泌尿外科專業(yè)知識-總匯-(超級有用)

泌尿外科學(xué)主講人：嚴(yán)海群第一頁，共一百八十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容

泌尿、男生殖系疾病診斷概論泌尿、男生殖系創(chuàng)傷泌尿、男生殖系感染泌尿、男生殖系腫瘤(zhǒngliú)泌尿系梗阻性疾病尿石癥腎上腺疾病的外科治療包皮、陰囊內(nèi)常見病第二頁，共一百八十三頁。2/183整理課件泌尿外科主要癥狀與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁、遺尿、尿潴留與尿液有關(guān)的癥狀:血尿(xuèniào)、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無尿疼痛、腫塊、性功能障礙、尿道分泌物第三頁，共一百八十三頁。3/183整理課件與排尿有關(guān)(yǒuguān)的癥狀膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency)排尿有急迫感謂之尿急(urgency)排尿時感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次隨飲水、氣候和個人習(xí)慣而異，夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。最常見原因(yuányīn):泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)。第四頁，共一百八十三頁。4/183整理課件與排尿(páiniào)有關(guān)的癥狀排尿困難(difficultyofurination)尿液不能通暢地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表現(xiàn):起尿緩慢延遲、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射程減短、尿流中斷、終呈滴瀝狀等。見于(jiànyú):前列腺增生癥、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。第五頁，共一百八十三頁。5/183整理課件與排尿(páiniào)有關(guān)的癥狀尿潴留(urinaryretention)指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。引起排尿困難的病因進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生尿潴留。肛門會陰術(shù)后疼痛、椎管內(nèi)麻醉(mázuì)排尿反射受抑制。急性尿潴瘤:膀胱頸以下突然梗阻、會陰術(shù)后。慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神經(jīng)源性膀胱。第六頁，共一百八十三頁。6/183整理課件與排尿有關(guān)(yǒuguān)的癥狀尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分主動性和被動性。尿道括約肌受損、神經(jīng)源性疾病所致。充盈性尿失禁:膀胱過度充盈引起尿不斷(bùduàn)滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。壓力性尿失禁:咳嗽大笑等腹壓增加時，尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦和盆底松弛者。急迫性尿失禁:嚴(yán)重尿頻尿急不能控制尿液。第七頁，共一百八十三頁。7/183整理課件與排尿有關(guān)(yǒuguān)的癥狀遺尿(enuresis)入睡后尿不自主排出。3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄(xiázhǎi)等病理情況。尿流中斷(interruptionofurinarystream)排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石(jiéshí)改變體位又能排尿。第八頁，共一百八十三頁。8/183整理課件與尿液有關(guān)(yǒuguān)的癥狀血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼能見到血色者為肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。見于泌尿腫瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)石、創(chuàng)傷。顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopichematuria)。見于泌尿系慢性感染、結(jié)石、腎炎(shènyán)、腎下垂。不是所有紅色尿都是血尿。應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別。第九頁，共一百八十三頁。9/183整理課件血尿(xuèniào)(hematuria)血尿的定位分析初血尿(initialhematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部(jǐnɡbù)。終末血尿(terminalhematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。全程血尿(totalhematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。三種血尿，用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。第十頁，共一百八十三頁。10/183整理課件血尿(xuèniào)的定性分析無痛血尿→泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征→結(jié)核或非特異性感染?；顒雍笱蚧虬榻g痛→上尿路結(jié)石血尿伴尿流中斷→膀胱結(jié)石。膀胱出血→大小不等血塊。腎輸尿管出血→蚯蚓(qiūyǐn)狀血塊。前尿道病變出血、血液自尿道滴出為尿道滴血，并非血尿。第十一頁，共一百八十三頁。11/183整理課件與尿液有關(guān)(yǒuguān)的癥狀膿尿(pyuria)離心尿WBC＞3/H，提示感染。氣尿(pneumaturia)氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含紅細(xì)胞多為乳糜血尿。見于絲蟲病。晶體(jīngtǐ)尿(crystalluria)尿中有機(jī)或無機(jī)物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)晶。少尿或無尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無尿，見于腎功衰。第十二頁，共一百八十三頁。12/183整理課件疼痛(téngtòng)

常見。疼痛是否放射、放射部位及伴隨癥狀(zhèngzhuàng)。由實(shí)質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。腎臟輸尿管:腰痛或上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。絞痛見于腎盂和輸尿管完全梗阻，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。第十三頁，共一百八十三頁。13/183整理課件疼痛(téngtòng)膀胱(pángguāng)疼痛:位于恥骨上部，多為持續(xù)性脹痛，由炎癥、結(jié)石、腫瘤引起。尿道、前列腺、精囊:炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，可有放射。睪丸及其附近:炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。第十四頁，共一百八十三頁。14/183整理課件腫塊(zhǒnɡkuài)(mass)腹部腫塊:腎腫瘤、腎積水、膿腎腎臟腫塊:腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎、腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時被發(fā)現(xiàn)。膀胱腫塊:尿潴留可觸及膨大膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石雙合診時觸及。陰囊腫塊:鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫。陰莖腫塊:腫瘤、尖銳濕疣。成人(chéngrén)陰莖海綿體硬結(jié)癥。第十五頁，共一百八十三頁。15/183整理課件性機(jī)能(jīnéng)障礙勃起功能障礙(ED)陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì)性疾患。早泄(prematureejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說是指性交前即已排出精液。由于大腦病理性興奮或脊髓中樞興奮增強(qiáng)所致。多數(shù)早泄為功能性。血精(hematospermia)指精液中含有(hányǒu)血液。

