個案查房胰頭癌護理查房

個案查房胰頭癌護理查房第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月概念胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤，它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國內外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預后差為本病的特點?？汕谐∪?年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。國際上將其稱為“二十一世紀醫(yī)學的頑固堡壘”。2023/7/8第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病因胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關系密切。大量的研究支持胰腺癌與吸煙有確切的相關性。脂肪膳食在實驗模型中被認為可能與胰腺癌有關，且更高的體重指數(shù)也和風險增高相關。對化學物質如β-萘胺及對二氨基聯(lián)苯的職業(yè)暴露也和胰腺癌發(fā)生風險升高有關?；加刑悄虿?、慢性胰腺炎和膽石癥的病人，胰腺癌的發(fā)病率較正常人高2-4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險性增高，約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的2023/7/8第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經叢，為晚期表現(xiàn)。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發(fā)作；糖尿病癥狀；消化道出血；貧血、發(fā)熱；血栓性靜脈炎或動靜脈血栓形成；小關節(jié)紅、腫、熱、痛，關節(jié)周圍皮下脂肪壞死；原因不明的睪丸疼痛等；2023/7/8第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月體征大多數(shù)胰頭癌患者早期無明顯相關陽性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大；上腹部壓痛或包塊。出現(xiàn)腹水、腹部包塊、淺表淋巴結腫大等往往提示晚期病變。2023/7/8第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月【處理原則】1.根治性手術2.姑息性手術3.輔助治療胰頭十二指腸切除術（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）、左半胰切除術、全胰切除膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經節(jié)毀損術化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥2023/7/8第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除2023/7/8第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管十二指腸對端吻合2023/7/8第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月Whipple手術圖示術前術后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術切除范圍2023/7/8第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術后7~10天為高峰期2023/7/8第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術后的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達80％，術后12天內發(fā)生，多在術后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌持療法促進瘺口的愈合，若經久不愈應手術處理。

并發(fā)癥第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）膽瘺：術后2～9天發(fā)生，5天內發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。

（3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。2023/7/8第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一般情況

患者，戚世英，女，69歲，因“鞏膜、皮膚黃染、小便色黃半月”由門診擬以“黃疸”收住入院。住院后明確診斷胰頭占位后轉入外科進一步治療。2013-04-10于全麻下行胰十二指腸切除術，術程順利，術中見胰頭占位，約6cm，質硬，腫瘤達全層，周圍淋巴局部腫大，肉眼未見遠處器官轉移，術后考慮患者高齡，心肺功能較差，與家屬溝通后予轉我科進一步監(jiān)護診療?；颊咿D入我科時神志清楚，精神萎，無特殊不適，切口輔料外觀清潔干燥，切口負壓引流管兩根、T管一根、動脈置管一根在位，普通胃管一根在位通暢，鼻腸營養(yǎng)管一根已夾閉，鎮(zhèn)痛泵在位暢，保留導尿管在位暢，測體溫38.0℃，心電監(jiān)護+指脈氧監(jiān)測在位，示：心率94次/分，律齊，指脈氧100%，動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓165/70mmHg左右。查體：T38.0℃，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢隨機血糖：3.8mmol/l2023/7/8第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月陽性體征尿常規(guī)：膽紅素+1，尿膽原+1，白細胞±，膿球0-2/HP。糞常規(guī)+OB示：色灰白。生化示：總膽紅素213.8umol/L，直接膽紅素117.3umol/L，間接膽紅素96.5umol/L，總蛋白57.6g/L，谷丙轉氨酶332U/L，谷草轉氨酶207U/L，堿性磷酸酶734U/L，谷氨酰胺轉移酶918U/L，總膽汁酸25.5umol/L，高密度脂蛋白2.26mmol/L，鈣2.01mmol/L。腫瘤標志物：糖類抗原19957.33U/mL，神經元特異性烯醇化酶28.63ng/mL。2023/7/8第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃鏡示：十二指腸增生物（待病理）、慢性萎縮性胃炎食管增生物（待病理）。胃鏡病理示：1.十二指腸，息肉狀粘膜急慢性炎2.胃竇，輕度慢性淺表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。心電圖：異位心律，心房顫動，伴室性早搏，肢導低電壓。上腹部CT平掃+增強：1.肝左葉多發(fā)血管瘤2.肝左葉小囊腫3.膽囊泥沙樣結石可能，肝內膽管及膽總管輕度擴張。上腹部磁共振：1.肝多發(fā)異常信號影：血管瘤及囊腫可能，請結合增強掃描；2.膽囊腫大、膽總管擴張，梗阻位于膽總管末端，考慮胰頭鉤突占位所致可能。上腹部MR增強+MRCP示：1.肝臟多發(fā)異常信號，考慮為血管瘤；2.膽囊增大，肝內、外膽管、胰管擴張，膽總管下端梗阻，占位所致可能。2023/7/8第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

