咳嗽診治指南

中國第一部《咳嗽(késòu)的診斷與治療指南》第一頁，共八十八頁。精選課件目錄咳嗽-最常見(chánɡjiàn)的呼吸道癥狀中外咳嗽診治研究現(xiàn)狀中國第一部《咳嗽的診斷與治療指南》《指南》的推廣建議及展望第二頁，共八十八頁。精選課件咳嗽-最常見(chánɡjiàn)的呼吸道癥狀第三頁，共八十八頁。精選課件咳嗽(késòu)--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制,也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80％以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科(nèikē)門診就醫(yī)平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過7.4個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過8.5次檢查第四頁，共八十八頁。精選課件咳嗽--最常見(chánɡjiàn)的呼吸道癥狀1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)7.5億美元2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生(yīshēng)所疏忽

很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五頁，共八十八頁。精選課件中外咳嗽診治研究(yánjiū)現(xiàn)狀第六頁，共八十八頁。精選課件有關(guān)(yǒuguān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽(késòu)=呼吸道疾病（支氣管炎）療效差：多種抗生素治療無效費(fèi)用高：無效的治療，無益于病人作為一個(gè)臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師第七頁，共八十八頁。精選課件有關(guān)(yǒuguān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同?？?呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于(nányú)有足夠的經(jīng)驗(yàn)來完整的評(píng)估治療咳嗽,需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)第八頁，共八十八頁。精選課件Irwin等1981年首先根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制制定了一套診斷和處理慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果1990年Irwin對(duì)此方案進(jìn)行修正，增加24h食管pH值測(cè)定(cèdìng)項(xiàng)目Irwin診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的研究中發(fā)揮了重要作用，基本明確了慢性咳嗽的常見病因咳嗽(késòu)的解剖學(xué)診斷方案程序第九頁，共八十八頁。精選課件第十頁，共八十八頁。精選課件咳嗽(késòu)與咳痰－－發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(chuánrù-shénjīng)(迷走、舌咽、三叉)炎癥性瘀血(yūxuè)物理性化學(xué)性過敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽物質(zhì)第十一頁，共八十八頁。精選課件咳嗽(késòu)反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜(xiōngmó)、

食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、

無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入(chuánrù)神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入(chuánrù)咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側(cè)迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉反神經(jīng)