第十六頁，共一百八十三頁。16/183整理課件尿道(niàodào)分泌物Urethraldischarge血性分泌物提示尿道癌。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎。無色或白色(báisè)稀薄分泌物多系支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。留置導(dǎo)尿，尿道外口、導(dǎo)尿管周圍可有少量粘稠分泌物。第十七頁，共一百八十三頁。17/183整理課件泌尿系癥狀(zhèngzhuàng)與疾病關(guān)系無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染無效，提示(tíshì)尿路結(jié)核?；顒雍笱?，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。第十八頁，共一百八十三頁。18/183整理課件常用檢查(jiǎnchá)方法

體格檢查:腎臟視診觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對稱，有無隆起。觸診平臥，屈髖曲膝。雙手合診。腎腫大、下垂或異位可被觸及。叩診可了解有無叩擊痛。聽診腎動脈狹窄可聽到血管雜音。輸尿管、膀胱(pángguāng)、外生殖器、前列腺和精囊第十九頁，共一百八十三頁。19/183整理課件直腸(zhícháng)指檢第二十頁，共一百八十三頁。20/183整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

尿液檢查:尿常規(guī):正常尿淡黃、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，極微量蛋白、尿糖陰性。顯微鏡離心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。尿三杯試驗(yàn)鏡下判斷血尿或膿尿來源。尿細(xì)菌學(xué):標(biāo)本:①消毒(xiāodú)尿道外口，收集中段尿②無菌導(dǎo)尿③恥骨上膀胱穿刺抽尿(最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌＞10萬/ml為尿路感染，應(yīng)同時做藥敏。結(jié)核桿菌需24小時尿液濃縮后抗酸染色，連續(xù)作三次。尿細(xì)胞學(xué)(urinarycytology)新鮮尿沉渣涂片染色，鏡檢腫瘤細(xì)胞。24小時尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定對診斷腎上腺疾病有重要(zhòngyào)意義。第二十一頁，共一百八十三頁。21/183整理課件腎功能檢查(jiǎnchá)尿比重:腎衰時尿比重穩(wěn)定在1.010~1.014。脫水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物質(zhì)使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮測定:蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，腎功受損時升高，增高程度與病情嚴(yán)重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精確。內(nèi)生肌酐清除率正常24小時為109~147L(平均128L)，反映腎小球?yàn)V過功能。分側(cè)腎功能試驗(yàn)用ECT測量單側(cè)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。酚紅試驗(yàn)靜注酚紅6mg后，15、30、60min、2h分別排出35%、15%、15%、5%。2h總量應(yīng)超過(chāoguò)55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映腎小管功能。第二十二頁，共一百八十三頁。22/183整理課件前列腺液檢查(jiǎnchá)

用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢:有很多卵磷脂小體，WBC＜10個/H，偶見精子。前列腺炎時，白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個/H，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液可做細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，禁忌按摩。第二十三頁，共一百八十三頁。23/183整理課件精液(jīngyè)檢查了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手法采取精液，立即送檢或保存在體溫下半小時內(nèi)送檢。正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液體，5～30min后開始液化，pH7~8，精子＞2000萬/ml，精子活動(huódòng)率應(yīng)在60％以上，畸形精子少于10％。精子總數(shù)減少、活動(huódòng)力降低，以及畸形增多均影響生育。第二十四頁，共一百八十三頁。24/183整理課件前列腺特異性抗原(kàngyuán)

