主要疾病情況的選擇原則

主要疾病情況的選擇原則第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定，對病例采用單一原因分析。當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。對病例主要情況的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以在一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的指定不當(dāng)時(shí)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正，如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要情況選擇原則予以修正。鑒于臨床情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前書寫診斷也尚未完全達(dá)到規(guī)范化要求。為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員選準(zhǔn)主要情況，根據(jù)ICD-10主要情況選擇的原則，結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，特提出下列主要情況選擇方法，供有關(guān)人員在選擇主要情況時(shí)參考使用。第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、就診者存有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病作為主要情況。 例1、慢性闌尾炎肝硬化、腹水 選擇肝硬化、腹水為主要情況。 例2、扁桃體腺樣體肥大慢性闌尾炎行扁桃體腺樣體摘 除術(shù) 選擇扁桃體腺樣體肥大為主要情況 例3、急性闌尾炎手術(shù)后第五天發(fā)生急性心肌梗 塞。 選擇急性心肌梗塞為主要情況。第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月二、對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。 例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月三、對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1．急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇急性胃腸炎為主要情況。例2．重癥肌無力（未治）褥瘡感染（已治） 選擇褥瘡感染為主要情況。四、急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作 選擇：急性闌尾炎 例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 選擇：慢性梗阻支氣管炎急性加重，編碼于慢性 梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，于治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。 例1．發(fā)熱 例2．血紅蛋白尿六、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸，這個(gè)“原因”就可作為主要情況。 例1．健康檢查 例2．取除骨折內(nèi)固定第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月七、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03.—（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價(jià)）。 例1：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌—已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察對于例1急性膽囊炎待除外的診斷名稱，雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類，但在做索引時(shí)必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷區(qū)別開來。第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月八、當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病診斷，其中有一個(gè)更能清楚地表明疾病性質(zhì)或部位，要選擇這個(gè)診斷作為主要情況。

例1．慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴閉鎖不全 心力衰竭 選擇特異性更強(qiáng)的診斷，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全 為主要情況。

例2．腦血管意外高血壓腦出血 選擇腦出血為主要情況。第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月九、當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示者，應(yīng)選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。 例1．流感肺炎 流感合并肺炎選擇其為主要情況。 例2．急性闌尾炎彌漫性腹膜炎 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎選擇其為主要情況。 例3．腎衰竭高血壓性腎病 高血壓腎病伴有腎衰竭選擇其為主要情況 例4．慢性膽囊炎膽總管結(jié)石 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石選擇其為主要情況第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十、當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間）相似時(shí)，病人同時(shí)具有慢性病與急性病者選擇急性病；傳染病與非傳染性疾病選擇傳染??；損傷或中毒與其他疾病選擇損傷或中毒為主要情況。 例1．急性腸炎慢性副鼻竇炎 選擇急性腸炎為主要情況。 例2．病毒性肝炎支氣管周圍炎 選擇病毒性肝炎為主要情況。 例3．脛骨骨折（閉合性）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 選擇脛骨骨折為主要情況。 例4．急性有機(jī)磷中毒癲癇 選擇急性有機(jī)磷中毒為主要情況。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、涉及雙重編碼的疾病主要情況選擇原則如下：

1、劍號編碼屬于傳染病和寄生蟲病者，選擇劍號為主 要情況。 例如：結(jié)核性腹膜炎 選擇結(jié)核病為主要情況

2、劍號編碼不屬于傳染病和寄生蟲病者，按實(shí)際醫(yī)療 的情況選擇劍號或星號編碼為主要情況。如果不但對病 因，也對臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療者，選擇劍號為主要情況。 例1、糖尿病合并白內(nèi)障（住眼科） 選擇白內(nèi)障（糖尿病性）為主要情況，而不選 擇糖尿病性白內(nèi)障為主要情況。 例2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并心臟病（同時(shí)治療甲 亢和心臟?。? 選擇甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)為主要情況。第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)。如明確指出具體的臨床表現(xiàn)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要情況；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，可用疾病的晚期效應(yīng)編碼作為主要情況。 例1、陳舊性股骨骨折股骨骨折畸形愈合。 選擇反映臨床表現(xiàn)的骨折畸形愈合為主要情況， 不選擇股骨骨折的晚期效應(yīng)為主要情況。 例2、血吸蟲性肝硬化 選擇反映臨床表現(xiàn)的肝硬化為主要情況； 不選擇血吸蟲病晚期效應(yīng)為主要情況。 例3、小兒麻痹后遺癥（未提及臨床表現(xiàn)） 選擇小兒麻痹后遺癥為主要情況。 例5、陳舊性腦梗死所致的言語困難 選擇：言語困難 例6、腦血管病后癱瘓（陳舊性） 選擇：偏癱第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十三、惡性腫瘤的主要情況選擇原則：1、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位腫瘤為 主要情況。 例如：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 選擇右下葉肺癌為主要情況。

2、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和 部位選擇主要情況。 例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二次就診行肺腫瘤切除術(shù)， 選擇主要診治的肺轉(zhuǎn)移癌為主要情況。 若第二次就診主要診治鼻咽癌， 則選擇鼻咽癌為主要情況。

3、明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性 腫瘤編碼作為主要情況。 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位） 選擇繼發(fā)性肝癌為主要情況。第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月 4、惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持性 化療或放療，選擇化療或放療為主要情況。 如病人死亡，則選擇腫瘤的編碼為主要情況。 如因故未作化療或放療則按治療尚未進(jìn)行選擇主要情 況。

