危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理

危重病人的發(fā)現(xiàn)與處理第1頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病情危重的征象——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第2頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）氣道評估

（Airwayassessment）氧是生命之源氣道是氧氣進入的門戶第3頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻的體征打鼾輔助呼吸肌運動喘鳴胸廓反常運動吸氣性呼吸困難發(fā)紺譫妄（低氧）三凹征最危急的是急性會厭炎第4頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第5頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）呼吸評估

（Breathingassessment）（1）呼吸運動（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸頻率（4）SpO2第6頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月１、自然呼吸氣道壓力：吸氣期、呼氣期肺泡的通氣/血流比（V/Q）＝0.8RR：HR＝1：5第7頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月２、異常呼吸

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。第8頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月異常呼吸的觀察異常呼吸分類頻率異常呼吸過速、呼吸過慢深度異常呼吸過度、呼吸淺快性質(zhì)異常節(jié)律異常潮式呼吸、間停呼吸、點頭呼吸、嘆氣式呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸形式異常胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強第9頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸頻率可初步判斷病情

呼吸頻率

病情＞

12,＜20次/分正常20－25次/分輕癥25－30次/分重癥30－35次/分危癥＞40次/分瀕死第10頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害呼吸節(jié)律異常第11頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸第12頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調(diào)式呼吸第13頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月３、呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發(fā)性氣胸肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。第14頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月概念：呼吸困難（Dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹　⑿匦〖?、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第15頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）危重指征●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。第16頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

端坐呼吸

紫紺

大汗淋漓

抬頭聳肩

語不成句不能說話

輔助肌參與頸靜脈怒張

奇脈

四凹征第17頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描第18頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）體會要點最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他第19頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難的診治要點最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第20頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月①最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

1991年ACCP/SCCM討論會上提出①T＞38℃或T＜36℃②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L

具備以上4項中2項或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。呼吸異常是最敏感的生命體征

通過對302例全身炎癥反映綜合征的四項條件進行比較發(fā)現(xiàn)呼吸異常為最高。第21頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月②最危急——窒息、張力性氣胸等喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷、SPO2、急診穿刺滿灌胸水SPO2、急診穿刺瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫第22頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月▼最危急的呼吸異常表現(xiàn)有：吸氣性呼吸困難，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等處理：氣管插管，環(huán)甲膜穿刺第23頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月喉梗阻三大體征吸氣期呼吸困難喉喘鳴四凹征第24頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣性呼吸困難分期三大體征煩躁食、睡生命征Ⅰ安靜無；活動有無正常正常Ⅱ安靜有無正常正常Ⅲ明顯有異常脈快Ⅳ極度、弱極度異常、紫紺第25頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅳ度極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動、冷汗、面色蒼白或紫紺進而躁動及四凹征減弱心律不齊、脈搏細弱、血壓下降大小便失禁、終因窒息、昏迷及心力衰竭

缺氧、生命征（心律、脈搏、血壓、意識）異常第26頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月③最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；左心衰——濕性羅音支氣管哮喘——哮鳴音氣胸——患側(cè)呼吸音減弱最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。第27頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸誤診呼衰1例男，72歲，晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進行加重持續(xù)5小時，胸片示氣胸1小時后死亡第28頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難主要體征是病側(cè)呼吸音減弱第29頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月④最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難—危重。96年3例白肺，民工，24小時內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；第30頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有發(fā)病的高危因素（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫（3）低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHgARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg（4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影（5）肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上5項可診斷為ALI/ARDS。第31頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。?）肺炎：合并呼吸困難表明病情危重（2）急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報道19例水腫型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例壞死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對急性胰腺炎病人一定要監(jiān)測（觀察）呼吸頻率，有條件的應(yīng)作血氣分析。如有PaCO2降低的提示過度換氣，特別是老年人。由此可推測對老年急腹癥病人，如有呼吸急促應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，因為它易發(fā)生肺損傷。（3）嚴(yán)重腹腔感染

筆者遇到2例以呼吸急促來診的嚴(yán)重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同時伴休克來診；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量雙側(cè)胸腔積液伴有肺部陰影，疑診結(jié)核性胸膜炎，1小時后發(fā)生休克；此2例經(jīng)腹腔穿刺均為膿性腹腔積液。

