寶雞醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)寶雞第二人民醫(yī)院

寶雞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科基本標(biāo)（試行結(jié)合我市實(shí)際制《寶雞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行)。一、基本要求血相容性檢測(cè)、輸血相關(guān)診斷與治療及臨床用血管理的一級(jí)科室，必須獨(dú)立設(shè)置。血庫(kù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)負(fù)責(zé)貯血、配血、發(fā)血及臨床用血管理的科室，可獨(dú)立設(shè)置，也可在檢驗(yàn)科等部門(mén)內(nèi)下設(shè)。（二三級(jí)綜合醫(yī)院必須設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科,二級(jí)綜合醫(yī)院必須設(shè)置輸血科或血庫(kù)，其他二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科或血庫(kù).區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)臨床輸血用血實(shí)際需要設(shè)置輸血科或血庫(kù)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)輸血科（血庫(kù)）達(dá)標(biāo)驗(yàn)收，經(jīng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局組織驗(yàn)收合格后,由市中心血站供應(yīng)血液制品.(四)輸血科(血庫(kù)）必須使用市中心血站提供的血液制品用于臨床輸血治療，禁止自采自供和分離制備血液成分；第1頁(yè)共15頁(yè)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展患者自身儲(chǔ)血、自體輸血.（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理、臨床科室、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專(zhuān)家組成的臨床輸血管理委員會(huì)組(血庫(kù)照本)（見(jiàn)附件1）有關(guān)要求開(kāi)展工作.（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為輸血質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，輸血科主任（血庫(kù)負(fù)責(zé)人）為輸血質(zhì)量管理的具體責(zé)任人，輸血科所有員工對(duì)其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。二、功能任務(wù)（一)輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督下,負(fù)責(zé)醫(yī)院的血液管理,指導(dǎo)臨床輸血技術(shù)的應(yīng)用，參加輸血相關(guān)臨床會(huì)診和輸血治療。血庫(kù)在醫(yī)院輸血管理領(lǐng)導(dǎo)理,推廣臨床輸血技術(shù)的應(yīng)用。（二）輸血科（血庫(kù)）要根據(jù)本單位醫(yī)療用血需求，制定合理的用血計(jì)劃；設(shè)定本單位的安全儲(chǔ)血量，確保平診、急診和搶救用血;根據(jù)市中心血站血液預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療擇期用血；推行成分輸血、合理輸血，推廣自身儲(chǔ)血、自體輸血等輸血新技術(shù)應(yīng)用；協(xié)助參與輸血器材的發(fā)放、監(jiān)控與管理；宣傳普及無(wú)償獻(xiàn)血及血液安全相關(guān)知識(shí)；向市中心血站及時(shí)反饋有關(guān)血液質(zhì)量信息和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，提出合理化建議。第2頁(yè)共15頁(yè)三輸血科要按照衛(wèi)生《臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求,結(jié)合臨床工作需要,制定合理的臨床輸血相容性檢測(cè)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷工作流程，確保血液輸注安全；配合臨床用血科室實(shí)施輸血治療，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，宣傳輸血專(zhuān)業(yè)新知識(shí).四輸血（血庫(kù)要加強(qiáng)輸血實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理,規(guī)范開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控,積極參加市級(jí)或市級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)并獲得合格以上成績(jī)。三、房屋要求房屋的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能的需要,輸血科使用面積應(yīng)不少于150㎡;血庫(kù)使用面積應(yīng)不少于60㎡。（二輸血科血庫(kù)靠近病區(qū)和手術(shù)室,供應(yīng)充足的區(qū)域；布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)技術(shù)操作規(guī)程要求，有必要的消毒設(shè)施。室生物安全通用要求。四、科室設(shè)置（一輸血科業(yè)務(wù)用房包括配血室貯血室發(fā)血室、輸血治療室、血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室、庫(kù)房、消毒清洗間、值班室、工作人員辦公室和生活區(qū)。學(xué)第3頁(yè)共15頁(yè)實(shí)驗(yàn)室、消毒清洗間、值班室、工作人員辦公室和生活區(qū)。三業(yè)務(wù)用房應(yīng)配備有專(zhuān)用通訊設(shè)施可靠的雙路電力供應(yīng)和應(yīng)急照明裝置，房間配備有溫度調(diào)節(jié)和消毒設(shè)施，并有監(jiān)控記錄。