輸液安全與合理用藥

輸液安全與合理用藥題綱小結(jié)中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全—合理用藥4123中國輸液現(xiàn)狀輸液是臨床治療中十分重要的基本治療手段，>70%住院病人輸液治療；輸液的特點：直接進入血液，瞬間（<1分鐘）便可分布全身；現(xiàn)行的輸液模式多為載體輸液，載體輸液者>90%；載體輸液導(dǎo)致熱源和不溶性微粒疊加，易增加輸液安全的風(fēng)險。中國輸液現(xiàn)狀中國輸液現(xiàn)狀2013年輸液行業(yè)報告顯示，輸液使用132.5億瓶/袋中國輸液現(xiàn)狀注射劑使用過度(>>2.5~3.3袋/人國際水平)2、抗菌藥物濫用3、合并用藥嚴(yán)重增加內(nèi)毒素、不溶性微粒疊加的風(fēng)險

（加藥率>90%）4、對輸液不良反應(yīng)重視不夠，隱匿性危害不關(guān)注藥品不良反應(yīng)

131.7萬余例注射劑占58.7%同比增加2%抗感染藥物不良反應(yīng)中，注射劑占74.3%共計11089例注射劑占77.8%200例嚴(yán)重不良反應(yīng)，輸液占71%因輸液導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)20例現(xiàn)狀全國1數(shù)據(jù)來源：1中國不良反應(yīng)監(jiān)測中心《2013年不良反應(yīng)報告》2湖北不良反應(yīng)監(jiān)測中心《2008年不良反應(yīng)報告》湖北2醫(yī)院瞞了一輩子的秘密，終于上電視了！國家對輸液加強管控衛(wèi)生部/衛(wèi)計委針對輸液管控發(fā)布相關(guān)信息及聲明……部分省份出臺和醫(yī)院已出臺相關(guān)措施進行控制一些省份近年來出臺輸液管控政策，以基層醫(yī)療機構(gòu)為主部分醫(yī)院嚴(yán)格控制輸液比例，甚至取消門診輸液2011年3月，寧波市第一醫(yī)院就逐漸控制門診輸液量，目標(biāo)是最終取消門診輸液2013年，江蘇省中醫(yī)院也規(guī)定，所有門診的醫(yī)生都不允許開具有關(guān)抗生素輸液處方2013年3月，廣州市博愛醫(yī)院提出要控制輸液量，8月份該院兒科開始在全院率先嚴(yán)格控制輸液比例2013年9月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院正式取消所有門診靜脈用藥2011年初，針對關(guān)于我國“年人均輸液8瓶”的報道，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示，要通過推進公立醫(yī)院改革等措施來加以改善2013年，國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合制定并發(fā)布合理用藥十大核心信息，“能口服不肌注，能肌注不輸液”是其中之一“用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則”省份年份政策名稱福建2009福建省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈輸液臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見廣東2009關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知甘肅2012關(guān)于規(guī)范村衛(wèi)生室靜脈輸液的通知新疆2013關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知四川2013關(guān)于規(guī)范村衛(wèi)生室、診所靜脈輸液業(yè)務(wù)的通知寧夏2013關(guān)于切實加強村衛(wèi)生室輸液管理的通知安徽2014關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知中國輸液現(xiàn)狀當(dāng)前有的村衛(wèi)生所或醫(yī)院為了騙錢，“凡病皆吊瓶”的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。哪怕是牙痛、傷風(fēng)感冒等小病，也要掛“吊瓶”。

外國人視輸液為小手術(shù)，澳大利亞人看病基本沒有輸液的。而我國醫(yī)院出于經(jīng)濟利益考慮，不開輸液的醫(yī)生無法在醫(yī)院立足。Contents中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全-合理用藥4123小結(jié)輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！

輸液反應(yīng)輕者頭痛、低燒、藥疹、心慌，重者高燒、寒顫、關(guān)節(jié)酸痛、煩躁、抽搐、休克甚至死亡，濫打“吊瓶”還可造成人體水、電解質(zhì)平衡紊亂。任何質(zhì)量好的注射劑都達(dá)不到理想的“零微?！睒?biāo)準(zhǔn)。2023/7/10輸液反應(yīng)因素分析數(shù)據(jù)來源：中國實用醫(yī)藥2008年4月第3卷第12期趙廣娟《臨床輸液反應(yīng)288例分析及對策》37.5%288例輸液反應(yīng)因素分析不溶性微粒超標(biāo)和細(xì)菌內(nèi)毒素增加是輸液反應(yīng)的2大主要原因輸液存在不安全隱患！不溶性微粒的危害