(prostate-specificantigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有特異性。隨年齡而增高。是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應(yīng)為前列腺癌。測定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復(fù)合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PSA明顯(míngxiǎn)升高，應(yīng)4~6周后再查。第二十五頁，共一百八十三頁。25/183整理課件流式細(xì)胞儀(flowytometry)流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞全自動分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計算機(jī)、細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)技術(shù)?？蛇M(jìn)行流式細(xì)胞分選術(shù)。用于尿、血、精液、實(shí)體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟(shílà)包埋之組織的細(xì)胞大小、形態(tài)、抗原、酶活性、DNA含量的精確定量。為泌尿生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷、腎移植急性排斥反應(yīng)、男性生育能力提供信息。第二十六頁，共一百八十三頁。26/183整理課件器械(qìxiè)檢查導(dǎo)尿檢查(jiǎnchá)殘余尿測定尿道探子檢查尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管經(jīng)尿道輸尿管腎鏡前列腺電切鏡尿流動力學(xué)測定第二十七頁，共一百八十三頁。27/183整理課件導(dǎo)尿(dǎoniào)檢查用于收集尿標(biāo)本、診斷(測定殘余尿、注入(zhùrù)造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、膀胱內(nèi)灌藥等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌導(dǎo)尿。第二十八頁，共一百八十三頁。28/183整理課件殘余(cányú)尿(residualurine)排尿后立即插入(chārù)導(dǎo)尿管，測定殘余尿?，F(xiàn)多用B超測定殘余尿。正常時無殘余尿。前列腺增生時有殘余尿。第二十九頁，共一百八十三頁。29/183整理課件尿道(niàodào)探子檢查用于檢查尿道有無狹窄并擴(kuò)張尿道。擴(kuò)張尿道，首選18~20F探條，以免(yǐmiǎn)過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴(kuò)張間隔時間不少于3天。并發(fā)癥:尿道出血、假道形成、尿道熱(菌血癥)。第三十頁，共一百八十三頁。30/183整理課件尿道(niàodào)膀胱鏡(urethrocystoscopy)為泌尿外科的基本檢查手段。嚴(yán)格(yángé)無菌操作，防止并發(fā)癥。禁忌:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小?？芍苯佑^察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。輸尿管插管(catheterizationofureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù)。第三十一頁，共一百八十三頁。31/183整理課件經(jīng)尿道(niàodào)輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy)用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進(jìn)行觀察、取石、碎石、擴(kuò)張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。適應(yīng)癥:原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影(zàoyǐng)顯示輸尿管充盈缺損等。禁忌癥:全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。第三十二頁，共一百八十三頁。32/183整理課件輸尿管腎盂(shènyú)鏡經(jīng)皮腎鏡第三十三頁，共一百八十三頁。33/183整理課件電切鏡鞘及閉孔器汽化電切環(huán)前列腺電切鏡是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要(zhǔyào)用于經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)，治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等。第三十四頁，共一百八十三頁。34/183整理課件尿流動力學(xué)(urodynamics)上尿路檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗(yàn))或尿路造影時動態(tài)影像學(xué)觀察。下尿路檢查，通過尿流動力測定(cèdìng)儀，分別或同步測定(cèdìng)尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能。第三十五頁，共一百八十三頁。35/183整理課件影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線檢查(jiǎnchá)B超檢查同位素檢查核磁共振第三十六頁，共一百八十三頁。36/183整理課件X線檢查(jiǎnchá)尿路平片:了解腎臟位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。腰大肌陰影消失提示(tíshì)腹膜后炎癥或腎周感染。尿路造影:有靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影(逆行性尿路造影)。靜脈造影可了解雙腎功能，但對有機(jī)碘造影劑過敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。第三十七頁，共一百八十三頁。37/183整理課件X線檢查(jiǎnchá)腎動脈造影:經(jīng)股動脈(dòngmài)穿刺，將導(dǎo)管插入腎動脈(dòngmài)，注入造影劑。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動脈(dòngmài)擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動脈(dòngmài)狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈(dòngmài)栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進(jìn)行化療等。腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。第三十八頁，共一百八十三頁。38/183整理課件X線檢查(jiǎnchá)淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對乳糜尿的診斷都有幫助。電子計算機(jī)斷層掃描(CT):為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準(zhǔn)確率很高。此外數(shù)字減影血管造影(DSA)也有其特定(tèdìng)優(yōu)點(diǎn)。第三十九頁，共一百八十三頁。39/183整理課件B超檢查(jiǎnchá)對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要(zhòngyào)診斷價值。彩色多普勒B超顯象可清楚地顯示腎血管灌注，可以監(jiān)測腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。經(jīng)直腸三維探頭槍式經(jīng)直腸探頭第四十頁，共一百八十三頁。40/183整理課件同位素檢查(jiǎnchá)同位素腎圖系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器(yíqì)監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側(cè)腎功能，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素掃描

系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進(jìn)行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計算機(jī)處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。第四十一頁，共一百八十三頁。41/183整理課件核磁共振(hécíɡònɡzhèn)1964年發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象。利用生物磁自旋(zìxuán)成像技術(shù)。原子核有自旋(zìxuán)運(yùn)動的特點(diǎn)，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電子計算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊≡缙谠\斷及預(yù)測疾病過程等。MRI對泌尿生殖腫瘤的診斷與分期、腎囊腫內(nèi)容鑒別、腎上腺腫瘤的診斷價值大。MRA磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像第四十二頁，共一百八十三頁。42/183整理課件泌尿系損傷(sǔnshāng)

urinarysystemtrauma

泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時引流出血、尿外滲。病理(bìnglǐ)表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。第四十三頁，共一百八十三頁。43/183整理課件分類開放性男性尿道(niàodào)損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷第四十四頁，共一百八十三頁。44/183整理課件腎損傷(sǔnshāng)

injuryofkidney

分類開放傷:戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮(shōusuō)可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。第四十五頁，共一百八十三頁。45/183整理課件致傷(zhìshānɡ)原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車(shāchē)減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。第四十六頁，共一百八十三頁。46/183整理課件閉合性腎損傷(sǔnshāng)分類挫傷(cuòshāng):包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。第四十七頁，共一百八十三頁。47/183整理課件閉合性腎損傷(sǔnshāng)分類粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影(zàoyǐng)不顯影或顯影遲緩，大量造影(zàoyǐng)劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂:常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影。第四十八頁，共一百八十三頁。48/183整理課件腎臟(shènzàng)創(chuàng)傷的類型腎挫傷(cuòshāng)腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷第四十九頁，共一百八十三頁。49/183整理課件診斷(zhěnduàn)

有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷(chuāngshāng)、出血。血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱第五十頁，共一百八十三頁。50/183整理課件檢查(jiǎnchá)

尿液:血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢?kějiàn)金屬異物。排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。腎動脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍。第五十一頁，共一百八十三頁。51/183整理課件治療(zhìliáo)

腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。絕對臥床休息(xiūxi)，至少14天。輸液或輸血抗休克。止痛及止血?？股仡A(yù)防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。第五十二頁，共一百八十三頁。52/183整理課件手術(shù)(shǒushù)指征嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸(zhújiàn)加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷第五十三頁，共一百八十三頁。53/183整理課件手術(shù)(shǒushù)方法：腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓(xuèshuān)形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。腎自體移植術(shù)腎動脈栓塞術(shù)

第五十四頁，共一百八十三頁。54/183整理課件并發(fā)癥早期繼發(fā)性出血(chūxiě)，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。第五十五頁，共一百八十三頁。55/183整理課件輸尿管創(chuàng)傷(chuāngshāng)

醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮(zǐgōng)切除、蘭尾切除)較多見。診斷:術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理:恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。第五十六頁，共一百八十三頁。56/183整理課件醫(yī)原性輸尿管損傷(sǔnshāng)的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影(zàoyǐng)檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉。第五十七頁，共一百八十三頁。57/183整理課件膀胱(pángguāng)損傷bladdertrauma

分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核(jiéhé)、腫瘤等。第五十八頁，共一百八十三頁。58/183整理課件損傷(sǔnshāng)類型挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(pòl(fā)iè)(ruptureofbladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏?火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。第五十九頁，共一百八十三頁。59/183整理課件腹膜(fùmó)內(nèi)、外破裂尿外滲范圍第六十頁，共一百八十三頁。60/183整理課件診斷(zhěnduàn)

外傷史。休克、血尿和排尿困難、腹痛尿瘺(urinaryfistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道(yīndào)相通。導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。第六十一頁，共一百八十三頁。61/183整理課件治療(zhìliáo)

注意有無復(fù)合傷是否有骨盆(gǔpén)骨折尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。膀胱破裂:探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)腹膜外引流。第六十二頁，共一百八十三頁。62/183整理課件尿道(niàodào)損傷urethraltrauma男性尿道分為(fēnwéi)前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機(jī)會較少。女性尿道短而直，受傷機(jī)會少。男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸第六十三頁，共一百八十三頁。63/183整理課件分類及致傷(zhìshānɡ)原因閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。開放傷：戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔?duànliè)和完全斷裂(duànliè)傷。第六十四頁，共一百八十三頁。64/183整理課件騎跨傷尿道(niàodào)球部創(chuàng)傷骨盆(gǔpén)骨折致膜部損傷騎跨致球部損傷(sǔnshāng)第六十五頁，共一百八十三頁。65/183整理課件診斷外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折(gǔzhé)—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。尿道流血:與排尿無關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲(urinaryextravasation):球部→會陰淺袋。膜部→膀胱周圍。

