食管心房調(diào)搏術(shù)診療常規(guī)

食管心房調(diào)搏術(shù)診療常規(guī)經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏(trans-esophagealatricalpacing，TEAP)和經(jīng)食道心室調(diào)搏(trans-esophagealventricularpacing，TEVP)。應(yīng)用食道調(diào)搏儀，經(jīng)放置在食道的電板導(dǎo)管，間接刺激心房和心室，同時(shí)記錄體表心電圖，揭示心律失常的發(fā)生機(jī)理，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，為體表心電圖某些圖形的分析、診斷提供確切的依據(jù)，并可終止某些類型的快速心律失常。這里重點(diǎn)介紹經(jīng)食道心房調(diào)搏?！具m應(yīng)證】1．嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，不明原因的黑矇暈厥，懷疑竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常者。2．陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其是突發(fā)突止，未能記錄到心電圖者。3．安裝永久起搏器前了解房室結(jié)傳導(dǎo)功能者。4．射頻消融術(shù)前篩選及術(shù)后判斷療效。5．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速分型，需了解某些心電現(xiàn)象及形成機(jī)制者。6．預(yù)防性心房起搏，治療竇性心律失常及終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。7．復(fù)雜心律失常的分析與標(biāo)測(cè)?！窘勺C】1．心電圖呈嚴(yán)重心肌缺血改變，不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死者。2．急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肥厚性心肌病有流出道梗阻者。3．嚴(yán)重心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等。4．嚴(yán)重心臟擴(kuò)大，重度心功能不全。5．嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，QT間期明顯延長(zhǎng)。6．重度高血壓，BP＞200／110mmHg。7.房顫。8．食管疾患。9．不同意檢查者?！静僮鞣椒ā渴车牢挥谛呐K后方，與左心房、左心室相近，因此可用比心內(nèi)直接刺激稍高的電壓起搏心房或心室。食道心房調(diào)搏的設(shè)備有食道電極導(dǎo)管、心電圖機(jī)、起搏脈沖發(fā)生器。1．病人準(zhǔn)備向病人解釋檢查過(guò)程與感覺(jué)，消除病人顧慮。作電生理檢查時(shí)，要停用會(huì)影響檢查結(jié)果的藥物至少48h，詢問(wèn)病史并進(jìn)行有關(guān)檢查，特別要記錄全套常規(guī)心電圖。2．檢查設(shè)備是否良好，包括：電極導(dǎo)管有無(wú)斷路或短路，刺激儀電池是否充足，是否脫離交流電源，工作是否正常等。3．將液態(tài)石蠟濕潤(rùn)的電極導(dǎo)管從鼻孔或口腔緩慢隨吞咽動(dòng)作插入食道。電極導(dǎo)管的定位：(1)公式法L：10.2+0.16×身高(cm)。TEAP的最佳導(dǎo)管插入深度則是在此基礎(chǔ)上再插進(jìn)3～5cm，通常為30～40cm。(2)描記食道導(dǎo)聯(lián)心電圖臨床多通過(guò)食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圈來(lái)判斷其最佳導(dǎo)管插入深度。當(dāng)P波最高大且呈正負(fù)雙相時(shí)，即表示電極正在左房之后，這也是TEAP最佳導(dǎo)管插入深度的一個(gè)可靠標(biāo)志。