呼吸機撤機模式的評價

呼吸機撤機模式(móshì)的評價蘭州石斌第一頁，共二十四頁。精選課件概念脫機——是逐漸降低機械(jīxiè)通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。

劉大為—《危重病學(xué)分冊》--呼吸機的撤離第二頁，共二十四頁。精選課件模式（一）T管試驗

通過T管突然終止呼吸機支持，恢復(fù)自主呼吸。這是最簡單的脫機方法。通過觀察一段時間，一般最長至2小時的自主呼吸情況來評估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出現(xiàn)，需重新予以呼吸機支持。第二天再次嘗試脫機試驗。對于難脫機病人中，脫機以循序漸進(xúnxùjiànjìn)的方式進行。第三頁，共二十四頁。精選課件優(yōu)點：簡單，實用缺點：做法不統(tǒng)一，脫機時間、間隔時間、循序漸進的增加時間均無研究。矛盾：快速拔管增加再插管率----麻醉科延遲拔管延長呼吸支持時間關(guān)鍵：密切觀察+休息(xiūxi)時模式的合適設(shè)置

第四頁，共二十四頁。精選課件流速的設(shè)置要滿足病人的需求(xūqiú)，以免增加呼吸功觸發(fā)靈敏度的設(shè)置要大，以免自我觸發(fā)。第五頁，共二十四頁。精選課件模式（二）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(zhěnggè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平第六頁，共二十四頁。精選課件臨床應(yīng)用：適用于通氣(tōngqì)功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動力學(xué)的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。第七頁，共二十四頁。精選課件第八頁，共二十四頁。精選課件模式（三）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸(hūxī)頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。第九頁，共二十四頁。精選課件臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動(qūdònɡ)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅(qū)動(qūdònɡ)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。

第十頁，共二十四頁。精選課件脫機方法：逐漸降低支持水平，病人感覺(gǎnjué)舒適，然后當(dāng)PS水平降至僅補償環(huán)路及氣管插管的附加功時，病人無不耐受情況是，考慮脫機。一般為5-7cmH2O。第十一頁，共二十四頁。精選課件優(yōu)點(yōudiǎn)：舒適，補償氣管插管、呼吸機環(huán)路、濕化器、按需閥等呼吸附加功。缺點：過高評估患者自主呼吸能力。關(guān)鍵：需要病人完整的呼吸驅(qū)動，設(shè)置后備模式。

第十二頁，共二十四頁。精選課件模式（四）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人(bìngrén)指令性呼吸。指令間歇期間允許自主呼吸。SIMV與IMV的不同點是具有同步裝置。第十三頁，共二十四頁。精選課件SIMV的特點

1．由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率(pínlǜ)和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。第十四頁，共二十四頁。精選課件脫機方法：逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率，降低至5次/分時，無不(wúbù)耐受情況及血氣惡化情況，即可考慮拔管。第十五頁，共二十四頁。精選課件優(yōu)點：逐漸降低呼吸條件直至(zhízhì)脫機，報警功能可使用缺點：自主呼吸時要克服氣管插管阻力、呼吸機環(huán)路、濕化器、按需閥等做功。矛盾：呼吸功與指令的次數(shù)有關(guān)，但非線性。關(guān)鍵：密切觀察+充分利用報警

第十六頁，共二十四頁。精選課件脫機策略的評價指標(biāo)：效率：脫機時間(shíjiān)的長短效能：患者成功撤機的比率研究存在耐受標(biāo)準(zhǔn)不同，多與全身狀態(tài)改變有關(guān)。所以研究結(jié)果十分不統(tǒng)一

第十七頁，共二十四頁。精選課件PSV模式明顯優(yōu)于T型管與同步間歇(jiànxiē)指令通氣(SIMV)模式,SIMV-PS模式帶機時間明顯短于PS模式第十八頁，共二十四頁。精選課件BIPAP對術(shù)后伴發(fā)哮喘急性發(fā)作的患者,BIPAP的脫機成功率也優(yōu)于SIMV在保證足夠(zúgòu)潮氣量的條件下,對血流動力學(xué)的影響小中國呼吸與危重監(jiān)護(jiānhù)雜志2006年7月第5卷第4期何萍等第十九頁，共二十四頁。精選課件秦英智第二十頁，共二十四頁。精選課件自主(zìzhǔ)脫機試驗SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻(wénxiàn)報道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機的價值與120分鐘SBT相當(dāng)。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518第二十一頁，共二十四頁。精選課件小結(jié)模式無所謂好壞以患者的需求和自身病情選擇充分利用呼吸機的參數(shù)如C細(xì)致(xìzhì)的觀察大于一切脫機指導(dǎo)提高效率第二十二頁，共二十四頁。精選課件脫機中護理(hùlǐ)的重要性第二十三頁，共二十四頁。精選課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)呼吸機撤機模式的