臨床合理用血及輸血評估

臨床合理用血及輸血評估2023/7/81第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床用血現(xiàn)狀1.血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機(jī)2023/7/83第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月目前我市供血情況總體供血穩(wěn)定偏型緊張情況時(shí)有發(fā)生（O型、A型）血小板供應(yīng)緊張2023/7/85第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月浙江省實(shí)施〈獻(xiàn)血法〉辦法（2014.1.1)一、互助金：取消臨床用血互助金；二、本人終身免費(fèi)用血條件:

（1）捐獻(xiàn)全血累計(jì)？？（原來1000ml）；或（2）捐獻(xiàn)單采血小板者（相當(dāng)于全血800ml）或（3）稀有血型獻(xiàn)血者或（4）捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞三、獻(xiàn)血者的直系親屬（????）五年內(nèi)均可享受二倍免費(fèi)用血，五年外享受等量免費(fèi)用血。400ml子女、父母、配偶2023/7/86第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月四、累計(jì)獻(xiàn)血>8000ml：（1）授于“國家無償獻(xiàn)血奉獻(xiàn)獎(jiǎng)”;（2）享受終身免費(fèi)用血;（3）除直系親屬外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年內(nèi)均可享受二倍免費(fèi)用血，五年外享受等量免費(fèi)用血;（4）憑相關(guān)證件可以免費(fèi)游覽政府投資主辦的公園、旅游風(fēng)景區(qū)等場所，到非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診免交門診診療費(fèi)，免費(fèi)乘坐城市公共交通工具。五、獻(xiàn)血者享受優(yōu)先用血權(quán)利（除臨床急救用血外），優(yōu)先保障獻(xiàn)血者及其直系親屬的臨床用血。六、明確在臨床用血供應(yīng)緊張時(shí)，患者家庭、親友、所在單位可以互助獻(xiàn)血，但應(yīng)遵循自愿原則。七、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極采用成分輸血，自體輸血，節(jié)血手術(shù)等先進(jìn)技術(shù)，提高科學(xué)用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床用血現(xiàn)狀2.輸血風(fēng)險(xiǎn)--最常見器官移植容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)2023/7/88第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血不良反應(yīng)

即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫

細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞2023/7/89第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血不良反應(yīng)—輸血與感染的相關(guān)性國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：輸血能使直腸癌患者術(shù)后感染率增高，輸血組為25%，未輸血組7%；輸血量增加，輸血后感染率也顯著增加，且不隨患者年齡、性別或潛在機(jī)制、損傷嚴(yán)重程度而改變。Edna認(rèn)為創(chuàng)傷患者輸血量與死亡無明顯關(guān)系，但輸血量影響輸血效應(yīng)，它是判斷創(chuàng)傷時(shí)感染性并發(fā)癥的獨(dú)立性指標(biāo)。Francts和Ford等人認(rèn)為術(shù)中輸血比術(shù)前和（或）術(shù)后輸血更具有危險(xiǎn)性，可使感染機(jī)會大大增加2023/7/810第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血不良反應(yīng)—輸血與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性降低免疫功能促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)降低患者生存率研究表明：輸全血與血漿與腫瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性；輸≦3U濃縮紅細(xì)胞的患者與不輸血者腫瘤復(fù)發(fā)率相似腫瘤患者圍術(shù)期或放化療期輸血量與生存期呈負(fù)相關(guān)

摘自李志強(qiáng)《簡明臨床輸血理論與實(shí)踐》2023/7/811第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血對患者病情轉(zhuǎn)歸的影響摘自錢開誠幻燈2023/7/812第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血相關(guān)性疾病輸血相關(guān)性病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合癥梅毒巨細(xì)胞病毒感染瘧疾輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷成人T細(xì)胞白血病1、4℃時(shí)存活48-72h；40℃時(shí)失去傳染性，100℃時(shí)立即死亡2、盡量輸注4℃保存3天以上的紅細(xì)胞制劑或全血多見于免疫功能低下受血者，如早產(chǎn)兒、低重兒、先天性免疫缺陷、輸血次數(shù)越多，量大而感染率增高存在于各種血細(xì)胞和血漿、冷沉淀中，有瘧疾史者，病愈3年后才能獻(xiàn)血1、發(fā)病率0.01%-0.1%;病死率高達(dá)80%-90%2、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診3、常因感染而死亡4、應(yīng)用射線輻照血液制劑是預(yù)防唯一可靠方法近親可以輸血嗎？2023/7/813第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血禁忌癥

