門(mén)診手術(shù)室管理制度

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一、門(mén)診手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，各區(qū)域劃分明確（限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)），標(biāo)識(shí)醒目。

2、進(jìn)入手術(shù)室時(shí)必須按要求穿戴手術(shù)室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手術(shù)室工作服不得在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

3、非手術(shù)室工作人員未經(jīng)許可不得擅自進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員。

4、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作操作規(guī)程，防止交叉感染。

5、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行。如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。

6、手術(shù)人員認(rèn)真做好手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)。

7、保持室內(nèi)肅靜和整潔，儀器設(shè)備等物品定位放置、有序，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，術(shù)中嚴(yán)禁談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題。

8、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。認(rèn)真交代手術(shù)后注意事項(xiàng)及換藥、復(fù)診時(shí)間。

9、手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)做詳細(xì)登記，按要求做好資料統(tǒng)計(jì)工作。

10、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，定期做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及手術(shù)器械、敷料包的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。

二、手術(shù)室查對(duì)制度

1、認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真核對(duì)患者身份信息及相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查負(fù)責(zé)人，確保正確的手術(shù)患者，正確的部位、正確的手術(shù)。

2、執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好“三查八對(duì)”工作，防止不良事件發(fā)生。

3、認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。

4、無(wú)菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱(chēng)、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果，檢查外包裝有無(wú)松散、破損、潮濕，符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開(kāi)；無(wú)菌物品開(kāi)包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤或遺失。

6、做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

7、術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。

三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況，手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況，患者過(guò)敏史，影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、門(mén)診部應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

四、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度

1、為了確保手術(shù)部位正確，保證手術(shù)患者安全，手術(shù)室必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)示制度。

2、標(biāo)記方法：開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)部位劃直線(xiàn)。

3、標(biāo)記實(shí)施者：手術(shù)醫(yī)生。