（四)工作人員生活區(qū)應(yīng)與業(yè)務(wù)用房工作區(qū)相對(duì)獨(dú)立包括衛(wèi)生、休息、更衣等場(chǎng)所，應(yīng)配備適宜的生活設(shè)施。五、人員配置從業(yè)人員必須參加省衛(wèi)計(jì)委或市衛(wèi)計(jì)局組織的臨床輸血基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)際操作技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，并經(jīng)考核取得崗位培訓(xùn)合格證書(shū)后，方可上崗執(zhí)業(yè)。(二)根據(jù)床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和用血量等實(shí)際情況確定輸血(血庫(kù)）人員配置數(shù)，1000張床位以?xún)?nèi)其床位數(shù)與人員配置參考比例為101超過(guò)1000張的床位數(shù)與人員配置參考比例為200-300（輸血科人員最低設(shè)置不少于人,血庫(kù)專(zhuān)職人員最低設(shè)置不少于人。（三輸血（血庫(kù))從業(yè)人員均應(yīng)具有醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上學(xué)歷,本科以上學(xué)歷應(yīng)占50%以上醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員不低于70％必須配備一名臨床醫(yī)師承擔(dān)臨床輸血治療指導(dǎo)任務(wù)(可兼職）;各專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員須具有國(guó)家認(rèn)可的從業(yè)資格；高、中、初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng)人員合理比例為1:3:5.(四）輸血科主任（血庫(kù)負(fù)責(zé)人)應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng),或?qū)？埔陨蠈W(xué)歷中級(jí)以上衛(wèi)生第4頁(yè)共15頁(yè)技術(shù)職稱(chēng)并從事輸血專(zhuān)業(yè)工作十年以上；有豐富的臨床輸血相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及一定的管理能力。（五）承擔(dān)臨床輸血治療指導(dǎo)任務(wù)的醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)資格，并取得崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，且具有臨床工作經(jīng)驗(yàn).（六）患有傳染病、精神障礙和經(jīng)血傳播疾病病原體攜帶者，不得從事輸血相關(guān)業(yè)務(wù)工作.（七）輸血科（血庫(kù)）應(yīng)制定科室人員培訓(xùn)管理程序，落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃并做好培訓(xùn)記錄。六、儀器設(shè)備（含試劑材料)（一）配置與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的常規(guī)和專(zhuān)業(yè)儀器設(shè)備，能滿足輸血業(yè)務(wù)工作需要（見(jiàn)附件2）.（二）儀器設(shè)備、試劑材料的生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國(guó)家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（三）建立和實(shí)施儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、計(jì)量、使用、保養(yǎng)、校準(zhǔn)、維修報(bào)廢和持續(xù)監(jiān)控管理制度.(四)建立和實(shí)施試劑材料認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)、保存、領(lǐng)用、記錄和質(zhì)量管理制度。(五)計(jì)量器具應(yīng)符合要求,有合格證書(shū)；強(qiáng)檢設(shè)備必須按規(guī)定進(jìn)行檢定,有定期檢定合格標(biāo)識(shí)。（六)建立儀器設(shè)備檔案，關(guān)鍵設(shè)備具有唯一性標(biāo)簽標(biāo)記，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期及記錄，專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。(七）制定輸血科(血庫(kù)）關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)第5頁(yè)共15頁(yè)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員及職責(zé).七、業(yè)務(wù)要求（一)制定業(yè)務(wù)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃實(shí)施步驟和具體措施，并對(duì)年度工作進(jìn)行計(jì)劃安排和總結(jié)。（二）按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，規(guī)范開(kāi)展血型鑒定、交叉配血、抗體篩查、與輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)診斷和輸血治療等業(yè)務(wù)。輸血科（血庫(kù)）業(yè)務(wù)技術(shù)范圍見(jiàn)附件3。（三按要求接收和供應(yīng)血液,嚴(yán)禁不合格血液入庫(kù)和出庫(kù)，血液發(fā)出后不得退回。四供血者和受血者血樣應(yīng)密閉或封口后于2-6℃條件下至少保留至輸血后7天以便對(duì)輸血(不良)反應(yīng)追查原因。（五）科學(xué)合理使用血液，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，推廣成分輸血，提高自身輸血的臨床應(yīng)用比例。（六嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血登記制度和履行用血審批手續(xù),不得使用無(wú)市中心血站名稱(chēng)和許可證號(hào)標(biāo)識(shí)的血液(經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)同意調(diào)撥的外地血液除外）.