(3)起搏定位法個(gè)別受檢者，經(jīng)上述2種方法不能找到理想起搏位置，以致不能起動(dòng)心房，此時(shí)可：睜導(dǎo)管電極與主機(jī)接通并輸出電刺激脈沖，邊移動(dòng)食道電極位置，邊進(jìn)行起搏，觀察心電示波器或心電圖直至有效起搏心臟為止。4．逐步增加刺激電壓，直至刺激能穩(wěn)定奪獲心房，即達(dá)閩電位。在閾電位上再加5V作為調(diào)搏刺激電壓。通常心房起搏電壓為(20±5)V，心室起搏電壓(30±5)V。5．開(kāi)始調(diào)搏測(cè)驗(yàn)常選用I導(dǎo)聯(lián)或aVR導(dǎo)聯(lián)。需作心房除極順序標(biāo)測(cè)時(shí)，應(yīng)采用多導(dǎo)心電圖機(jī)同步描記Ⅱ?qū)?lián)、食道導(dǎo)聯(lián)、V1．導(dǎo)聯(lián)心電圖，它們分別代表體表、左房或后間隔旁心房、右房下部的電位。6．調(diào)搏完畢應(yīng)撤除導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)，作導(dǎo)管清洗和消毒工作。7．測(cè)算和分析調(diào)搏記錄作電生理檢查時(shí)，需測(cè)算和分析調(diào)搏記錄并書寫報(bào)告和結(jié)論?！拘呐K電起搏的方式】1．固頻起搏指頻率固定的起搏方式，按頻率高低又可分為亞速起搏(起搏頻率低于自身心率)、超速起搏(起搏頻率高于自身心率)、猝發(fā)脈沖起搏(起搏頻率高達(dá)300～1000次／min)，多用于終止室上速。2．按需起搏當(dāng)人體自身心率高于所給定的起搏頻率時(shí)，起搏器停止發(fā)放起搏脈沖；當(dāng)人體自身心率低于所給定的起搏頻率時(shí)，起搏器發(fā)放起搏脈沖，用于保護(hù)性臨時(shí)起搏。3．分級(jí)增頻逐次增加起搏頻率的間斷起搏，用于竇房結(jié)功能測(cè)定、心臟有效不應(yīng)期測(cè)定、房室傳導(dǎo)功能測(cè)定，還用于誘發(fā)和終止室上速及冠心病的診斷。4．連續(xù)增頻起搏一邊起搏一邊增加頻率，用途同分級(jí)增頻起搏。5．配對(duì)起搏及對(duì)偶起搏每隔一次自身(配對(duì))或固頻起搏(對(duì)偶)心跳，發(fā)放一個(gè)不能有效奪獲但造成新的有效不應(yīng)期(ERP)的程控早搏脈沖，使第二次自身心跳脫漏或不能下傳，如此周而復(fù)始，可使自律性增高的心動(dòng)過(guò)速的頻率減半。6．程控起搏指能在竇性或起搏心律的基礎(chǔ)上發(fā)放配對(duì)間期自動(dòng)逐次縮短(負(fù)掃)或延長(zhǎng)(正掃)的單個(gè)或多個(gè)人工早搏的起搏方式，用于測(cè)定ERP、誘發(fā)和終止室上速并可測(cè)定其誘發(fā)和終止窗口?！拘呐K電刺激的基本參數(shù)】1．閾值電壓指能1：1奪獲心臟的最低起搏電壓。2．起搏電壓經(jīng)食道心電生理診療中實(shí)際使用的電壓，一般比閾值電壓高2—3V。3．起搏脈寬單個(gè)電脈沖所占時(shí)限，TEAP時(shí)多采用8一lOms4．起搏頻率每分鐘發(fā)放的電脈沖次數(shù)。5．感知指儀器識(shí)別心電信號(hào)的能力，只有感知良好，才能實(shí)施程控刺激，其延遲發(fā)放的人工早搏才能按照編排的參數(shù)形成需要的配對(duì)問(wèn)期。6．分頻指基礎(chǔ)心跳個(gè)數(shù)與人工早搏次數(shù)的比例。7．同步指人工早搏以自身心律(P／R同步)或人工起搏心律(S1同步)為基礎(chǔ)心律，并在感知基礎(chǔ)心律后，按照編排的分頻步長(zhǎng)、和配對(duì)間期發(fā)放早搏脈沖。8．步長(zhǎng)指每次人工早搏的配對(duì)間期比上一次縮短(負(fù)掃)或延長(zhǎng)(正掃)的時(shí)限。9．S1S1指固頻起搏的每?jī)蓚€(gè)脈沖之間距，其與起搏頻率的關(guān)系是s1s1(ms)=60000／起搏頻率。10．S2、S3、S4分別指每次人工早搏的個(gè)數(shù)為1、2、3個(gè)。11．S1S1、RS指單個(gè)人工早搏的配對(duì)間期。12．S2S3、S3S4分別指每次人工早搏中，第1個(gè)與第2個(gè)、第2個(gè)與第3個(gè)人工早搏脈沖的配對(duì)間期?！