工傷勞動爭議仲裁申請書_第1頁
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文檔簡介

工傷勞動爭議仲裁申請書申請人信息姓名:XXX

性別:男

出生年月:XXXX年X月XX日

身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXXX

聯(lián)系地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX被申請人信息單位/個人名稱:XXX

法定代表人/負責人姓名:XXX

聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXXX

聯(lián)系地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX爭議事項工傷認定問題事發(fā)時間:XXXX年X月XX日事故經(jīng)過:詳細敘述事故發(fā)生經(jīng)過,說明原因、責任等情況。傷情程度:診斷結(jié)論、醫(yī)療費用、傷殘評定等情況。申請事項:請求工傷認定,并責令被申請人支付相應的醫(yī)療費用、傷殘補償金等費用。勞動合同爭議問題合同簽訂時間:XXXX年X月XX日合同期限:X年X個月爭議事項:薪資問題:申請人提出工資合理性、計算公式等問題,并說明相應證據(jù)。工作時間問題:申請人提出在合同規(guī)定之外的加班問題,詳細描述加班時長、補償情況等情況。其他問題:申請人提出其他有關(guān)的爭議事項,如用工方式、保險等情況。事實和理由工傷認定問題事實和理由:詳細描敘事發(fā)經(jīng)過,并提供相關(guān)證明材料支持。勞動合同爭議問題事實和理由:對于薪資問題,申請人在本職工作期間一直遵守公司相關(guān)規(guī)定,但公司在發(fā)放工資上存在明顯規(guī)定不明確、核算不清等問題。對于工作時間問題,申請人經(jīng)常加班,但公司無法準確提供加班記錄,也無法提供符合相關(guān)法律規(guī)定的加班補償。對于其他問題,申請人存在保險和用工方式等問題,并提供相應的材料證明。申請事項工傷認定問題:認定事故為工傷。責令被申請人支付相應的醫(yī)療費用、傷殘補償金等費用。勞動合同爭議問題:要求被申請人按照規(guī)定支付相應的薪資、加班費用等金額。要求被申請人改正勞動合同的不規(guī)范條款。要求被申請人支付相應的違約金。申請材料申請書。身份證明。合同書及相關(guān)證明材料。病歷、醫(yī)療費用憑證、傷殘評定書等材料。其他有關(guān)證明材料如工作記錄、加班記錄等。聲明本人保證所提交的申請材料內(nèi)容真實、準確,如有故意隱瞞或虛假陳述,愿意承擔相關(guān)法律責任。聯(lián)系方式申請人:XXX

聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXXX

聯(lián)系地址:XXXXXXXXX

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