七指導(dǎo)取血人員做好血液運(yùn)送過(guò)程中冷鏈的保護(hù)有權(quán)拒絕非醫(yī)護(hù)人員取血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查、核對(duì)制度。（八）發(fā)生重大輸血事故或血液質(zhì)量問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)查,關(guān)規(guī)定處理。八、質(zhì)量控制（一根據(jù)中省有關(guān)質(zhì)量規(guī)范和文件要求,參照省內(nèi)省外第6頁(yè)共15頁(yè)三甲醫(yī)院輸血科工作制度結(jié)合本單位實(shí)際,制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過(guò)程的質(zhì)量管理體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件記錄表格基本工作制度和技術(shù)操作規(guī)程(見(jiàn)附件4)血庫(kù)管理文件要納入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系.（二建立質(zhì)量分析會(huì)議,定期對(duì)輸血質(zhì)量和技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)估與持續(xù)改進(jìn),并對(duì)臨床用血情況進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控；定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行通報(bào)、評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)分析，向臨床輸血管理委員會(huì)和業(yè)務(wù)主管部門(mén)報(bào)告輸血管理工作。（三）建立和實(shí)施記錄管理程序。記錄體系應(yīng)包括從血液入庫(kù)、登記到血液發(fā)放的整個(gè)供血過(guò)程；對(duì)受血者應(yīng)包括從標(biāo)本采集、配血及輸血完成的整個(gè)過(guò)程所產(chǎn)生的結(jié)果和數(shù)據(jù)；記錄保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，相關(guān)原始記錄應(yīng)至少保存十年；記錄要安全保管和保存，防止篡改、丟失、老等;錄進(jìn)行分類(lèi)管理。（四）實(shí)施寶雞市血液信息管理系統(tǒng)。必須應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理血液出入庫(kù)及配發(fā)血全過(guò)程；對(duì)信息管理系統(tǒng)硬件、軟件文件及時(shí)維護(hù)加強(qiáng)人員培訓(xùn)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定期備份，防范、檢查并清除計(jì)算機(jī)病毒；建立和實(shí)施針對(duì)信息管理系統(tǒng)癱瘓等意外事件的應(yīng)急預(yù)案和恢復(fù)程序；制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)程序,避免非授權(quán)人員對(duì)信息管理系統(tǒng)的侵入和數(shù)據(jù)的查詢(xún)、錄入、更改；詳細(xì)記錄操作者所有登錄和操作活動(dòng)的日期、時(shí)間和內(nèi)容。第7頁(yè)共15頁(yè)（五）輸血科(血庫(kù))質(zhì)量考核指標(biāo)達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件5。九、安全衛(wèi)生（一）按照《GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例《醫(yī)院感染管理規(guī)范《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行》等有關(guān)規(guī)定，建立和實(shí)施消毒管理制度、預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度。（二)制定和實(shí)施清潔和消毒操作規(guī)程，配備消毒滅菌設(shè)施，并持續(xù)監(jiān)控和記錄。工作場(chǎng)所清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰。（三建立工作人員健康檔案,每年進(jìn)行一次健康檢查，包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg、丙型肝炎病毒抗體（HCV抗體、艾滋病病毒抗體(HIV抗體和梅毒抗體等檢測(cè)，體檢中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的人員應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。對(duì)乙型肝炎病毒表面抗體陰性的人員進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。十、其他輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)自頒布之日起施行，由寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋.附件1:臨床輸血管理委員會(huì)章程(推薦樣本）第一章 總則第8頁(yè)共15頁(yè)第一條根《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)文件的精神為規(guī)范指導(dǎo)全院臨床科學(xué)、合理、安全、節(jié)約輸血，成立醫(yī)院輸血管理委員會(huì)。第二條輸血管理委員會(huì)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并接受寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。第三條樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員輸血新觀念嚴(yán)格掌握輸血指征，開(kāi)展成分輸血，推行自體輸血，預(yù)防和控制血源性疾病的傳播.第四條督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真做好對(duì)患者及家屬的輸血教育和宣傳工作,。