咀⒁馐马?xiàng)】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，當(dāng)停跳時(shí)間＞4s時(shí)，應(yīng)立即起搏。2．對(duì)旁道前傳ERP＜250ms者，特別是剛用過(guò)洋地黃或異搏定者，禁用＞240次／min的起搏頻率，以免1：1下傳心室發(fā)生危險(xiǎn)。作經(jīng)食道心室起搏時(shí)，亦禁用＞240次／min的頻率。3．作經(jīng)食道心電生理診療，特別是作TEVP時(shí)宜備好除顫器、人工呼吸設(shè)備、搶救藥品等，以便在萬(wàn)一出現(xiàn)預(yù)激伴快速房顫、室速、室顫時(shí)能作迅速、有效的搶救。4．心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。5．少部分患者在室上速終止時(shí)，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過(guò)，勿需特殊處理。6．有器質(zhì)性心臟病，尤其心臟擴(kuò)大、心功能不全者，應(yīng)待心功能改善后再接受檢查。7．食道電極應(yīng)嚴(yán)密消毒，做到一人一管，重復(fù)使用應(yīng)沖洗干凈并用酒精浸泡。【臨床應(yīng)用】1．竇房結(jié)功能的測(cè)定目前常用的檢測(cè)項(xiàng)目有竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)和竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)等。(1)竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRT)采用分級(jí)增頻起搏方法，一般以80次／min、100次／min、120次／min之頻率分別起搏心房30s，自最后一個(gè)起搏脈沖到停止起搏后的第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)即為SNRT，多次測(cè)定值中取最大值(SNRT)。SNRTmax＞l500ms為異常，但＞2000ms方有診斷意義，＞5000ms則是安置起搏器的指征。校正SNRT(SNRTc)＞550ms，老年人＞600ms為陽(yáng)性。(2)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)竇房傳導(dǎo)時(shí)間一般≤150ms，＞l50ms或＞180ms為陽(yáng)性。竇房傳導(dǎo)時(shí)間的診斷價(jià)值低于竇房結(jié)恢復(fù)對(duì)間，有助于病竇診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。有助于病竇的分類。(3)竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)是反映竇房結(jié)興奮性的指標(biāo)，是指前次激動(dòng)后組織不能應(yīng)激的最長(zhǎng)期前刺激配對(duì)間期。正常值為330—430ms，＞500ms為異常。竇房結(jié)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)說(shuō)明竇房傳導(dǎo)功能減退。2．房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查房室傳導(dǎo)耐受點(diǎn)測(cè)定：指采用分級(jí)遞增S1S1刺激時(shí)，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)能夠耐受的起搏頻率，也是反映房室傳導(dǎo)功能的心電生理參數(shù)，一度房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)＞100次／min。文氏點(diǎn)：指可造成文氏型下傳的最低起搏頻率，正常參考值≥130次／min。2：1阻滯點(diǎn)：指造成2：1下傳的最低起搏頻率，正常參考值≥180次／min。3．評(píng)價(jià)旁道傳導(dǎo)有隱性預(yù)激者竇性心律時(shí)不顯波，但心房起搏，s—R間期延長(zhǎng)，可顯旁道傳導(dǎo)。4．快速性心律失常的食管調(diào)搏治療