支氣管樹迷走神經(jīng)第十二頁，共八十八頁。精選課件近年先后制定(zhìdìng)了咳嗽相關(guān)的診治指南1998年美國ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽(késòu)診治指南的歷史第十三頁，共八十八頁。精選課件我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床(línchuánɡ)研究，并取得了初步結(jié)果。進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案）咳嗽(késòu)診治指南的歷史第十四頁，共八十八頁。精選課件《咳嗽的診斷和治療(zhìliáo)指南》的意義有助于各級(jí)醫(yī)師(yīshī):克服以往的習(xí)慣思維局限開闊咳嗽診治思路對(duì)不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療第十五頁，共八十八頁。精選課件中國第一部《咳嗽(késòu)的診斷與治療指南》第十六頁，共八十八頁。精選課件咳嗽(késòu)的分類和原因咳嗽通常按時(shí)間分為(fēnwéi)3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。第十七頁，共八十八頁。精選課件咳嗽的分類(fēnlèi)和原因--急性咳嗽最常見的病因(bìngyīn)普通感冒其它病因(bìngyīn)急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘第十八頁，共八十八頁。精選課件咳嗽的分類(fēnlèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(chánɡjiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等第十九頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽慢性咳嗽原因較多，通常(tōngcháng)可分為二類：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）第二十頁，共八十八頁。精選課件不明原因慢性(mànxìng)咳嗽（簡稱慢性(mànxìng)咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部(xiōnɡbù)放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史第二十一頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽的常見原因咳嗽(késòu)變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%第二十二頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽(késòu)其它病因其它病因(bìngyīn)較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等第二十三頁，共八十八頁。精選課件病史(bìnɡshǐ)和體格檢查：仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查(jiǎnchá)注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等第二十四頁，共八十八頁。精選課件病史(bìnɡshǐ)和體格檢查：了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病(jíbìng)查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核第二十五頁，共八十八頁。精選課件相關(guān)輔助檢查(jiǎnchá)-誘導(dǎo)痰檢查(jiǎnchá)最早用于支氣管肺癌的診斷(zhěnduàn)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)第二十六頁，共八十八頁。精選課件但開展(kāizhǎn)單位較少技術(shù)簡單，易掌握，無需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推廣相關(guān)(xiāngguān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查第二十七頁，共八十八頁。精選課件相關(guān)輔助(fǔzhù)檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)(gēnjù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查第二十八頁，共八十八頁。精選課件相關(guān)輔助(fǔzhù)檢查-影像學(xué)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)(jiéjié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。第二十九頁，共八十八頁。精選課件肺功能(gōngnéng)檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘(xiàochuǎn)、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗(yàn)可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等第三十頁，共八十八頁。精選課件食管(shíguǎn)24hpH值監(jiān)測(cè)：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長返流時(shí)間、食管pH<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度記錄返流相關(guān)(xiāngguān)癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)(xiāngguān)概率（SAP）明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系第三十一頁，共八十八頁。精選課件第三十二頁，共八十八頁。精選課件GERC食管pH值監(jiān)測(cè)(jiāncè)結(jié)果第三十三頁，共八十八頁。精選課件咳嗽(késòu)敏感性檢查通過霧化(wùhuà)方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC第三十四頁，共八十八頁。精選課件其它(qítā)檢查外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示(tíshì)寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類第三十五頁，共八十八頁。精選課件急性咳嗽(késòu)的診斷與治療病因相對(duì)簡單，最常見病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當(dāng)健康成人具備以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀(zhèngzhuàng)（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常第三十六頁，共八十八頁。精選課件急性咳嗽的診斷(zhěnduàn)與治療普通感冒的治療：以對(duì)癥治療為主，一般無需用抗菌藥物減充血?jiǎng)簜温辄S麻堿等退熱(tuìrè)藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過敏藥：第一代抗組胺藥止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等第三十七頁，共八十八頁。精選課件急性咳嗽(késòu)的診斷與治療臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方(fùfāng)制劑首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等第三十八頁，共八十八頁。精選課件惠菲寧—配方科學(xué)，從根本上治療感冒(gǎnmào)咳嗽惠菲寧雙重途徑(tújìng)，針對(duì)性緩解感冒咳嗽癥狀氫溴酸右美沙芬咳嗽(késòu)中樞咳嗽反射撲爾敏及偽麻黃堿PND氣道反應(yīng)性亢進(jìn)咽喉部刺激及呼吸道刺激抑制減輕抑制減輕緩解緩解咳嗽癥狀第三十九頁，共八十八頁。精選課件常見慢性咳嗽病因(bìngyīn)的診治慢性咳嗽的病因(bìngyīn)相對(duì)復(fù)雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素第四十頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽的病因-Irwin哮喘和氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)（33％）鼻后倒流（28％）慢性支氣管炎（12％）癥狀性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其他因素，包括ACE抑制劑性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽約占20％第四十一頁，共八十八頁。精選課件FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性(mànxìng)咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能(kěnéng)確定可能+確定雙病因(bìngyīn)其它未知第四十二頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽的病因-