中醫(yī)診斷：黃疸-陽黃（熱重于濕）西醫(yī)診斷：1.胰十二指腸切除術后

2.慢性萎縮性胃炎

3.肝血管瘤

4.肝囊腫

5.膽囊結石

6.泌尿道感染。

2023/7/8第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷1.有窒息的危險2.潛在并發(fā)癥出血3.疼痛4.有感染的危險5.有導管滑脫的可能6.有皮膚完整性受損的可能7.自理能力下降8.營養(yǎng)失調:低于機體需要量9.潛在并發(fā)癥：膽漏，胰漏2023/7/8第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

有窒息的危險與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關預期目標:患者不發(fā)生窒息1、術后松解衣領、頭偏向一側，以便口內分泌物及嘔吐物容易流出。2、及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑術后給氧。4、術后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。5、觀察有無紫紺的情況。2023/7/8第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月預期目標：準確記錄各管路引流量發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，測BP、P、R30min×6次平穩(wěn)后2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生。保持各種引流管通暢，嚴密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質。囑病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽和過度翻身。記錄24小時尿量。潛在并發(fā)癥出血2023/7/8第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察鎮(zhèn)痛泵的運行情況及效果。轉移病人的注意力，如聽音樂，和家屬聊天等病人生命體征平穩(wěn)后6h取半臥位，以減輕手術切口的張力，從而減輕疼痛。病人咳嗽時，指導病人捂住傷口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。如疼痛不能緩解，應匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛與疾病過程及手術傷口有關

預期目標：患者自訴疼痛減輕或可以忍受2023/7/8第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時應及時更換。嚴格執(zhí)行無菌技術。保持引流管的在位通暢，觀察引流物的顏色、性狀、量等。定時更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無出血現(xiàn)象，6h后給予半臥位，以利于引流，使感染局限。禁食期間每天口腔護理兩次，留置尿管期間每天會陰護理兩次。有感染的危險

預期目標：患者未發(fā)生感染，傷口敷料清潔，干燥2023/7/8第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月有導管滑脫的可能：與腹腔引流管、動脈置管、胃管、鼻胃管、保留尿管預期目標：各導管均在位，引流通暢1.加強巡視，保證各管路在位通暢2.妥善固定各管路，翻身時防止牽拉3.一旦發(fā)生滑脫，及時匯報醫(yī)生處理2023/7/8第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關預期目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡翻身２h一次，翻身時避免推拖拉等動作，防止皮膚擦傷及時更換潮濕的衣單，保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，使用便器時防止擦傷。使用氣墊床或海綿墊。根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。每班加強交接班，觀察受壓處皮膚的情況。2023/7/8第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月自理能力下降：與術后限制活動、身體虛弱有關

預期目標：協(xié)助患者做好生活護理術后臥床期間做好晨晚間護理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護理、會陰護理、皮膚護理、足部護理的、頭發(fā)護理等。滿足病人需要。病情好轉后，鼓勵、協(xié)助病人自理。2023/7/8第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)失調:低于機體需要量與術后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、手術創(chuàng)傷修復需要量增加有關預期目標：患者體重波動在正常范圍內禁食期間應遵醫(yī)囑靜脈補液，維持水電解質平衡，早期根據(jù)醫(yī)囑予以胃腸外營養(yǎng)，如三升袋營養(yǎng)液、白蛋白、血漿等。待病人肛門排氣、腸蠕動恢復后，遵醫(yī)囑腸內營養(yǎng)。病情許可時遵醫(yī)囑指導患者吃低脂高蛋白高維生素的食物，從流質開始，逐漸改為半流質、普食，少量多餐。制定膳食計劃，監(jiān)測病人的體重。定時復查血常規(guī)血生化等，了解病人的營養(yǎng)狀況。2023/7/8第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴密觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如腹腔引流管引流出膽汁樣的液體，提示膽瘺，按膽瘺護理常規(guī)護理。協(xié)助患者取右側半臥