醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)資料課件

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)本章教學(xué)目標(biāo)及基本要求了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度本章各節(jié)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍、繳費(fèi)、醫(yī)療待遇、支付以及醫(yī)療期的相關(guān)規(guī)定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定本章教學(xué)重難點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)資料第四章醫(yī)療保險(xiǎn)本章教學(xué)目標(biāo)及基本要求了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度本章各節(jié)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍、繳費(fèi)、醫(yī)療待遇、支付以及醫(yī)療期的相關(guān)規(guī)定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定本章教學(xué)重難點(diǎn)本章教學(xué)手段授課、情景模擬、案例分析本章思考題及習(xí)題思考題及習(xí)題見(jiàn)課件4.1醫(yī)療保險(xiǎn)的含義醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助,即提供醫(yī)療服務(wù)或繹濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組成。我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)擰和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職醫(yī)疔保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保停制度的重要組成部分,也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)月之一。本章教學(xué)手段授課、情景模擬、案例分析本章思考題及習(xí)題思考題及習(xí)題見(jiàn)課件4.1醫(yī)療保險(xiǎn)的含義醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助,即提供醫(yī)療服務(wù)或繹濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組成。我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)擰和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職醫(yī)疔保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保停制度的重要組成部分,也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)月之一。4.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度4.2.1建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行屬地管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方承擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。4.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加醫(yī)療保險(xiǎn),有、由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。4.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。4.24基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。統(tǒng)籌帳戶(hù)和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?分別核算,不得相互擠占。統(tǒng)籌基金要規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍,明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后,個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍也就相應(yīng)明確。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門(mén)檻”。假如這個(gè)“門(mén)檻”定為100,那么,一個(gè)人發(fā)生100以?xún)?nèi)的費(fèi)用不在統(tǒng)籌帳戶(hù)內(nèi)支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額也就是“封頂額”,也有稱(chēng)封頂線(xiàn)”,實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統(tǒng)籌基金最高支付的范圍,而是一個(gè)絕對(duì)額。這個(gè)“封頂額”類(lèi)似商業(yè)保險(xiǎn)的“最高賠付額”。假如這個(gè)“封頂”10000,那么一個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用20000時(shí),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費(fèi)用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍,如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍(假定是住院醫(yī)療費(fèi)用),還需要扣除起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用(假定是10