廣州呼吸(hūxī)疾病研究所?？崎T診（n=86）馬洪明,等.中華(Zhōnghuá)結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％第四十三頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2005第四十四頁，共八十八頁。精選課件病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性(mànxìng)咳嗽定義為>8周中日友好醫(yī)院慢性(mànxìng)咳嗽病因第四十五頁，共八十八頁。精選課件病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽(késòu)定義為>3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽(késòu)病因第四十六頁，共八十八頁。精選課件國內(nèi)外病因(bìngyīn)構(gòu)成的差別國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成(gòuchéng)主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美國、歐洲：PNDS占首位國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位第四十七頁，共八十八頁。精選課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組應(yīng)組織一項(xiàng)全國的關(guān)于慢性(mànxìng)咳嗽病因的流行病學(xué)調(diào)查（evidence-based）我國咳嗽(késòu)病因?qū)W研究尚需深入開展第四十八頁，共八十八頁。精選課件咳嗽變異性哮喘(xiàochuǎn)—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張(shūzhāng)劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第四十九頁，共八十八頁。精選課件鼻后滴流綜合征--定義(dìngyì)和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞(bísāi)、流涕、打噴嚏有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞，講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾病（感冒）史第五十頁，共八十八頁。精選課件鼻后滴流綜合征-診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作(fāzuò)性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解第五十一頁，共八十八頁。精選課件鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來有的學(xué)者直接采用(cǎiyòng)鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語第五十二頁，共八十八頁。精選課件鼻后滴流綜合征--治療(zhìliáo)：依據(jù)(yījù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)└鞣N抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激第五十三頁，共八十八頁。精選課件鼻后滴流綜合征--治療(zhìliáo)抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果(xiàoguǒ)不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)第五十四頁，共八十八頁。精選課件嗜酸細(xì)胞(xìbāo)性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常(yìcháng)肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)第五十五頁，共八十八頁。精選課件嗜酸細(xì)胞(xìbāo)性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多(zēnɡduō)性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第五十六頁，共八十八頁。精選課件嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞咳嗽(késòu)喘息(chuǎnxī)氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較第五十七頁，共八十八頁。精選課件GERC--定義(dìngyì)胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽(késòu)為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽(késòu)的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位第五十八頁，共八十八頁。精選課件GERC-診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管(shíguǎn)pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失第五十九頁，共八十八頁。精選課件GERC-診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)無食管pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些(zhèxiē)疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。第六十頁，共八十八頁。精選課件GERC-治療(zhìliáo)：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時(shí)間要求(yāoqiú)3個(gè)月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。第六十一頁，共八十八頁。精選課件變應(yīng)性咳嗽(késòu)某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能(gōngnéng)正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第六十二頁，共八十八頁。精選課件變應(yīng)性咳嗽(késòu)慢性咳嗽肺通氣(tōngqì)功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第六十三頁，共八十八頁。精選課件感冒(gǎnmào)后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。可以持續(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長時(shí)間,但常為自限性，通常(tōngcháng)能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等第六十四頁，共八十八頁。精選課件支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)主要癥狀為慢性咳嗽，有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片(túpiàn)找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段第六十五頁，共八十八頁。精選課件血管緊張素轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以(kěyǐ)確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。第六十六頁，共八十八頁。精選課件心理(xīnlǐ)性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)(xiāngduì)常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第六十七頁，共八十八頁。精選課件其它(qítā)少見病因慢性(mànxìng)支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等第六十八頁，共八十八頁。精選課件兒童(értóng)咳嗽兒童與成人咳嗽(késòu)有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)(xiāngduì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平第六十九頁，共八十八頁。精選課件詢問(xúnwèn)病史體格檢查無效(wúxiào)針對(duì)性治療(zhìliáo)通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖

注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。第七十頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽(késòu)病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進(jìn)下一步(yībù)診斷程序第七十一頁，共八十八頁。精選課件咳嗽的解剖學(xué)診斷(zhěnduàn)方案程序現(xiàn)病史和既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT(胸部(xiōnɡbù)及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué))纖維鼻咽鏡皮膚過敏原測(cè)試肺功能測(cè)定(激發(fā)(jīfā)、 擴(kuò)張及PEF)24小時(shí)食道PH值 監(jiān)測(cè)纖維支氣管鏡第七十二頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽病因診斷(zhěnduàn)程序慢性咳嗽(késòu)的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行第七十三頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽(késòu)病因診斷程序如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行(jìnxíng)診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。第七十四頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽病因(bìngyīn)診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按PNDs治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善(gǎishàn)者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡第七十五頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查無異常，或患者(huànzhě)伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè),高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)第七十六頁，共八十八頁。精選課件慢性(mànxìng)咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查仍未確診，或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮：高分辨率CT纖支鏡和心臟檢查除外(chúwài)支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病第七十七頁，共八十八頁。精選課件慢性咳嗽病因(bìngyīn)診斷流程圖具體步驟經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時(shí)(tóngshí)存在多種病因如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因第七十八頁，共八十八頁。精選課件《指南》的應(yīng)用建議(jiànyì)及展望第七十九頁，共八十八頁。精選課件重視慢性咳嗽的病因診斷結(jié)合各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南加強(qiáng)多學(xué)科合作開展經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療掌握(zhǎngwò)主要咳嗽病因的特異性治療方案指南(zhǐnán)應(yīng)用中的一些想法第八十頁，共八十八頁。精選課件結(jié)合(jiéhé)各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對(duì)慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少見病，避免大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出對(duì)于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床(línchuánɡ)特征采取經(jīng)驗(yàn)性治療第八十一頁，共八十八頁。精選課件加強(qiáng)(jiāqiáng)