認(rèn)真履行知情同意告知義務(wù).第五條對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血規(guī)范化管理和繼續(xù)教育培訓(xùn)。第二章 組織第六條輸血管理委員會(huì)由院長(zhǎng)（主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科及相關(guān)臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人或?qū)＜医M成。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督臨床科學(xué)合理用血.第七條醫(yī)院輸血管理委員會(huì)設(shè)主任1人，副主任2-3人，委員若干人，秘書(shū)1-2人.第八條醫(yī)院輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)1-2次臨床輸血管理委員會(huì)工作會(huì)議，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題若遇特殊情況可由主任委員或副主任委員召集臨時(shí)會(huì)議。第三章 職責(zé)第9頁(yè)共15頁(yè)第九條定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交本委員會(huì)的工作計(jì)劃和工作報(bào)告。第十條制定、修改和審議輸血相關(guān)的制度及規(guī)定，定期監(jiān)督檢查落實(shí)情況。第十一條貫徹落實(shí)臨床輸血相關(guān)法律法規(guī),推進(jìn)臨床輸血工作的科學(xué)、規(guī)范化管理第十二條推行科學(xué)、合理、有效、安全的輸血，更新輸血理念、推廣輸血新技術(shù)，開(kāi)展新方法，解決臨床輸血的各種疑難問(wèn)題。第十三條評(píng)價(jià)臨床用血的適合情況對(duì)臨床具體病例或病種的血液使用的恰當(dāng)與否進(jìn)行評(píng)價(jià).第十四條加強(qiáng)輸血技術(shù)人才質(zhì)量管理人才的培訓(xùn)工作，開(kāi)展國(guó)際、國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每年至少組織1-2次全院性輸血知識(shí)學(xué)術(shù)活動(dòng)或血液安全知識(shí)培訓(xùn).第十五條對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行技術(shù)咨詢(xún)和指導(dǎo),積極開(kāi)展成分輸血和自體輸血，不得把臨床用血量作為考核輸血科（血庫(kù))工作的指標(biāo)。第十六條負(fù)責(zé)各種輸血相關(guān)的爭(zhēng)議或輸血事故的調(diào)查并協(xié)助處理.第四章 附則第十七條本章程自公布之日起實(shí)施。第十八條本章程由醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。附件2：輸血科(血庫(kù))應(yīng)配備的儀器設(shè)備序號(hào) 儀器設(shè)備 輸血科 血庫(kù)1儲(chǔ)專(zhuān)箱4）√√第10頁(yè)共15頁(yè)2儲(chǔ)（-20℃以下）√√3血小板恒溫振蕩保存箱（22±2℃）√√4箱8℃）√√5箱2—8）√√6用解箱√√7箱√√8機(jī)√√9機(jī)√√10箱√√11微鏡√√12統(tǒng)√√13線話√√14器√√15外線燈車(chē)）√√16 高菌備 √ *17 恒溫箱 √ *18 微器 √＊19 低臺(tái) √ *20 統(tǒng) √＊21 溫機(jī) √＊22 酶標(biāo)儀 √＊23 生柜 √＊24 其他*＊備注1。2“*設(shè)備.附件3：輸血科（血庫(kù))業(yè)務(wù)技術(shù)范圍項(xiàng)目 備注一液應(yīng)(紅胞劑 √第11頁(yè)共15頁(yè)1.懸浮紅細(xì)胞2.RhD胞3。RhD胞4。洗胞二)漿1。漿2.普漿(三板(子(五液劑二斷查（）紅查1.細(xì)：ABO型定和RhD定型2、）3.選(）(測(cè)1.細(xì)：ABO型定和RhD定型2。驗(yàn)交血驗(yàn))3.血測(cè)4。驗(yàn)(三）HLA測(cè)(四查1。孕定2.查(五查1.疑難血型鑒定與交叉配血2.抗定3.驗(yàn)4.直驗(yàn)(良析

√√√√√√√√√√√√√√*＊＊*＊＊＊*＊第12頁(yè)共15頁(yè)1。驗(yàn)2。）3.血養(yǎng)三血療(析（）輸血1。儲(chǔ)血2.手術(shù)收3。稀血(血換養(yǎng)(）六)療四庫(kù))之作流作（）交流理劃二)作注:.。

√√√√*＊＊**√√√√√√2。輸血“*。3.輸血展.附件4：輸血科（血庫(kù))基本工作制度及技術(shù)操作規(guī)程一、基本工作制度1。各類(lèi)人員崗位職責(zé)2。人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度3。標(biāo)本采集、檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度第13頁(yè)共15頁(yè)4。血液保存、發(fā)血、血液使用及報(bào)廢制度5.臨床輸血應(yīng)急預(yù)案6.稀有血型登記報(bào)告制度7。臨床輸血管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則8.輸血后感染登記報(bào)告制度9。臨床輸血（不良）反應(yīng)處理、登記及回報(bào)制度10。預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度11。消毒管理制度12儀器設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度13。計(jì)量管理制度14。試劑認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度15交接班管理制度二、基本技術(shù)操作規(guī)程1.血液標(biāo)本采集相關(guān)操作規(guī)程2.血液入庫(kù)出庫(kù)檢查規(guī)程3。血液質(zhì)量檢查規(guī)程4.臨床輸血相關(guān)檢測(cè)操作規(guī)程5.臨床輸血相關(guān)診療活動(dòng)操作規(guī)程6。試劑配制相關(guān)操作規(guī)程7。儀器使用相關(guān)操作規(guī)程附件:輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量考核基本