疼痛、腫脹淤斑第六十六頁，共一百八十三頁。66/183整理課件尿道球部創(chuàng)傷(chuāngshāng)尿外滲范圍第六十七頁，共一百八十三頁。67/183整理課件尿道膜部創(chuàng)傷(chuāngshāng)尿外滲范圍第六十八頁，共一百八十三頁。68/183整理課件肛指檢查(jiǎnchá)前列腺浮動第六十九頁，共一百八十三頁。69/183整理課件診斷(zhěnduàn)檢查診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液(xuèyè)流出。X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢第七十頁，共一百八十三頁。70/183整理課件治療治療(zhìliáo)原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。第七十一頁，共一百八十三頁。71/183整理課件尿道(niàodào)傷治療球部尿道傷:挫傷或部分?jǐn)嗔?抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開引流。完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合(wěnhé)膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會師第七十二頁，共一百八十三頁。72/183整理課件尿道(niàodào)會師術(shù)第七十三頁，共一百八十三頁。73/183整理課件尿道狹窄(xiázhǎi)的防治診斷:金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；造影了解狹窄部位、程度和長度。治療:定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除(qiēchú)狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)防:對端吻合滿意，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò)。第七十四頁，共一百八十三頁。74/183整理課件陰莖(yīnjīng)睪丸傷軟組織損傷(sǔnshāng)、血供豐富。擴(kuò)創(chuàng)時間可延長，達(dá)24h。不宜切的太多（壞死組織）睪丸無論如何不宜切除戰(zhàn)傷傷道方向有無尿探查、引流第七十五頁，共一百八十三頁。75/183整理課件泌尿及男性(nánxìng)生殖系感染誘發(fā)感染的因素梗阻因素機(jī)體(jītǐ)抗病能力減弱醫(yī)源性因素腎實(shí)質(zhì)病變感染途徑上行感染血行感染淋巴感染直接感染第七十六頁，共一百八十三頁。76/183整理課件對感染(gǎnrǎn)的防御機(jī)制正常菌叢對致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)腎內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用(tūnshìzuòyònɡ)其他:酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生長尿流的沖洗作用膀胱粘膜的防御作用輸尿管口的防御作用預(yù)防終止感染途徑多飲水注意會陰部清潔第七十七頁，共一百八十三頁。77/183整理課件泌尿感染(gǎnrǎn)診治原則收集(shōují)尿液:中段尿、導(dǎo)尿、穿刺細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計數(shù):>105:感染；<104:污染抗菌藥物的應(yīng)用使用高效、尿液濃度高，對腎功能影響小的藥物第七十八頁，共一百八十三頁。78/183整理課件上尿路感染急性腎盂腎炎致病菌侵入腎盂和腎實(shí)質(zhì)引起的急性感染臨床特點(diǎn):發(fā)病率:女>男女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生(fāshēng)多為逆行感染致病菌:大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等第七十九頁，共一百八十三頁。79/183整理課件病因(bìngyīn)病理尿路梗阻或尿液滯留為最常見原因肉眼觀:腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂(shènyú)、腎盞充血水腫，可形成潰瘍。鏡下觀:腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點(diǎn)，白細(xì)胞浸潤。腎小管壞死。腎小球很少改變。小化膿灶愈合成微小纖維斑痕，不影響腎功。嚴(yán)重廣泛者，可使部分腎功能喪失誘因未除可轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘诎耸摚惨话侔耸摗?0/183整理課件診斷(zhěnduàn)典型的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高，尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培養(yǎng):+鑒別:下尿路感染膀胱刺激征為主下腹及恥骨上壓痛(yātòng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀少見第八十一頁，共一百八十三頁。81/183整理課件治療(zhìliáo)全身治療:休息(xiūxi)、多飲水、輸液抗菌素治療對癥治療第八十二頁，共一百八十三頁。82/183整理課件膀胱炎女性多見。大腸桿菌為主。男性常繼發(fā)于急性細(xì)菌性前列腺炎、結(jié)石、下尿路梗阻感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。病理膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯)淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物(yìwù)可轉(zhuǎn)變成慢性第八十三頁，共一百八十三頁。83/183整理課件臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。無發(fā)熱或僅有低熱合并急性腎盂腎炎、急性前列腺炎有高熱(gāorè)慢性膀胱炎特點(diǎn)：上尿路感染的并發(fā)癥，或下尿路梗阻引起。反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激征膀胱鏡可以確診第八十四頁，共一百八十三頁。84/183整理課件診斷(zhěnduàn)典型癥狀:膀胱刺激征膀胱區(qū)有壓痛女性是否合并急性腎盂腎炎、盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎(qiánlièxiànyán)尿常規(guī):WBC增多尿細(xì)菌＞10萬/ml。第八十五頁，共一百八十三頁。85/183整理課件治療(zhìliáo)支持(zhīchí)治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴。解痙藥物?？咕委?根據(jù)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。如磺胺。膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗。如1/5000～1/10000硝酸銀、5%～10%蛋白銀以及0.5%滅滴靈等。第八十六頁，共一百八十三頁。86/183整理課件急性(jíxìng)淋菌性尿道炎潛伏期2-8天尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛尿頻、尿痛。少數(shù)(shǎoshù)病人有全身反應(yīng)起初尿道口有稀薄液體，24h轉(zhuǎn)為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象1w后癥狀可減輕，4-8w可消失尿道分泌物可檢淋球菌女性癥狀輕微，不易引起重視第八十七頁，共一百八十三頁。87/183整理課件前列腺炎(qiánlièxiànyán)急性細(xì)菌性前列腺炎有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。起病突然，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。有排尿痛，會陰痛直腸(zhícháng)指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動感禁忌前列腺按摩穿刺第八十八頁，共一百八十三頁。88/183整理課件慢性(mànxìng)前列腺炎占門診1/5，多伴有精囊炎。細(xì)菌性前列腺炎泌尿系感染直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過(tōngguò)淋巴管蔓延血源性感染非細(xì)菌性前列腺炎久坐，長途騎車夫妻長期分居、性交中斷有關(guān)滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關(guān)第八十九頁，共一百八十三頁。89/183整理課件診斷(zhěnduàn)臨床癥狀前列腺痛尿道口滴白下腹部、會陰部、腰部不適或疼痛會陰、睪丸、陰莖頭放射痛膀胱刺激征前列腺液常規(guī)白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個/H，卵磷脂小體減少(jiǎnshǎo)。前列腺液培養(yǎng)分段尿培養(yǎng)第九十頁，共一百八十三頁。90/183整理課件治療(zhìliáo)休息、多飲水及通便等。鎮(zhèn)痛解痙。熱水(rèshuǐ)坐浴。抗菌藥物可選用先鋒及西力欣。肛指有波動，B超有膿腫，經(jīng)會陰切開引流。忌酒，刺激性食物有規(guī)律的性生活第九十一頁，共一百八十三頁。91/183整理課件附睪炎多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。大腸桿菌多見。高熱、白細(xì)胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。診斷須與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。適當(dāng)休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、使用(shǐyòng)陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫需切開引流。慢性附睪炎多因急性轉(zhuǎn)變慢性，一般不作附睪切除術(shù)。第九十二頁，共一百八十三頁。92/183整理課件泌尿系結(jié)核(jiéhé)

GenitourinaryTuberculosis

全身結(jié)核的一部份原發(fā)灶在肺，其次是骨關(guān)節(jié)、腸道極少發(fā)生于10歲以內(nèi)輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核生殖系統(tǒng)結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核病理主要(zhǔyào)是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進(jìn)一步纖維化。第九十三頁，共一百八十三頁。93/183整理課件腎結(jié)核renaltuberculosis

