從細(xì)菌看臨床合理應(yīng)用抗菌藥物

從細(xì)菌看臨床合理應(yīng)用抗菌藥物第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容

抗菌藥物分類抗菌藥物介紹常見的病原菌合理使用抗菌藥物常見病原經(jīng)驗治療方案案例分析第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分類1.根據(jù)藥物藥效學(xué)與藥代動力學(xué)分類：

濃度依賴性時間依賴性第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月決定劑量依賴性療效的關(guān)鍵參數(shù)

≥8-10與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù)第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度依賴性：藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125

包括：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、萬古霉素。第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

時間依賴性：抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時間，一般為40%給藥間歇以上。 包括：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月2.根據(jù)抗菌效果分類：

殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類，喹諾酮類

抑菌劑：四環(huán)素類，磺胺類，林可霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類

聯(lián)合效應(yīng)一般原則：

殺菌劑+殺菌劑：協(xié)同

殺菌劑+抑菌劑：拮抗第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3.根據(jù)藥品分級管理分級使用原則分類：非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥性影響小，價格較低的抗菌藥物。限制使用：在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價格昂貴。第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物介紹第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類其他抗菌藥物

第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛、阿洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：

美洛西林、替莫西林第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表1臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美洛西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細(xì)菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動桿菌常耐藥四代：對β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表2頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素頭孢唑啉第二代頭孢菌素頭孢呋辛頭孢替安第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟

頭孢匹羅第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表3第三代頭孢菌素特性比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表4各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月超廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者碳青霉烯類亞胺培南第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月美羅培南(Meropenem)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表5

幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋

G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客觀評價第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA，18歲以下，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月品種：

左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、諾氟沙星、加替沙星、莫西沙星優(yōu)點(diǎn)突出：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

缺點(diǎn)：耐藥率高。38號文規(guī)定用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，其他依要敏試驗結(jié)果判斷第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月林可類抗厭氧菌克林霉素優(yōu)于林可霉素抗菌作用強(qiáng)血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高偽膜性腸炎發(fā)生率低潛在致畸作用

第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月硝基咪唑類抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌甲硝唑、替硝唑、奧硝唑第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性等)對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌萬古霉素、替考拉寧第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常見病原菌第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌（

MRSE

）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……對所有β

-內(nèi)酰胺類,對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強(qiáng)多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G-球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬…G-桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物作用機(jī)制