急性肺水腫，肺栓塞充血性心力衰竭、惡性高血壓紅細(xì)胞增多癥嚴(yán)重腎功能缺損年輕婦女無繼續(xù)嚴(yán)重出血

2023/7/814第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床用血現(xiàn)狀3.不合理備血、用血觀念改變觀念老觀念：用血越多，手術(shù)越難新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功新認(rèn)識：貧血是有害的，輸血也是有害的

貧血病人不合理的過度輸血更加有害

輸血相關(guān)性血色病2023/7/815第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月如何將有限的血液用到最需要的人“人情血”“安慰血”“保險(xiǎn)血”輸血涉及到病患的身體素質(zhì)、病癥不同、手術(shù)情況不同，都會影響合理用血的劑量合理用血——考驗(yàn)醫(yī)生功力臨床如何合理用血2023/7/816第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血液制品的制備、特點(diǎn)及適應(yīng)癥2023/7/817第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月可提供的血液品種全血類紅細(xì)胞類血漿類血小板類白細(xì)胞類2023/7/818第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞懸液全血離心，盡量移除上層血漿再把添加劑加入紅細(xì)胞內(nèi)即制成新鮮冰凍血漿（FFP）全血采集后于6～8小時(shí)內(nèi)分離出血漿并迅速在－30℃以下冰凍成塊即制成普通冰凍血漿（FP）1、從保存已超過6-8小時(shí)的全血中分離出來的血漿；2、存期1年以后新鮮冰凍血漿，

-18℃以下可保存5年。冷沉淀新鮮冰凍血漿在1℃～6℃融化后，分離出大部分的血漿，并將剩余的冷不溶解物質(zhì)在1小時(shí)內(nèi)速凍呈固態(tài)的成分血。含10倍于全血的凝血因子

洗滌紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液經(jīng)過無菌生理鹽水反復(fù)洗滌紅細(xì)胞（常規(guī)洗滌3次）最后加50ml生理鹽水懸浮即制成

機(jī)器單采血小板（PC-2）用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011個(gè)紅細(xì)胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋2023/7/819第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血液成分輸注指征的評估“缺什么補(bǔ)什么”紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀全血

2023/7/820第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注適應(yīng)證美國麻醉協(xié)會推薦輸注RBC原則（內(nèi)科）1.Hb＜60g/L時(shí)，需要輸注RBC2.60～100g/L時(shí)，依病情而定3.Hb＞100g/L時(shí)，一般不需輸血《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南（外科）1．血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2．血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。

3．血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

提高血液攜氧能力2023/7/821第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注適應(yīng)證Plt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情況進(jìn)行Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/2

單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約2.5×1011/單位）

約提升血小板10×109/L2023/7/822第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證肝病病人獲得性凝血功能障礙(INR＞1.5；APTT＞正常1.5倍)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙口服抗凝劑（華法林）過量引起的出血抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充血栓性血小板減少性紫癜的治療

血漿置換時(shí)的置換液

補(bǔ)充凝血因子2023/7/823第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月如何判斷血漿不合理應(yīng)用？2023/7/824第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1.補(bǔ)充血容量：急性失血病人尚未輸紅細(xì)胞就開始輸血漿或補(bǔ)液擴(kuò)容階段既輸紅細(xì)胞又輸血漿或血漿用量大，紅細(xì)胞用得少。2.搭配輸注：紅細(xì)胞和血漿等量或接近等量輸注。3.補(bǔ)充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注。血漿不理應(yīng)用第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月4.促進(jìn)傷口愈合：手術(shù)后無活動性出血病人輸血漿。5.補(bǔ)充蛋白：輸血漿？？總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應(yīng)的前提下血漿不合理應(yīng)用傷口大面積滲血第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀的適應(yīng)證甲型血友病及Ⅷ因子缺乏癥血管性血友?。╲WD）纖維蛋白原缺乏癥(200～300mg/單位)大量輸血單獨(dú)使用FFP如纖維蛋白原仍＜1g/L尿毒癥伴凝血異常溶栓治療中的出血不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等2023/7/827第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1年青女性，因"面色蒼白、頭暈乏力1月"入院患者近一月來反復(fù)無誘因在家自行發(fā)現(xiàn)面色蒼白，感頭暈乏力，活動后感心慌胸悶，無氣急，無胸痛，日?；顒又饾u受限，稍走幾步即感明顯乏力，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以補(bǔ)血藥物治療，具體診斷及藥物不詳，病情無好轉(zhuǎn)，并有逐漸加重趨勢，進(jìn)食后即感惡心，并嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無黑便及鮮血便，無嘔血及咖啡樣物，無肉眼血尿及醬油樣尿急診查血常規(guī)示“WBC