多發(fā)生在20～40歲的男性青壯年，約占70%。病因和病理:原發(fā)灶:肺傳播途徑:血液傳播:病理型腎結(jié)核、臨床型腎結(jié)核尿路感染、淋巴感染、直接蔓延腎皮質(zhì)(病理型腎結(jié)核):干酪樣壞死、空洞(kōngdòng)。腎髓質(zhì)(臨床型腎結(jié)核):結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化。第九十四頁，共一百八十三頁。94/183整理課件腎結(jié)核第九十五頁，共一百八十三頁。95/183整理課件病因(bìngyīn)和病理輸尿管:增粗、變硬、狹窄。腎自截(autonephrectomy)膀胱:攣縮膀胱，引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道:狹窄。前列腺精囊及附睪:結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死(huàisǐ)。輸精管:纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)。第九十六頁，共一百八十三頁。96/183整理課件臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛血尿膿尿腰痛腰部腫塊全身:晚期低熱，盜汗(dàohàn)、消瘦及貧血等。第九十七頁，共一百八十三頁。97/183整理課件診斷(zhěnduàn)病史。慢性膀胱炎癥狀，抗菌素治療無效。尿液酸性，有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無菌生長。附睪、精索、精囊、前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)或陰囊有竇道。血尿、膿尿，尿沉渣抗酸桿菌連查3次24小時尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查。膀胱鏡檢:充血水腫、結(jié)核(jiéhé)結(jié)節(jié)及潰瘍，三角區(qū)明顯。X線:平片顯示鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管狹窄或僵直。B超:結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查:對側(cè)腎積水時出現(xiàn)梗阻性圖形。第九十八頁，共一百八十三頁。98/183整理課件影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第九十九頁，共一百八十三頁。99/183整理課件膀胱(pángguāng)鏡下所見第一百頁，共一百八十三頁。100/183整理課件治療(zhìliáo)全身抗結(jié)核。術(shù)前抗結(jié)核用藥1月，至少2周保留腎組織的手術(shù)(shǒushù)，術(shù)前用藥3-6個月術(shù)后用藥1年以上手術(shù):腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。腎切除:對側(cè)腎功能正常。腎積水先造瘺。腎部分切除:結(jié)核病灶局限于一極病灶清除:閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通腎盂輸尿管成型術(shù)攣縮膀胱手術(shù):腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。尿流改道術(shù)(如輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù))適用于尿道狹窄。第一百零一頁，共一百八十三頁。101/183整理課件泌尿及男性(nánxìng)生殖系腫瘤膀胱癌＞腎腫瘤＞前列腺腫瘤。多數(shù)惡性，預(yù)后不佳。與接觸(jiēchù)染料化工毒物等有關(guān)。第一百零二頁，共一百八十三頁。102/183整理課件腎臟(shènzàng)腫瘤多為惡性，常見腎癌、腎盂(shènyú)癌、腎母細(xì)胞瘤。腎癌renalcarcinoma又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見的腫瘤。50-60歲，男女2:1病理:來源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面亮黃色，瘤內(nèi)有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主者惡性程度高。腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運(yùn)和淋巴，轉(zhuǎn)移至肺最多。第一百零三頁，共一百八十三頁。103/183整理課件RCC鏡下HE×200第一百零四頁，共一百八十三頁。104/183整理課件臨床(línchuánɡ)分期Robson分類:Ⅰ期:局限于腎實(shí)質(zhì)(shízhì)。Ⅱ期:突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊。Ⅲ期:癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期:侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第一百零五頁，共一百八十三頁。105/183整理課件診斷(zhěnduàn)表現(xiàn):血尿、包塊和腰痛。首發(fā)無痛全程肉眼血尿。腎外全身表現(xiàn):低熱、高血壓、貧血、消瘦、血沉↑。B超分辯囊性還是實(shí)性占位。CT掃描、核磁共振。靜脈腎盂造影(zàoyǐng):腎盂腎盞受壓如龍爪樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等。腎動脈造影及栓塞:腎囊腫內(nèi)無血管，而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。造影同時行腎動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴(kuò)散。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞，血尿癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等升高。第一百零六頁，共一百八十三頁。106/183整理課件腎盂(shènyú)腫瘤腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，血尿、梗阻(gěngzǔ)造成下盞積水，腎盂造影有充盈缺損。第一百零七頁，共一百八十三頁。107/183整理課件治療(zhìliáo)手術(shù)治療:根治性腎切除。術(shù)前腎動脈栓塞、阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。＜3cm可保留(bǎoliú)腎組織局部切除。放療、化療:效果差。激素治療:黃體酮、睪丸酮。免疫治療:卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等。第一百零八頁，共一百八十三頁。108/183整理課件腎母細(xì)胞瘤腎胚胎瘤又稱腎母細(xì)胞瘤或Wilm’s瘤最多見于3歲以下兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低。腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個大的實(shí)性瘤體，外有包膜，內(nèi)含多種組織。腫瘤生長極快，高度惡性，早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。消瘦和腹部包塊是兩大最重要癥狀。幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先考慮腎胚胎瘤。B超、CT可明確腫塊與腎臟(shènzàng)關(guān)系及腫塊是囊性還是實(shí)性。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。腎切除術(shù)。第一百零九頁，共一百八十三頁。109/183整理課件腎盂(shènyú)癌多數(shù)為移行細(xì)胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同時出現(xiàn)，診治應(yīng)有整體觀。40歲以上，男女3:1。早期最重要癥狀:無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。血尿發(fā)作時膀胱(pángguāng)鏡檢:患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影可見不規(guī)則的充盈缺損。手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱。第一百一十頁，共一百八十三頁。110/183整理課件膀胱癌CarcinomaofBladder居泌尿系腫瘤首位。男女4:1，50-70歲。病因外源性:苯胺染料、β-奈胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯。吸煙(xīyān)。內(nèi)源性:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致癌。其它因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、長期尿潴留，某些病毒感染等。第一百一十一頁，共一百八十三頁。111/183整理課件病理(bìnglǐ)組織類型:上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌較少見。分化程度:分三級，Ⅰ級低度惡性；Ⅲ級分化不良，屬高度惡性。Ⅱ級介于(jièyú)其中。生長方式:原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。膀胱鏡或活體標(biāo)本:有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。擴(kuò)散主要是向深部浸潤。轉(zhuǎn)移以髂淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。第一百一十二頁，共一百八十三頁。112/183整理課件Jewett-Marshall分期(fēnqī)O期:限于粘膜；A期:粘膜下層，但未及肌層。B1期:淺肌層。B2期:深肌層，但未侵及肌層外。C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。D1期:膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部(júbù)腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第一百一十三頁，共一百八十三頁。