作用部位抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成

β內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素類，碳青霉碳青霉烯類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、萬古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼干擾胞漿膜的功能多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑類抑制核酸合成喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒藥影響葉酸代謝磺胺類、對氨基水楊酸、乙胺丁醇第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物合理應(yīng)用第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物合理應(yīng)用藥物感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時效價格第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、臨床選用抗菌藥物的的基本原則(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)對感染性疾病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及必要的病原學(xué)檢查和細(xì)菌敏感性試驗結(jié)果。一份完整的診斷應(yīng)包括感染的部位或器官、可能引起感染的細(xì)菌以及病源微生物對藥物的敏感性。病原學(xué)的檢查結(jié)果和細(xì)菌藥敏試驗都是選擇藥物的重要依據(jù)，這對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及免疫缺陷患者合并感染時的選藥用藥尤為重要。不同抗菌藥物有不同的抗第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月菌譜、作用特點(diǎn)和適應(yīng)證，臨床應(yīng)避免無指征或在指征不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥。在作用基本一致的抗菌藥中，應(yīng)盡量選用毒副作用小的藥物。對一般感染，宜單一用藥。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，診斷時應(yīng)予以注意。例如：第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感染則常為大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌所致，有肺膿腫時，應(yīng)考慮厭氧菌感染。2.泌尿系統(tǒng)感染的致病菌約80％為大腸桿菌。3.女性生殖系統(tǒng)感染常由鏈球菌或厭氧菌引起。4.腸道感染的致病菌以大腸桿菌、沙門氏菌屬和厭氧菌最為常見。第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染以金黃色葡萄球菌為主。6.乳腺炎或乳腺膿腫，需考慮是否為金黃色葡萄球菌感染。診斷時還應(yīng)要考慮是否為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染通常具備以下特點(diǎn)：G(-)菌感染率高（可達(dá)50％～60％）；耐藥金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見；某些細(xì)菌對常用抗菌藥已產(chǎn)生耐藥性；患者抵抗力低下。第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)根據(jù)致病菌的特點(diǎn)選藥由于抗菌藥物的反復(fù)應(yīng)用造成耐藥性問題以及人們對藥物的作用和不良反應(yīng)的認(rèn)識是一個逐漸深入的過程，抗菌藥物的抗菌譜以及病源微生物對抗菌類藥物的耐藥性甚至適應(yīng)證和不良反應(yīng)始終處于動態(tài)變化之中。加之，抗菌類藥物發(fā)展迅速，新的抗菌類藥物不斷的涌現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，及時掌握抗菌類藥物的動態(tài)。選藥時應(yīng)第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)分析病原菌與抗菌類藥物間的相互關(guān)系，根據(jù)細(xì)菌對抗菌藥物的固有耐藥性及獲得性耐藥性，結(jié)合藥物敏感性試驗選擇藥物。在藥敏及病原學(xué)檢查未得到結(jié)果之前而診斷相當(dāng)明確者可先進(jìn)行經(jīng)驗治療，根據(jù)藥物的抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)以及藥源、價格等因素綜合考慮。得到藥敏結(jié)果后再根據(jù)經(jīng)驗治療的臨床效果決定是否調(diào)整用藥。致病菌不明確時，選用抗菌藥物應(yīng)趨向廣譜，但特異性差，副作用多。致病菌明確時，可選用針對性強(qiáng)的窄譜抗菌藥，以增強(qiáng)療效，減少副作用。第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)注意病人的機(jī)體狀態(tài)選藥時在考慮感染嚴(yán)重程度的同時，要考慮患者的年齡、性別、生理、病理及免疫狀態(tài)。新生兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不健全、腎功欠完善，可顯著影響藥物的代謝和排泄，用藥時應(yīng)按日齡調(diào)整劑量及給藥時間間隔。老年人生理功能偏低，用藥后血藥濃度較高，半衰期延長，因此老年應(yīng)減少劑量。孕婦選用藥物時應(yīng)注意其對胎兒的影響。第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω巍⒛I有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間。根據(jù)近年來細(xì)菌對抗生素敏感度變化和細(xì)菌耐藥監(jiān)察情況，綜合歸納成表供臨床選用時參考。第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見，其用量約占臨床總應(yīng)用量的30％～40％，但有明確指征者僅見于少數(shù)情況。合理的預(yù)防性應(yīng)用必須有明確的指征,針對可能發(fā)生的感染，有目的性地選用抗菌藥，方可得到預(yù)期的效果。預(yù)防性應(yīng)用的指征包括如下情況：結(jié)腸手術(shù)前應(yīng)用氨基糖苷類抗生素及甲硝唑殺滅腸道細(xì)菌，防止術(shù)后感染；風(fēng)濕性心臟病或其它心臟病患者在拔牙第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

或進(jìn)行其它手術(shù)的前后,應(yīng)用青霉素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；切除感染病灶時，應(yīng)用致病菌敏感的抗菌藥防止感染擴(kuò)散；復(fù)雜的外傷或戰(zhàn)傷時,應(yīng)用青霉素預(yù)防氣性壞疽；尿路感染有復(fù)發(fā)可能時,應(yīng)用抗菌藥物；燒傷患者有發(fā)生感染的可能以及對某些危重患者的口腔護(hù)理等。缺乏針對性的預(yù)防用藥一般得不到預(yù)期效果，還可能引起耐藥菌株的產(chǎn)生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或無菌手術(shù)時應(yīng)用抗菌藥，通常是有害無益的。第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會。第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月按抗菌藥物對細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(表13–４),不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果（表）。

I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用。

II類為靜止期殺菌劑該類藥物對靜止期細(xì)菌具有殺滅作用。第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

III類為快效抑菌劑該類藥物通過不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對細(xì)菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。