2.47×109/L，RBC1.08×1012/L，Hb41g/L,PLT

58×109/L”急診緊急予以輸注新鮮血漿350ml+紅細(xì)胞懸液3單位2023/7/828第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血分析紅細(xì)胞使用有無指征？是否必要？血漿使用有無指征？？2023/7/829第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷：巨幼紅細(xì)胞性貧血臨床處理：1、查胃鏡，是否是由于吸收障礙引起葉酸、

VitB12缺乏

2、補(bǔ)充葉酸、VitB12；2023/7/830第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月案例2患者10余天前無明顯誘因家中逐漸出現(xiàn)乏力、雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，程度不劇，伴雙下肢散在針尖樣紫癜，雙上肢散在大小不等瘀斑，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無尿急尿痛，無肉眼血尿，無腹脹腹痛腹部超聲示：肝囊腫肝功能示:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/L大便常規(guī)示：隱血3+血常規(guī)示：Hb79g/L，RBC2.31×1012/L,PLT18×109/L門診擬“血小板減少”收住院2023/7/831第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷特發(fā)性血小板減少癥性紫癜繼發(fā)性貧血肝囊腫預(yù)約血小板查原因2023/7/832第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月骨穿活檢：血栓性血小板減少性紫癜急性TTP特點(diǎn)：血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎功能不全治療：1、血漿置換療法

2、腎上腺皮質(zhì)激素

3、免疫抑制劑

不宜用血小板輸注2023/7/833第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月案例3劉某某，男，20歲，因"外傷致右小腿腫痛活動受限2天半天"入院，診斷為“右小腿擠壓傷”于全麻下行“切開減壓和VSD覆蓋引流術(shù)”術(shù)后回ICU10.11HB：52g/LHCT:0.14RBC:1.99×1012/L（術(shù)前）PT:17.2秒

APTT：88.7秒

Fig:0.9g/L術(shù)中出血：200ml3U+380ml回ICU5U+600ml第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/8342023/7/835第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/83610.12HB65g/LHCT0.19PLT94×1012/L

PT13.4秒APTT57秒

輸紅懸3U+新鮮冰漿300ml轉(zhuǎn)科至骨科10.17又出現(xiàn)“失血性休克”癥狀，減壓創(chuàng)口數(shù)個(gè)部位不均勻滲血11：49輸血科發(fā)血：紅懸4U+新鮮冰漿300ml13：33危急值A(chǔ)PTT：106.8秒16:33:02輸血科發(fā)冷沉淀：10U（第一次輸）

第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/837第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/838第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/83910.20HB67g/LHCT0.21RBC2.48×1012/L

APTT84.5秒滲血不明顯輸紅懸4U+新鮮冰漿340ml建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院10.21新鮮冰漿360ml10.22冷沉淀10U10.25新鮮冰漿800ml+冷沉淀10U10.29新鮮冰漿600ml+冷沉淀10U11.3新鮮冰漿540ml+冷沉淀10U

第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/840用血體會大量輸血會伴發(fā)凝血功能障礙，及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀監(jiān)測血常規(guī)、血凝分析，外傷患者密切觀察傷口滲血情況，做好輸血評估血漿使用量早期、足量使用。美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。有數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/841

臨床用血的有效評價(jià)2023/7/842第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部第85號令）第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存

2023/7/843第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

2023/7/844第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）輸血、血制品使用1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況24小時(shí)內(nèi)記錄。2、新增：使用后的效果評價(jià)的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。2023/7/845第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月意義判斷臨床用血是否合理輸血治療是否有效2023/7/846第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月如何評價(jià)（1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)（2）通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化或單一臨床癥狀與體征變化，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)變化（3）有效：客觀指標(biāo)改善（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、心率等）好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn)無效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無改善2023/7/847第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月評價(jià)指標(biāo)——紅細(xì)胞制品輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u（洗滌紅細(xì)胞3u）大約可使HB升高10g/L，HCT升高0.03。由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。2023/7/848第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞輸注療效評價(jià)紅細(xì)胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）2023/7/849第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月評價(jià)指標(biāo)——血小板制劑輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①粗略計(jì)算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1U（含血小板總數(shù)2.2×1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高30×109/L。②應(yīng)排除出血、DIC等傾向。（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。2023/7/850第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月評價(jià)指標(biāo)——血漿與冷沉淀輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①精確計(jì)算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因