導(dǎo)致急性肺損傷與ARDS的原發(fā)病約有40-50余種，不一一列舉，但此類因病理生理異常所致的呼吸異常，應(yīng)引起急診科醫(yī)師特別注意。第32頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣

第33頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙呼吸頻率＞30次/分PaCO2＜60mmHg，PaCO2/FiO2＜300血壓＜90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%少尿，尿量＜20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析第34頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS：呼吸急促+腹痛急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死第35頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤最隱蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病第36頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難。

（1）心包疾病：由于心包積液使心臟舒張不全，心搏量減少。

（2）肺梗塞：過去對此病認識不足，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓（DTV）的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺梗塞。而DTV的發(fā)病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術(shù)后的病人為48%肺梗塞可見于呼吸科、心內(nèi)科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過去此病診斷很少，主要是認識不夠，沒朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個病的可能性，最好的檢查為肺ECT或CTPA。第37頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月心包疾病心包疾病很隱蔽心電圖：低電壓、普遍ST段抬高超聲心電圖是最敏感的確診檢查第38頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯；僅感到氣憋或SaO2下降常見病因：格林－巴列綜合征、周期性麻弊、重癥肌無力等有機磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣注意：

1、病史決定檢查（偏癱CT，四肢癱神經(jīng)肌肉）

2、先看呼吸、心電圖第39頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑥其他

（1）肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。

（2）尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。

（3）嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。

（4）深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。

（5）滿罐胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動的危險性。

（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋

?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機磷中毒搶救過程；一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。第40頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月４、呼吸衰竭第41頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸衰竭類型根據(jù)動脈血氣變化將呼吸衰竭分為

Ι型----缺氧而無CO2潴留（PaO2<60mmHg）

Ⅱ型----缺氧伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）第42頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

通過病情評估將呼吸衰竭分為四種類型：①泵衰竭：多因腦脊髓、神經(jīng)肌肉或胸部病變等產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力不足或呼吸運動受限所致。②肺衰竭：因小氣道阻塞、肺本身或肺循環(huán)病變導(dǎo)致呼吸困難。③氧合衰竭：因肺部動靜短路開放，使肺循環(huán)血液未能與肺泡進行氣體交換。在肺栓塞、肺間質(zhì)水腫、肺纖維化中尤為明顯。④通氣衰竭：多因氣道阻塞、氣管痙攣、肺泡通氣不足所致。第43頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

５、經(jīng)皮血氧飽和度血氧分壓(PaO2）監(jiān)測準(zhǔn)確:PaO2為動脈血液中物理溶解氧分子活動所產(chǎn)生的壓力，正常為10.7~13.3kPa(80--100mmHg)第44頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測SaO2為氧和血紅蛋白結(jié)合的程度，正常為95~97%。與血氣分析資料對照，89%≈60mmHg。是一項非創(chuàng)傷性監(jiān)測方法，但當(dāng)有皮膚增厚，色素沉著、高鐵血紅蛋白血癥、休克末梢循環(huán)不佳、腸源性紫紺等情況時，影響SaO2顯示的準(zhǔn)確性。第45頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月缺氧及二氧化碳潴留的癥狀低氧血癥高碳酸血癥頭痛 頭痛意識障礙 意識障礙精神錯亂 精神錯亂活動受限 眩暈脈快 撲翼樣震顫低血壓 瞳孔縮小，視神經(jīng)乳頭瘀血紫紺

血壓增高四肢血管擴張 多汗

注：機體對缺氧極不耐受，而對二氧化碳潴留耐受性相對好些。第46頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥（氧飽和度和氧分壓的關(guān)系）

血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%（幾要死亡）

<4070%（幾就死亡）第47頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月氧飽和度吸氧：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指數(shù)（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺損傷

＜200mmHgARDS

注：氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指數(shù)（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有氣管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明顯減退；＞2常需機械通氣

第49頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）循環(huán)評估

（circulationassessment）（1）血壓（2）心率（3）毛細血管再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第50頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月１、血壓（１）影響血壓的因素：五個方面Ａ、心排量Ｂ、循環(huán)血容量Ｃ、周圍血管張力Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度第51頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

收縮壓(SBP)由心肌收縮力和心排量決定，腎臟臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值，腎小球濾過減少，發(fā)生少尿。

