàn)、自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)等。4.循環(huán)功能的變化：血壓；心率；心律；心電圖；末梢循環(huán)；心音的強弱；心肌收縮力、心排血量等。5.體溫：體溫升高→可能有感染發(fā)生或濕化器溫度過高；體溫下降、皮膚蒼白濕冷→休克。6.腎功能觀察：

尿量；血電解質(zhì)；尿素氮等；出入總量的對比。（四）、一般護理：幫助病人翻身、拍胸；褥瘡的防治；眼睛的護理；口腔護理；路感染的預防；靜脈炎的預防；胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給；其他護理。（五）、氣管插管的護理：1、隨時檢查氣管導管插入的深度，及時發(fā)現(xiàn)導管滑入一側(cè)支氣管或滑出。2、頭部稍微后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫。3、1～2小時轉(zhuǎn)動變換頭部，避免隨呼吸體表壓傷及導管對咽喉的壓迫。4、導管要固定牢靠，避免隨呼吸運動使導管上、下滑動，以損傷氣管粘膜。5、選用適當?shù)难缐|，比導管略粗，避免病人將導管咬扁。6、注意口腔護理，定時用3%雙氧水和清水沖洗。7、若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細、死腔量大，可把留在口腔外的導管剪除。8、注意氣管及口腔吸痰。

9、為防止氣管套囊對氣管粘膜的長時間壓迫，每間隔3～4小時將套囊氣體放掉3～5分鐘，放氣前先行口腔、咽部吸引。放氣后套囊以上的分泌物可流入氣管，應經(jīng)導管吸引。重新充氣壓力不要過高，可采用最小漏氣技術(shù)。10、氣管拔管后應密切觀察病人，注意有無會厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并給予鼻導管或開放面罩吸氧，以防低氧血癥。10、呼吸道分泌物的清除。11、心理護理和教育。（六）病人管理體位管理正確合適的體位有利于排痰，保持呼吸道通暢，并能有效的預防某些并發(fā)癥的發(fā)生。體位應視病種、病情而定。對危重、昏迷、煩躁的病人應取平臥位，頸部兩側(cè)用沙袋固定；對口、咽部手術(shù)的病人可取半座位或半臥位，使頸部舒展，以利呼吸和排痰。手術(shù)當日不宜過多變換體位，以免氣管套管脫出，以后則視病情變化經(jīng)常變換體位，盡可能鼓勵病人早日下床活動，防止肺部并發(fā)癥。（七）、合理氧療

氧療是人工通氣時最常用或支持措施之一，因手術(shù)后呼吸道的溫度調(diào)節(jié)和濕潤功能喪失，如長時間吸入未經(jīng)加溫濕潤的氧氣，可導致支氣管分泌物粘稠，痰液不宜咳出。吸入加溫加濕的氧氣，可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果，同時可以保持呼吸道黏膜的濕化、濕潤，利于痰液排出。臨床上常用恒溫的無菌的蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液，病人感覺呼吸溫和和舒適、通暢、咳痰容易。（八）、氣道的濕化

氣管插管或氣管切開后氣道自身的是化、濕化作用明顯降低，甚至消失，造成管腔分泌物粘稠、痰痂阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時也易導致細菌侵入而致感染。有試驗證明，肺部感染率可隨氣道是化、濕化程度的降低而升高。因此，充分的氣道濕化有利于排痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。1.霧化吸入臨床上應更局、根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果決定霧化吸入的次數(shù)，加入相應的藥物進行霧化。有人提出小霧量、短時間、間歇霧化，2h霧化吸入10min，可增加黏膜的用藥濃度，達到局部預防、治療感染的目的，避免了長時間霧化劑進入終末氣道導致肺不張，增加肺內(nèi)分流，引起病人血氧分壓下降。2.氣管內(nèi)滴藥臨床上常用間斷滴注和持續(xù)滴注兩種霧化方法。(1)間斷氣管內(nèi)滴注濕化是用注射器吸取濕化液3ml~5ml,去掉針頭后將濕化液緩緩滴入或直接推入氣管套管內(nèi),一般每隔2h一次,每次1ml~3ml,間隔的時間視痰液的粘稠度而定。（2）持續(xù)滴注濕化將配置好的濕化液（生理鹽水200ml加氟美松5mg、慶大霉素16萬u、α—糜蛋白酶8000u）連接靜脈輸液管，排氣后剪掉針頭，將頭皮針軟管直接插入氣管套管內(nèi)5cm~8cm，以3~5d/min速度滴入。3、生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口

用雙層無菌紗布在生理鹽水中侵濕蓋于氣管套管外口，干后及時更換，可增加吸入空氣的濕度，還可減少塵埃的進入。4、吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應用HCH連于氣管套管外部，俗稱“人工鼻”，它模擬人體解濕化系統(tǒng)機制，可循環(huán)呼出氣的熱和水分（呼出氣通常>35oC,濕度達100%），即吸收呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。近年來HCH以高效的溫濕化作用在臨床得到廣泛應用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)具有很大的優(yōu)勢。5、吸痰（1）吸痰時機

根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢，聽診有羅音，呼吸機壓力升高，血氧分壓、血氧飽和度下降等再進行吸引。應用血氧飽和度監(jiān)測，可以做到及時吸痰，而又減少不必要吸痰。（2）吸痰前給予充分吸氧吸氣前先給予純氧，吸氧后立即吸痰，血氧飽和度不致下降。如果肺功能欠佳，吸純氧后吸引使血氧飽和度下降，應監(jiān)測血壓、心率，并給予過度通氣1s~15s,過度通氣一般不宜超過3次。（3）掌握吸痰技巧選擇粗細合適（氣管套管內(nèi)徑的1/2）、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰時應將吸痰管徐徐插入氣管套管內(nèi)，達到一定深度