113/183整理課件TNM分期(fēnqī)膀胱癌浸潤深度是腫瘤臨床和病理分期(fēnqī)的依據(jù)。Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1限于固有層T2浸潤淺肌層T3浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織第一百一十四頁，共一百八十三頁。114/183整理課件臨床表現(xiàn)血尿:首發(fā)癥狀是無痛性血尿，間歇性，全程(quánchéng)血尿，自行停止或減輕，容易“治愈”或“好轉(zhuǎn)”。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。膀胱刺激癥狀:腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。其它:排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧血、浮腫、下腹部腫塊等，腰骶部疼痛和下肢浮腫。第一百一十五頁，共一百八十三頁。115/183整理課件診斷(zhěnduàn)40歲以上、無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診有無腫塊及活動情況。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。膀胱造影(zàoyǐng)可見充盈缺損。B超(0.5cm)、CT掃描、靜脈腎盂造影。第一百一十六頁，共一百八十三頁。116/183整理課件膀胱(pángguāng)鏡第一百一十七頁，共一百八十三頁。117/183整理課件TURBt第一百一十八頁，共一百八十三頁。118/183整理課件膀胱癌尿沉渣涂片(túpiàn)圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢?kějiàn)核仁。第一百一十九頁，共一百八十三頁。119/183整理課件治療(zhìliáo)手術(shù)切除為主。電灼或電切法:經(jīng)尿道行腫瘤電灼或電切術(shù)，對多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱(pángguāng)施行電灼及電切術(shù)。適用于Tis、Ta、T1。膀胱部分切除術(shù):適用于T2、T3。切緣距腫瘤不少于2cm，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù):腫瘤位于三角區(qū)。適用于T2、T3。膀胱切除后尿流改道，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口，可控性膀胱術(shù)等。術(shù)后2年50～70%復(fù)發(fā)，每3個月膀胱鏡檢。第一百二十頁，共一百八十三頁。120/183整理課件非手術(shù)適用于T4。放療:用鈷60或電子加速器治療。化療:經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注和經(jīng)膀胱灌注化療。膀胱內(nèi)灌注方法:絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留(bǎoliú)2～3小時，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它還有噻替派、喜樹鹼、5-Fu、阿霉素、順鉑等。免疫治療:卡介苗、IL-2、干擾素。其它:如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射。第一百二十一頁，共一百八十三頁。121/183整理課件陰莖(yīnjīng)癌與包莖或包皮過長有密切關(guān)系。主要是鱗狀上皮癌，分乳頭型和結(jié)節(jié)型，乳頭型向外生長，穿破包皮；陰莖癌很少浸潤尿道海綿體，故一般不影響排尿。35歲以上。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛(kuìlàn)。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外翻似菜花狀。腹股溝淋巴結(jié)腫大?；顧z，可確診。陰莖部分切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。陰莖全切除術(shù)，尿道開口會陰部，蹲位排尿。放療、化療。第一百二十二頁，共一百八十三頁。122/183整理課件睪丸(ɡāowán)腫瘤20～40歲，右側(cè)＞左側(cè)，隱睪高20～40倍。96%起源于睪丸(ɡāowán)的生殖上皮細(xì)胞。精原細(xì)胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。精原細(xì)胞瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。睪丸腫大硬實(shí)而就診。治療以手術(shù)切除為主。精原細(xì)胞瘤對放療敏感，非精原細(xì)胞腫瘤，對放射線不敏感，手術(shù)后尚須進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。第一百二十三頁，共一百八十三頁。123/183整理課件前列腺癌CarcinomaofProstate60歲以上老年男性。中國(zhōnɡɡuó)發(fā)病率明顯低于歐美。病因:年齡、遺傳、高脂肪、輸精管切除、吸煙、接觸重金屬鎘、不適當(dāng)?shù)男陨罴靶圆　?8％為腺癌，常從外周發(fā)生，多病灶。分四期:Ⅰ期，沒有癥狀，尸檢或標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。Ⅱ期，局限于包膜內(nèi)。Ⅲ期，已侵犯包膜。Ⅳ期，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn):尿頻、尿急、尿潴留、排尿時有辛辣的感覺、難以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨頭疼痛。晚期骨髓壓迫癥、骨瘤轉(zhuǎn)移、副腫瘤綜合癥、含鈣量高、疼痛、高尿酸、胸膜滲漏、腿部腫脹。診斷檢查:直腸指檢。前列腺特異抗原(PSA)。直腸超聲、放射性核素、CT、MRI。穿刺活檢最可靠。第一百二十四頁，共一百八十三頁。124/183整理課件前列腺癌的治療(zhìliáo)Ⅱ期手術(shù)。前列腺癌根治術(shù)，包括腺體及包膜；盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱(pángguāng)頸部梗阻。Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)分泌去勢:主要方法。雌激素類藥物；抗雄激素藥物；促性腺釋放激素類似物；抗腎上腺藥物。手術(shù)去勢:睪丸切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和垂體切除術(shù)。預(yù)防:凡50歲以上，每半年至一年作一次直腸指診或超聲波，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)應(yīng)立即活檢。第一百二十五頁，共一百八十三頁。125/183整理課件尿石癥尿路結(jié)石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。男女3:1，上尿路結(jié)石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降(xiàjiàng)，上尿路結(jié)石有上升趨勢。第一百二十六頁，共一百八十三頁。126/183整理課件尿石形成(xíngchéng)基本要素尿內(nèi)晶體飽和度:尿內(nèi)含有形成結(jié)石(jiéshí)的晶體，主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子:尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。第一百二十七頁，共一百八十三頁。127/183整理課件尿石形成(xíngchéng)誘因全身性因素新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營養(yǎng):缺乏(quēfá)動物蛋白，易發(fā)膀胱結(jié)石，動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。長期臥床:骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、感染，易形成尿石。第一百二十八頁，共一百八十三頁。128/183整理課件全身性因素(yīnsù)生活(shēnghuó)環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石。第一百二十九頁，共一百八十三頁。129/183整理課件局部(júbù)因素尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀(chéndiàn)形成結(jié)石。尿路慢性硬阻:尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物:尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。第一百三十頁，共一百八十三頁。130/183整理課件尿結(jié)石理化(lǐhuà)性質(zhì)尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼(ròuyǎn)觀察，草酸鹽結(jié)石為棕褐色，質(zhì)堅硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結(jié)構(gòu)，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線也不易透光；尿酸鹽結(jié)石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。第一百三十一頁，共一百八十三頁。131/183整理課件病理(bìnglǐ)生理直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長期的慢性刺激可癌變。梗阻:尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難(kùnnɑn)或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石→梗阻→感染→感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。第一百三十二頁，共一百八十三頁。132/183整理課件尿石預(yù)防(yùfáng)