舒張壓(DBP)與心臟收縮舒張功能和血管壁彈性有關(guān)，對維持冠狀動脈和腦動脈血流灌注有關(guān)。脈壓=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，與每搏量和血容量有關(guān)。平均動脈壓MAP=DBP+1/3脈壓休克、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。第52頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（２）血壓的測量低血壓時，袖套式無創(chuàng)測量血壓不準(zhǔn)確，必要時要進行有創(chuàng)測壓?？焖俣行У呐袛嘌獕海簶飫用}：SBP≥80mmHg

股動脈：SBP≥70mmHg

頸總動脈：SBP≥60mmHg第53頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（３）血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射突然升高：腦疝等第54頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月Ａ、休克休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。意識早期煩燥不安，晚期昏迷。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。第55頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月特別應(yīng)注意病因：過敏性：藥物90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚腥草等。過敏性休克一定要注意應(yīng)用腎上腺素，過去一直強調(diào)用皮下注射，近年來可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復(fù)注射。失血性：休克指數(shù)、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升。收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml。早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時及早采取措施.治療不應(yīng)盲目用升壓藥，應(yīng)先補充血溶量，但心源性休克例外。第56頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月分類—按血流動力學(xué)變化分

低血容量性休克——循環(huán)容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。（2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環(huán)阻力下降）（2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環(huán)：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤第57頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血流動力學(xué)的5個因素1、阻力血管：包括動脈和小動脈2、毛細血管：3、容量血量：靜脈4、血容量：5、心臟：第58頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月休克的發(fā)展具有時相性第1階段：早期可逆性（代償性休克——缺血性缺氧期）心排出量↓---血管擴張----兒茶酚胺↑--微血管收縮第2階段：晚期可逆性（失代償性休克——淤滯性缺氧期）心排出量↓---血管擴張----失代償—血壓↓補液必須超過血管容量或?qū)嶋H液體丟失量第3階段：難治性休克（不可逆期）組織長時間持續(xù)灌注不足---細胞膜功能改變—DIC對補液已無反應(yīng)第59頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ｂ、高血壓急癥臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護靶器官損害的。ACS心衰主動脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右第60頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗)第61頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性第62頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動圖

第63頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠狀動脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動態(tài)比較監(jiān)測：心電、血壓、心率、血液動力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲)第64頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

第65頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細胞瘤、子癇第66頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月２、心率正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第67頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月各種致病因素，例如大出血、感染（G-細菌）急性心肌梗死、胃腸道屏障功能

交感-腎上腺軸興奮

A

精神緊張、興奮煩躁

C

小動脈收縮B

皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我輸血AutotransfusionBp內(nèi)毒素心率第68頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月不出現(xiàn)心動過速嚴(yán)重的失血性休克（處死假死狀態(tài)）脊髓源性休克早期增快，代償不全細而弱第69頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月３、心律危險心律失常的評估與急救：Ａ、什么樣的心律失常危險Ｂ、危險心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險心律失常的ECG表現(xiàn)Ｄ、危險心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第70頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（１）危險心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第71頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（２）快速鑒別危險心律失常要訣

快慢寬窄齊不齊第72頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月分析心動過速Q(mào)RS波群寬窄心律規(guī)整有無QT延長或預(yù)激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯第73頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重心律失常的分析

一是觀察患者有無心跳驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效的室性自搏心律；⑤電機械分離。監(jiān)護中遇到這些情況應(yīng)立即進行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時進行呼吸復(fù)蘇。在搶救中要密切觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥，