5、惡性腫瘤已切除（或已行其他治療），因患者嚴(yán)重并發(fā) 癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況。 例如：胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良 選擇本次治療的嚴(yán)重營養(yǎng)不良為主要情況。

6、化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為 主要編碼。第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十四、人工流產(chǎn)伴絕育者，選擇流產(chǎn)為主要情況。分娩伴絕育者，選擇分娩為主要情況。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要編碼。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要情況編碼為。 例如：人工流產(chǎn)術(shù)后遲延出血 選擇流產(chǎn)后出血為主要情況。十五、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個(gè)診斷編碼，在選擇主要情況時(shí)，要注意下列情況 如：胎膜早破，妊娠高血壓綜合征， 要選擇高血壓綜合征不要選擇胎膜早破； 如：妊娠高血壓綜合征（輕度），產(chǎn)后出血500毫升， 要選擇較為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血不要選擇妊娠高血壓綜合征 如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位。 選擇持續(xù)性枕橫位不要選擇妊娠高血壓綜合征 當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行了某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩。此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十六、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼，其編碼如下

1、肝破裂股骨骨折胸壁挫傷全身多處擦傷。 選擇腹內(nèi)部損傷的肝破裂為主要情況。 例如：顱底骨折伴硬腦膜下血腫頭皮大片撕脫傷血?dú)庑? 選擇顱骨骨折伴顱內(nèi)損傷的顱底骨折伴硬腦膜下血腫為 主要情況。

2、同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第 四位.7中。例如，膀胱和尿道的損傷主要編碼：S37.7 多個(gè)盆腔器官損傷（附加編碼S37.2膀胱損傷S37.3 尿道損傷）。

3、同一身體區(qū)域不同的類型損傷，分類到通常是每一節(jié)編 碼的最后類目的第四位.7，即S09、S19、S29等。 例如：創(chuàng)傷性氣胸支氣管損傷 選擇：胸部其他的損傷。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月 4、不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00-T05。 例如累及身體多個(gè)部位的骨折

5、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷 作為主要編碼 例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑? 選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑豐27.2 6、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要 編碼 例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷 選擇：大腦挫裂傷S06.3 7、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。 例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷 選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月 8、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。 例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷 選擇：尺骨干開放性骨折S52.21 ICD-10中指出，對于損傷編碼，如果不想用編碼去表明開放性時(shí)，可用細(xì)目.0閉合性.1開放性表明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對于損傷中毒這一章，我國要求使用。第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十七、損傷和中毒性疾病，若有二種或三種以上的外部原因時(shí)，則其外部原因與疾病診斷一樣，同樣存在著主要情況的選擇問題。

1、選擇致傷或中毒最嚴(yán)重的外部原因作為主要情況。 例1：肋骨骨折由于跌倒被馬撞傷 選擇被馬撞傷為外因的主要情況 例2：某患兒誤服索密痛和安眠酮中毒。 選擇安眠藥中毒為外因的主要情況。

2、兩種或兩種以上的外因，所致的損傷或中毒，無法 明確何種外因?yàn)橹饕驎r(shí)，則根據(jù)首先提到的作為主 要情況。 例如：右手撕裂傷化學(xué)燒傷由于裝酸的玻璃 瓶破碎后割傷硫酸輕度燒傷 選擇玻璃片割傷為外部原因的主要情況。第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月十八、實(shí)例分析： 例1、前列腺肥大尿潴留尿毒癥 選擇前列腺肥大為主要情況， 例2、慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病伴 心力衰竭 選擇慢性肺源性心臟病為主要情況。 但對于僅控制支氣管感染的病例，主要情況應(yīng)選擇慢性 支氣管炎。 例3、膽石癥慢性膽囊炎急性發(fā)作慢性胃潰瘍伴出血 選擇急性膽囊炎伴膽石癥為主要情況。 例4、慢性上頜竇炎慢性扁桃體炎 選擇慢性扁桃體炎為主要情況。 例5、新生兒硬腫癥新生兒吸入性肺炎 選擇新生兒硬腫癥為主要情況。第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷。當(dāng)一個(gè)次要的或長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的，與患者接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄其他診斷，則要選擇后者。 例1、主要診斷：急性鼻竇炎 其他診斷：白內(nèi)障 高血壓 住院科別：眼科 操作：白內(nèi)障摘除術(shù) 選擇：白內(nèi)障 例2、主要診斷：癲癇 其他診斷：耳真菌病 住院科別：耳鼻喉科 選擇：耳真菌病第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）主要診斷欄中列有幾個(gè)診斷名稱：幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為患者接受治療的主要疾病，選擇這個(gè)疾病為主要診斷。 例1、主要診斷：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟病 其他診斷：——

患者住院5周，住神經(jīng)科。 選擇：葡萄球菌性腦膜炎 例2、主要診斷：二尖瓣狹窄 急性支氣管炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其他診斷：——

住院科別：普通內(nèi)科 沒有相關(guān)治療的資料。 選擇首先提到的二尖瓣狹窄。第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀：如果癥狀或體征科分類到第十八章“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類到其他處者”或二十一章“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”，而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么要選擇后者為主要診斷。 例1、主要診斷：血尿 其他診斷：下肢靜脈曲張 膀胱移行性乳頭狀瘤 選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤 例2、主要診斷：腹痛 其他診斷：急性闌尾炎 選擇：急性闌尾炎第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）特異性：當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。 例1、主要診斷：腦血管意外 其他診斷：糖尿病 高血壓