養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長期臥床病人，應(yīng)多活動，減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性(suānxìnɡ)尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。第一百三十三頁，共一百八十三頁。133/183整理課件尿石預(yù)防(yùfáng)防治代謝性疾病，如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防:草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石(jiéshí)病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石(jiéshí)的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)。第一百三十四頁，共一百八十三頁。134/183整理課件腎及輸尿管結(jié)石(jiéshí)

renal＆ureteralcalculi與活動有關(guān)的疼痛和血尿。疼痛:較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛；較小結(jié)石活動，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐(ǒutù)，嚴(yán)重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結(jié)石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。血尿:結(jié)石直接損傷粘膜，常在活動或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時鏡下血尿?yàn)橹鳌Ｆ渌?腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。第一百三十五頁，共一百八十三頁。135/183整理課件診斷(zhěnduàn)

病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石(jiéshí)?；紓?cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?；?yàn)檢查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性；磷酸鹽結(jié)石為鹼性。感染時出現(xiàn)膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，計數(shù)＞10萬/ml以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石，應(yīng)測血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。第一百三十六頁，共一百八十三頁。136/183整理課件診斷(zhěnduàn)X線檢查:約95%以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化影，如膽囊結(jié)石。其它檢查:B超可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見(kějiàn)患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。第一百三十七頁，共一百八十三頁。137/183整理課件鑒別(jiànbié)診斷右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別(jiànbié)；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石等進(jìn)行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。第一百三十八頁，共一百八十三頁。138/183整理課件腎結(jié)石X線側(cè)位平片第一百三十九頁，共一百八十三頁。139/183整理課件治療腎絞痛的處理(chǔlǐ)解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛:拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉。針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強(qiáng)刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。體外沖擊波碎石(ESWL):＜2.5cm。第一百四十頁，共一百八十三頁。140/183整理課件非手術(shù)療法(liáofǎ)適用于:腎絞痛，結(jié)石＜1厘米、光滑、無尿流梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調(diào)理尿的酸堿度:枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結(jié)合:中草藥金錢草、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調(diào)節(jié):別嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當(dāng)(shìdàng)活動:經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動。其它:積極治療原發(fā)疾病及飲食調(diào)節(jié)。第一百四十一頁，共一百八十三頁。141/183整理課件手術(shù)(shǒushù)療法原則上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi):輸尿管結(jié)石在進(jìn)手術(shù)室前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。第一百四十二頁，共一百八十三頁。142/183整理課件手術(shù)(shǒushù)方式腎盂或腎竇切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù):用于腎一極多發(fā)性結(jié)石。腎切除術(shù):對側(cè)腎功能良好者，可切除患腎。輸尿管切開取石術(shù):＞1cm或結(jié)石嵌頓→梗阻或感染(gǎnrǎn)。套石術(shù):輸尿管中下段結(jié)石＜0.6cm。輸尿管腎鏡取石或碎石:因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長不能用ESWL的中下段輸尿管結(jié)石。超聲、氣壓彈道碎石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石:＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。第一百四十三頁，共一百八十三頁。143/183整理課件輸尿管導(dǎo)管(dǎoguǎn)套石術(shù)第一百四十四頁，共一百八十三頁。144/183整理課件膀胱(pángguāng)結(jié)石vesicalcalculi多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。診斷(zhěnduàn)檢查:金屬探條可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療:＜3cm的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，或行膀胱內(nèi)碎石術(shù):有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。第一百四十五頁，共一百八十三頁。145/183整理課件膀胱(pángguāng)內(nèi)碎石術(shù)第一百四十六頁，共一百八十三頁。146/183整理課件尿道(niàodào)結(jié)石calculusofurethra

臨床表現(xiàn):主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷:后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷有幫助。治療:舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針(ɡōuzhēn)鉤取。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。第一百四十七頁，共一百八十三頁。147/183整理課件泌尿系梗阻性疾病(jíbìng)

分類:按病因分為:機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。據(jù)部位分為:上尿路梗阻及下尿路梗阻。腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱(pángguāng)出口梗阻尿道梗阻第一百四十八頁，共一百八十三頁。148/183整理課件原因(yuányīn)泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胱結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷(sǔnshāng)因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥第一百四十九頁，共一百八十三頁。149/183整理課件病理(bìnglǐ)生理梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后(zuìhòu)成為一個無功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石