二是觀察患者有無其他緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿—斯合征的心動過緩。其內(nèi)容包括：①竇性心動過緩，尤其伴低血壓者；②房室傳導(dǎo)阻滯，I度一般不需要處理，II度要嚴(yán)密觀察，III度可作好起搏治療的準(zhǔn)備；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗塞合并雙束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施。三是觀察患者有無其他快速性心律失常。其內(nèi)容有：①竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等室上性心律失常；②室性心動過速；③早搏，主要是Lown分級III級以上的室性早搏的監(jiān)測。及時辨認重癥患者常見心律失常的心電圖特點，掌握其常見病因、臨床表現(xiàn)與處理原則并加強監(jiān)護，對于嚴(yán)重的心律失常應(yīng)能主動進行緊急處理和搶救。第74頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月心動過速快速識別寬窄不齊齊第75頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動過速分類及藥物處理第76頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月室上速伴差傳預(yù)激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質(zhì)不清）室上速LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴LGL型預(yù)激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預(yù)激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動過速分類及電轉(zhuǎn)復(fù)（單向）第77頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月心動過速分類窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）常見于竇性心動過速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、附加旁道介導(dǎo)的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）常見室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動過速）第78頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（３）常見危險心律失常ECG室上性心動過速室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）房顫、房撲第79頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（４）危險心律失常急救首先要確認的情況有無癥狀：急性意識改變、進行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因第80頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月治療心律失常時要評估的項目

各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預(yù)激（伴房顫）、長QT綜合征、心功能、心臟血栓肺、腎功能原用藥物洋地黃類、阻滯劑、胺碘酮血電解質(zhì)第81頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月對已引起血流動力學(xué)障礙的

危險心律失常的急救心動過速：電復(fù)律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物第82頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月對未引起血流動力學(xué)障礙的

危險心律失常的急救藥物抗心律失常藥物非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷非藥物機械刺激迷走神經(jīng)拳擊胸外按壓電復(fù)律起搏超速抑制第83頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）神經(jīng)功能障礙

（Disability）（1）瞳孔（2）意識清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應(yīng)答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)第84頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

病變部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏中腦病變，瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可，腦疝早期一側(cè)擴大，（約5mm），光反應(yīng)消失。同時變大(＜5mm)，或同時變小反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)橋腦病變：針尖樣(1-1.5mm)(＜5mm)，光反應(yīng)稍遲鈍；抗膽同時擴大，光反應(yīng)消失。，光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性。堿能藥物可使其增大(＞7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運動正常中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變一般正常；水平或眼球震顫。同向凝視（額葉病變）眼球固定。位置居中或一個半凝視鼻尖（丘腦病變）綜合征。腦干功能頭眼反射及眼前庭反射，一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射頭眼反射及前庭反射均存在彌漫性病變頭眼反射消消失。失，前庭反射減弱或消失。運動反應(yīng)肌強直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強直去大腦強直第85頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容B、臨床意義

a.評定急性顱腦損傷輕重

b.監(jiān)測病情變化的依據(jù)

c.預(yù)測預(yù)后第86頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月ComaGlasgowScore評分標(biāo)準(zhǔn)l

睜眼反應(yīng)4、正常睜眼反應(yīng)3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運動1、無眼球運動反應(yīng)l

語言反應(yīng)5、回答正確4、回答錯誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應(yīng)

l

運動反應(yīng)6、按指令動作5、強刺痛有定位反應(yīng)4、強刺痛有躲避反應(yīng)3、強刺痛有去皮層強直反應(yīng)2、強刺痛有去大腦強直反應(yīng)1、強刺痛無反應(yīng)

第87頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月CGS對意識障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第88頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

意識障礙的判斷第89頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差第90頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月在判斷意識上還應(yīng)注意以下幾個問題：1、老年人發(fā)生輕度意識障礙（嗜睡），應(yīng)想到感染水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的可能。2、昏迷病人應(yīng)注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。4、外傷病人傷后立即作CT無異常者也應(yīng)密切觀察，注意遲發(fā)性應(yīng)膜下血腫的可能。第91頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（１）Confusion——意識模糊不正常+正常＝不正常紙筐小便高熱二便失禁與家人不講理第92頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（２）煩燥不安與呻吟不止煩燥不安不應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變。常見病因：（1）尿潴留：（2）缺氧：（3）休克：（4）心衰：（5）顱內(nèi)壓增高（6）瀕死前征兆第93頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月呻吟不止是疾病超過了耐受能力如病人突然或逐漸變?yōu)榘察o無聲應(yīng)警惕是否病情加重，要結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷。經(jīng)檢查確無器質(zhì)性原因引起的煩燥和呻吟可應(yīng)用安定鎮(zhèn)靜同時密切觀察病情。第94頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（３）譫妄器質(zhì)性精神癥狀——跨學(xué)科（1）病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）（2）急診2%；內(nèi)外科科10%；老年50%（3）病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變第95頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月病因（1）大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高

