肝脾損傷護(hù)理查房

肝脾損傷護(hù)理查房第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三查房目的1.掌握、了解本病，能針對性做好術(shù)前護(hù)理2.掌握本病術(shù)后護(hù)理及觀察要點(diǎn)3.介紹本病的健康教育、食療及其心理護(hù)理4.了解腹腔穿刺相關(guān)知識(shí)第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三查房內(nèi)容1.病例介紹2.肝脾破裂治療方案介紹3.肝脾破裂術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)4.延伸介紹——腹腔穿刺術(shù)第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病例簡介患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后疼痛2小時(shí)于2004年9月13日急診入院。抬入病房。主訴：入院前2小時(shí)患者在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生處理后送入我院。查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血；B超提示：腹腔中量積液，碑破裂；血常規(guī)：WBC11.8*109/L，RBC4.43*1012/L。入院處理：積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，并于當(dāng)日4pm在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約800ml，脾臟面及膈面下極均有較多凝血塊，脾膈面有一約6cm*1.5cm橫行裂口，另有約2.5cm*1.0cm橫行裂口，脾臟面下極可見兩處約1.0cm*3.0cm，1.0cm*2.5cm裂口，均有活動(dòng)性出血，吸盡積血，常規(guī)游離并切除脾臟，脾窩置管左上腹引流分層關(guān)腹。第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無畸形。擠壓征陽性，胸背部按壓疼痛，皮膚無破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三非手術(shù)治療非手術(shù)治療的指征：③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定損傷為輕度。⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。⑥非老年患者，年齡≤55歲第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查全腹部CT檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。胸部CT檢查示：1.左側(cè)第10-11后肋骨折。

2.右肺纖維化病灶。3.雙側(cè)胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三檢查腹腔彩超：左下腹實(shí)性低回聲包塊，病理性質(zhì)待查。CT：左下腹腫塊，性質(zhì)待查：間質(zhì)瘤？肝臟右葉致密影：鈣化灶可能：肝右葉小囊腫。（術(shù)后10天立位腹平片：考慮不完全性腸梗阻異常生化檢查：術(shù)后WBC:18.51中性粒百分比95.6白蛋白26.3術(shù)后10天

WBC22.8中性粒百分88.2Na132）第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三治療止血：生長抑素、酚磺乙胺、維生素K1制酸：埃索美拉唑、磷酸鋁凝膠補(bǔ)液：鈉鉀鎂鈣、脂溶性維生素第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后治療術(shù)后予頭孢唑肟、奧硝唑預(yù)防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護(hù)肝、補(bǔ)液、對癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，停雙套管持續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導(dǎo)尿管，目前治療方案：天興、天晴甘美保肝，補(bǔ)液治療，半流質(zhì)飲食。第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三查體生命體征：TBpP

R腹部情況傷口情況飲食情況引流情況第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三肝臟解剖位置:肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（見圖）。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時(shí)在右肋緣下不易觸及肝下界。第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三生理功能：（1）代謝功能（2）分泌和排泄膽汁的功能（3）解毒功能（4）有關(guān)血液方面的功能第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三脾臟的解剖特點(diǎn)

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。

雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三脾臟的功能（1）造血功能（2）免疫功能（3）過濾血液的作用第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三肝脾損傷1、肝破裂

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三肝脾損傷2、脾破裂

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血，是腹腔臟器中最容易受損傷的器官。已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。脾破裂病因中外傷性破裂占絕大多數(shù)，自發(fā)性破裂極少見。第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病因開放性損傷多由銳器傷造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于上腹而造成。脾損傷較肝損傷更為常見。第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病因第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三中央破裂被膜下破裂真性破裂病理分類第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)1.閉合性損傷

a.腹部疼痛：b.內(nèi)出血癥狀：c.腹膜刺激征：第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)2.開放性損傷

胸部或上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三檢查1.腹部X線檢查2.超聲波檢查3.CT檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.診斷性腹腔穿刺術(shù)第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三診斷性腹腔穿刺術(shù)：

疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三延伸學(xué)習(xí)——腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺是協(xié)助診斷急腹癥的最常用的方法，簡便、快捷，易掌握，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三延伸學(xué)習(xí)——腹腔穿刺操作方法：病人向穿刺側(cè)臥位，在局麻下，選擇臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交作為穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸一般來說，只要腹腔內(nèi)有200ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三對穿刺液的一般分析損傷部位穿刺液肝、脾、腹內(nèi)血管破裂抽出液為不凝血腸破裂或挫裂傷、腸穿孔、穿孔性闌尾炎抽出液為淡黃或土黃色混濁液十二指腸損傷、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及肝總管穿孔抽出液為草綠色，鏡檢有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞少并可有食物殘?jiān)鲅獕乃佬砸认傺状┐桃撼氏慈馑畼?，鏡檢有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，用穿刺液行血清淀粉酶檢查示其增高第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三非手術(shù)治療非手術(shù)治療的指征：①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療手術(shù)指征：①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療手術(shù)指征：④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征行急診手術(shù)第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1.病情觀察（1）定時(shí)觀察和記錄脈搏、呼吸、血壓、體溫等，必要時(shí)記錄液體出入量。（2）觀察腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。觀察期間特別注意：

①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；

②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

2.補(bǔ)液治療維持體液平衡，建立通暢的輸液通道、根據(jù)醫(yī)囑快速補(bǔ)液、配血、交叉配血、輸血。第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

3.一般護(hù)理（1）絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，休克時(shí)取中凹臥位。（2）囑患者禁食，放置鼻胃管及尿管，協(xié)助患者更換手術(shù)衣、作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等。第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

4.改善和維持營養(yǎng)狀況

禁食禁飲，病情平穩(wěn)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，疑有空腔臟器損傷時(shí)行胃腸減壓。第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理5.心理護(hù)理做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理。對病人耐心做好心理安撫，讓患者知道手術(shù)的目的、意義及手術(shù)效果，消除緊張恐懼心理，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，積極主動(dòng)配合搶救和治療第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理

1.密切觀察生命體征變化：按時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向,注意腹部體征的變化。第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理

2.體位：全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如清醒后血壓平穩(wěn)，病人情況允許可采取半臥位，以利于腹腔引流?；颊卟坏眠^早起床活動(dòng)。一般要臥床休息10-14天。第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理

3.管道護(hù)理：正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢，觀察及時(shí)記錄各引流液的性狀、色澤、量。各種靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理4.改善機(jī)體狀況，給予營養(yǎng)支持：糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理

5.禁食、胃腸減壓：肛門排氣后給予飲食指導(dǎo)。第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（二）手術(shù)后護(hù)理6.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，預(yù)防血栓形成。術(shù)后心理護(hù)理第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.腹腔內(nèi)出血2.血栓形成第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（三）健康指導(dǎo)（肝損傷）1.注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免意外損傷的發(fā)生。2.進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以保護(hù)肝功能。如有發(fā)熱、厭油、食欲不振、腹痛、黃疸等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。3.患者住院2～3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑病人每月復(fù)查1次，直至肝損傷愈合、肝臟恢復(fù)原形態(tài)。4.普及各種急救知識(shí)，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡單的急救或自救。第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（三）健康指導(dǎo)（脾損傷）1.病人住院2-3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。4.避免增加腹壓，保持排便通常，避免劇烈咳嗽。第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理措施】（三）健康指導(dǎo)（脾損傷）1.脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠的公共場所。2.堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力,3.術(shù)后定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。4.并不建議隨便食用補(bǔ)品(現(xiàn)在市面上補(bǔ)品良莠不齊)。5.生活規(guī)律，睡眠充足，每天至少有八小時(shí)的睡眠時(shí)間。6.定期門診隨訪如出現(xiàn)腹痛腹脹及其他不適及時(shí)就診。第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三【護(hù)理問題】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)疼痛：與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)體液不足：與腹腔內(nèi)出血及禁食有關(guān)。第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.加強(qiáng)生活護(hù)理2.給予營養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。

第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第52頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持第53頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺護(hù)理要點(diǎn)：1.鼓勵(lì)患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。第54頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：血栓護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。第55頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三焦慮護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。