IV類為慢效抑菌劑僅具抑菌作用。表7抗菌藥物按對細(xì)菌作用的性質(zhì)分類第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月表9可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合

病原微生物聯(lián)合形式

金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌、腸球菌綠膿桿菌其他G(-)桿菌結(jié)核桿菌深部真菌苯唑西林十慶大霉索,頭孢唑林或萬古霉素十利福平

青霉素十鏈霉素,氨芐西林十慶大霉素，萬古霉素十慶大霉素

哌拉西林十阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶十氨基糖苷類，氟喹諾酮類十氨基糖苷類

-內(nèi)酰酞胺類（哌拉西林，第一、二、三代頭孢菌素）十氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十異煙肼十吡嗪酰胺,利福平十異煙肼+乙胺丁醇

兩性霉素B十氟胞嘧啶第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：１．混合感染單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。２．嚴(yán)重感染或伴有嚴(yán)重毒血癥或休克者單用一種抗生素難以控制。３．病因不明而又危及生命的嚴(yán)重感染宜先擴(kuò)大抗菌范圍進(jìn)行治療，同時積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。４．抗菌藥難以達(dá)到部位的感染如結(jié)核性腦膜炎。５．耐藥菌感染或慢性感染如結(jié)核病、慢性尿路感染或細(xì)菌性骨髓炎等。第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、給藥途徑、劑量和療程的確定不同的給藥途徑各有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。生物利用度高的口服或肌內(nèi)注射可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染患者則常需靜脈給藥。宜按藥動學(xué)計算的結(jié)果，制訂給藥方案。劑量宜適當(dāng)，過小不能產(chǎn)生治療作用,過大不僅造成浪費(fèi)，而且容易誘發(fā)不良反應(yīng)?？咕幬飸?yīng)足劑量、足療程地應(yīng)用。在取得穩(wěn)定的療效后始可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底使疾病容易復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生?？咕幍寞煶桃栏腥拘再|(zhì)而定。第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

。一般急性感染體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼用2～3天；體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎）病情基本控制后1～3天即可停藥；急性感染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著者，應(yīng)考慮在48～72小時內(nèi)改用其它抗菌藥物。嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎，療程可達(dá)4～8周；膿毒血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7～10天后可停藥。這里提出的用藥時間僅供確定療程時的參考,臨床確定停藥或繼續(xù)用藥要根據(jù)全面的臨床檢查及具體地分析調(diào)整。例如有免疫缺陷的病人比健康第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月需要治療的時間要長；一次給予有效抗菌藥物可能治愈下尿路感染，但在治療腎內(nèi)感染時，則需要較長的治療時間，一般需幾周才能治療成功。第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(38號文)手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松乳房手術(shù)

、腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素骨科手術(shù)、胸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常見病原菌

經(jīng)驗治療方案

第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)。第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月序貫治療：先用注射劑，待并且穩(wěn)定后改用口服。第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的細(xì)菌分布及用藥腹腔感染：G-桿菌

二、三代頭孢,喹諾酮，氨曲南皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見廣譜青霉素、一代頭孢肺部感染：吸入性肺炎球菌—葡萄球菌、肺炎鏈球菌墜積性院內(nèi)感染G-桿菌尿路感染85%腸桿菌肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類顱內(nèi)感染病毒、結(jié)核桿菌、寄生蟲、球菌

青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛易穿透血腦屏障血液感染球菌、桿菌、真菌第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月膈上感染革蘭陽性菌多見青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑肝膽道感染腸桿菌頭孢三代第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性呼吸道感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團(tuán)菌

青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類醫(yī)院獲得性呼吸道感染大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌

廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，抗假單孢廣譜青霉素及頭孢/酶抑制劑新喹諾酮類第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的病原治療（1）病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

，多西環(huán)素第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的病原治療（2）病原宜選藥物可選藥物備注軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑甲氧西林敏感金葡菌苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用第69頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的病原治療（3）病原宜選藥物可選藥物備注腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類第70頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月急性感染性腹瀉的病原治療（1）疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等對癥治療細(xì)菌性