Wemicke′s腦?。?）頸部：甲亢或甲低，垂體功能低下、腎上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰（4）腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦?。?）全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質(zhì)、藥物或戒斷、酒精或戒斷第96頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：（1）全面檢查（2）生命征、血氣（3）可用適量鎮(zhèn)靜劑（4）窒息：需觀察5min就可辨別（5）SaO2下降：需觀察20min就可辨別第97頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（４）抽搐

原因很多，氣質(zhì)性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體。第98頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（５）昏迷昏迷：嚴(yán)重意識障礙。是腦功能衰竭的臨床表現(xiàn)。第99頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問診陪伴者體檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對癥治療昏迷的診斷流程圖第100頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）是否昏迷？

A、昏迷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：l

病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷l(xiāng)

上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)高度抑制l

高級皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語）喪失。l

神經(jīng)反射改變：角膜反射、光反射、肌腱反射、腦干反射l

腦功能檢測：腦電圖、皮質(zhì)/腦干聽覺誘發(fā)電位。第101頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月B、區(qū)分詐??？癔病？木僵？腦衰？

鑒別點詐病癔病木僵腦衰意識狀態(tài)清醒裝作縮窄表演清醒意志↓昏迷上行性系統(tǒng)正常正常正常高度抑制外界聯(lián)系反應(yīng)良好良好保持中斷高級皮質(zhì)功能正常情感濃情感↓全面抑制腦電圖正常正常正常/S1S2/S3CEP/BEP正常正常正常S1/正常第102頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）是腦衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？A、昏迷的嚴(yán)重程度評判：昏迷：病人與外界聯(lián)系反應(yīng)中斷，高級皮質(zhì)功能（感知、思維、情感、意志、行為、言語）喪失。第103頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月l

中度昏迷：

無自發(fā)動作。無防御反應(yīng)。各種淺反射消失、腦干反射減弱，深反射亢進或減弱，出現(xiàn)陽性病理征。生命體征穩(wěn)定。l

深昏迷：無自發(fā)動作。任何刺激無反應(yīng)。各種神經(jīng)反射消失。生命體征不穩(wěn)定。●淺昏迷：有自發(fā)（無意識）動作。痛刺激有防御反應(yīng)。各種深淺反射、腦干反射存在。生命體征穩(wěn)定。第104頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月C、腦衰的水平定位癥狀體征

大腦

皮質(zhì)下

中腦

腦橋

延髓意識

模糊、睜眼昏迷

嗜睡、淡漠

昏迷昏迷昏迷呼吸

正常、過度換氣后無呼吸

潮式呼吸

中樞性過度換氣

長吸氣呼吸、叢集呼吸

失調(diào)性呼吸

瞳孔

正常

小、有反應(yīng)

核：中位固定Ⅲ：單側(cè)大固定頂蓋前：大而固定

針尖狀

霍納氏綜合征

第105頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦衰的水平定位癥狀體征

大腦皮質(zhì)下中腦

腦橋延腦靜止性眼球運動游動、偏離癱瘓側(cè)游動、偏離癱瘓側(cè)Ⅲ：眼球向下向外凝視癱瘓側(cè)反射性眼球運動玩偶眼玩偶眼無/異常反應(yīng)無/異常反應(yīng)運動偏癱去皮質(zhì)去大腦去大腦第106頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）昏迷的臨床鑒別（診斷思路）？第107頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性昏迷與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別

臨床鑒別點

代謝性昏迷結(jié)構(gòu)性昏迷腦神經(jīng)

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼反射、位置瞳孔大小、光反應(yīng)Ⅴ、Ⅶ角膜反射疼痛反應(yīng)

眼游動、玩偶眼中央位對稱散大/縮??；存在、對稱對稱對稱

凝視麻痹、核間性麻痹；偏斜不對稱/無反應(yīng)；消失/不對稱不對稱不對稱

運動功能

肢體姿勢肌張力去皮質(zhì)/去大腦

對稱對稱，弛緩性早期無；晚期有則對稱

不對稱，有癱瘓征不對稱，弛緩性、強直性早期可有，不對稱

感覺功能疼痛反應(yīng)對稱不對稱反射功能

肌腱反射病理反射對稱無/對稱不對稱有，不對稱第108頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）全身檢查

（Exposure）去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點、四肢末端發(fā)紺、厥冷面色蒼白，但血紅蛋白正常第109頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月失血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨閉合性骨折：1500－2000ml脛骨閉合性骨折：500ml手掌大小傷口：500ml第110頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500－3000ml第111頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月二、危重病情判斷第112頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）四條重要界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病嘆氣樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面積AMI／胸膜炎（3）器質(zhì)性的／功能性的——積極查找病因如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。（4）傳染的/非傳染的——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離通過兩年非典的實例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應(yīng)把它列為首先排除的疾病。第113頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月1、即死的指征

脈搏

血壓

呼吸

氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻＜4060/0嘆氣樣＞180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常第114頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月2、致命性指征脈搏≥130-140,≤40（次/分）收縮壓＜90（mmHg）呼吸＜30-40,＜9（次/分）體溫＞41℃,＜36℃意識嗜睡，譫妄尿量200ml/8h，200ml/24h氧飽和度＜90%第115頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月致命的癥狀氣道——呼吸窘迫，氣道阻塞呼吸——＞30次/分，＜6次/分

SaO2＜90%，不能說話循環(huán)——BP＜90mmHg，脈搏＞130次/分神經(jīng)——意識下降，煩躁或譫妄，抽搐（反復(fù)或持續(xù)）其他——要重視病人，持續(xù)疼痛，治療無效，不能及搶救第116頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月上消大出血：嘔大量鮮血或混有血塊大咯血：嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐：如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺：表示嚴(yán)重缺氧第117頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干征兆：眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白：為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗：也為交感神經(jīng)亢進，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥第118頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…第119頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月3、功能性與器質(zhì)性容易混淆的六個問題昏迷與癔病感冒與非感冒胃痛與非胃痛白粘與泡沫痰瘀斑與紫癜、過敏器質(zhì)性頭痛與功能性頭痛第120頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月4、傳染性與非傳染性感冒與流感、非典第121頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）病情分級

分級標(biāo)準(zhǔn)瀕死生命指征處于瀕死狀態(tài)，如不進行搶救，可以在短時間內(nèi)死亡，如窒息致命Ⅰ類生命指征異常，如不進行搶救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ類生命指征正常，診斷不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重癥必須進行正規(guī)治療，但死亡可能性小，如一般青壯年肺炎輕癥一般不致命與致殘，如病毒性上呼吸道感染第122頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月１、病情快速評估——生命體征評估法

呼吸血壓脈搏意識

A極危重——生命體征三項異常

B危重——生命體征二項異常

C潛?！w征一項異常

D普通——生命體征正常的病人將病人分為ABCD類

第123頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月針對前三類病人制定三原則

A類病人：先救命后治病

搶救措施簡單有效：如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類病人：尋找危及生命潛在原因第124頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月２、改良早期預(yù)警評分改良早期預(yù)警評分（MEWS）：是對患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識進行評分MEWS評分的最大特點在于，對常用的生理指標(biāo)進行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進行更積極的醫(yī)療處置。第125頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月項目計算分值

0123收縮壓101-19981-100≥200或＜70

(mmHg)

71-80

心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30體溫35.0-38.4＜35或

≥38.5意識警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)改良早期預(yù)警計分表

（ModlfledEarlyWarningScore）第126頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月MEWS評分意義MEWS評分５分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點，在MEWS評分＜５分的患者中，大多數(shù)病性穩(wěn)定；而MEWS評分≥５分，患者病情危險。特別是MEWS評分＞９分以上者，其死亡危險明顯增加，需入住ICU接受治療。Subbe等在對2004年及之前的MEDLINE有關(guān)文獻后進行分析后指出，MEWS評分能夠鑒別出大量普通病房的“潛在危重病”患者。第127頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月早期與晚期指標(biāo)

項目

早期

晚期

循環(huán)循環(huán)外周循環(huán)差心臟停搏脈搏↓40-49＜40↑（次/分）121-140＞140SBP(mmHg)80-100＜80

意識意識障礙無反應(yīng)GCS9-11≤8↓2分第128頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月早期與晚期指標(biāo)

項目

早期

晚期

呼吸高RR（次/分）5-9＜5高RR（次/分）31-40＞40SaO2（%）90-95＜90氣道梗阻部分完全，喉鳴

尿量減少無尿＜200ml/8h＜200ml/24h第129頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月早期與晚期指標(biāo)

項目

早期

晚期PaO2(mmHg)50-60＜60PaCO2(mmHg)50-60＞60PH7.2-7.3＜7.2BE(mmol/L)-5至-8＜-8SBP(mmHg)180-240＞240第130頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月３、APACHEⅡ評分第131頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)——APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）是目前比較廣泛采用的評估方法。APACHEⅡ由急性生理功能12項指標(biāo)評分，加上年齡和慢性健康狀況評分組成，每項評分是根據(jù)入住ICU第一個24小時測定值進行評定。

病情評估技術(shù)的目的及進展第132頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEⅡ評分大于24者的死亡率在90%以上。APACHEⅡ評分小于10者的死亡率幾乎接近0。

病情評估技術(shù)的目的及進展第133頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月A+B+C的和A、總急性生理評分（APS）12項評分總和B、年齡評分C、慢性健康狀況評分APACHEⅡ評分法

第134頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月A、急性生理功能評分（APS）1、體溫(肛溫)(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細胞(千/mm3)6、動脈pH12、Glasgow評分（GCS）

=15-實測GCS值第135頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

總急性生理評分（APS）=12項評分總和生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫(肛溫)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均動脈壓(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、動脈pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血漿鈉(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血漿鉀(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白細胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值第136頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月B、年齡評分年齡（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥756第137頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月C、慢性健康狀況評分

器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分第138頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月４、病理生理狀態(tài)評估第139頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

病情嚴(yán)重程度靠什么定----病情評估

目前還沒有統(tǒng)一的方法。絕大多數(shù)醫(yī)生是根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗;部分專科設(shè)立單病種評分法.

一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情分為四級。

病情嚴(yán)重程度第140頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ級 生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀 察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。Ⅱ級 指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防 止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。Ⅲ級 指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有 可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測并根 據(jù)監(jiān)測情況進行針對性治療和加強護理 者。Ⅳ級 病情嚴(yán)重程度已達到必須進行有針對性 的或較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療，方能使 病情改善者。

病人的病情嚴(yán)重程度分級第141頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病?嚴(yán)重嗎？（要緊嗎？）危險嗎？

Disease?Serious?Dangerous?

在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對病情嚴(yán)重程度的評估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度卻很大。Forexample第142頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測不出20×109/L50ml

pneumonia

？嚴(yán)重嗎（要緊嗎）危險嗎？

Serious?Dangerous?

這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？第143頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI 急性肺損傷acutelunginjuryARDS 急性呼吸窘迫綜合征acuterespiratorydistresssyndromeshock 休克DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS 多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF 多器官功能衰竭multipleorganfailure

病情嚴(yán)重程度---病生理狀態(tài)評估ⅡⅢⅣ第144頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月SIRS

Temperature 體溫＞38℃或＜36℃Heartrate 心率＞90次/分Respiration

呼吸＞20次/分或過度通氣

PaCO2

＜4.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells 白細胞計數(shù)＞12×109/L

或＜4×109/L， 或未成熟白細胞＞10%。第145頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS急性起病，既往心肺功能相對正常，有引起ARDS的危險因素。①進行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明顯缺氧的臨床表現(xiàn)，但常用的給氧方法不能緩解，變換體位無效。③血氣分析：吸入空氣狀態(tài)PaO2＜60mmHg，無低通氣量的表現(xiàn)，PaCO2＜35mmHg。④氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X線胸片可出現(xiàn)雙肺模糊影。第146頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正常或輕度煩躁急性病容，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克、心排出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高。呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素蘇血癥，凝血酶原時間延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板降低，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙多器官功能障礙綜合征（MODS）臨床分析和特征第147頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月三、最主要的危重疾?。?、心肺驟停２、休克（過敏性休克、失血性休克）３、窒息４、惡性心律失常第148頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月四、危重病的應(yīng)急對策第149頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第150頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）最重要的專業(yè)思路和對策

——急診工作方法1、對即死的癥狀——掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病第151頁，課件共185頁，創(chuàng)作于2023年2月

最重要的專業(yè)思路和對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規(guī)！

第152頁，課件共18