用藥差錯帶來的風(fēng)12不溶性微粒的來源不溶性微粒種類橡膠屑玻璃屑纖維滑石粉活性炭藥物結(jié)晶其他玻璃容器產(chǎn)生的微粒切割安瓿產(chǎn)生的微粒過濾膜濾出的微粒不溶性微粒按大小分類從粒徑上看，>10um不溶性微粒少于1%<2um不溶性微粒通過腎交換排除體外，2~10um不溶性微粒危害大。并可長期存在于人體內(nèi)。有研究表明可存在于體內(nèi)超過20年。

北京某醫(yī)院在對“吊瓶”檢查中發(fā)現(xiàn)，在1毫升20%甘露醇藥液中，可查出粒徑4~30微米的微粒598個。在1毫升50%葡萄糖加入青霉素的藥液中可檢出粒徑2~16微米的微粒542個。一毫升藥液中含有這么多微粒，那500毫升藥液中就會有20萬個微粒。不溶性微粒隨血液進入體內(nèi)人體毛細(xì)血管直徑6~8um，嬰幼兒為3~5um結(jié)果：微粒就會直接造成微血管血栓、靜脈壓增高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌。微粒堵積還會引起局部供血不足、組織缺血、缺氧、水腫和炎癥、過敏等。隨輸液進入人體中的大量微粒被巨噬細(xì)胞吞噬后，可使巨噬細(xì)胞增大，形成肉芽腫。有一學(xué)者對一個一生輸過40升“吊瓶”的尸體進行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵。25不溶性微粒造成的危害類別危害1肉芽腫進入肺毛細(xì)血管及小靜脈，形成肉芽腫，導(dǎo)致肺不張，影響肺功能進入肝臟，與多核巨細(xì)胞阻塞門脈三聯(lián)管，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性肝硬化2微循環(huán)障礙成為導(dǎo)致ICU患者成人呼吸窘迫綜合征及多器官衰竭的關(guān)鍵因素腦血管栓塞，可造成語言與運動障礙眼底血管栓塞，可導(dǎo)致視力減弱甚至失明冠脈栓塞，可導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死腎動脈栓塞，可誘發(fā)腎性高血壓可能形成結(jié)石3靜脈炎進入血液循環(huán)，直接導(dǎo)致血管栓塞，引起血管內(nèi)壁刺激損傷、血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變，使得紅細(xì)胞聚集在微粒上造成血栓和靜脈炎4熱原樣反應(yīng)癥狀：體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。隱匿危害26中國藥典逐年提高標(biāo)準(zhǔn)歷版中國藥典對注射劑中微粒檢查法比較出版年限定及變化1977僅規(guī)定對注射液做澄明度檢查，使用目視燈檢法，只能檢查大粒子（50微米）1985增訂了對100ml以上大容量注射液的不溶性微粒檢查（顯微計數(shù)法）規(guī)定：每毫升輸液中10微米的微粒不超過50粒，25微米的微粒不超過5粒1990規(guī)定：每毫升輸液中10微米的微粒不超過20粒，25微米的微粒不超過2粒1995未做改變2000增加光阻法2005增加對100ml以下靜脈注射液、靜脈注射用無菌粉末、注射用濃溶液的限定2010增加對供注射用無菌原料藥的限定藥典2010版光阻法對不溶性微粒的限定藥典2010版顯微計數(shù)法對不溶性微粒的限定類別>=10微米>=25微米>=10微米>=25微米大容量注射劑25粒/ml3粒/ml12粒/ml2粒/ml不溶性微粒標(biāo)準(zhǔn)亟待提升輸液存在不安全隱患！不溶性微粒的危害

用藥差錯帶來的風(fēng)12不溶性微粒的來源不溶性微粒的來源不溶性微?？莎B加注：內(nèi)毒素也有累加作用。加藥帶來的不溶性微粒增加5um不溶性微粒變化：70---73---102---219加藥帶來的不溶性微粒增加5um不溶性微粒變化：58---2163---3271配置環(huán)境帶來的不溶性微粒增加輸液方式經(jīng)歷的變革全開放式半開放式密閉式輸液器選擇帶來的不溶性微粒增加36穿刺方式帶來的不溶性微粒增加避免同孔穿刺，減少不溶性微粒產(chǎn)生輸液針帶來的不溶性微粒增加斜開口鋼針(容易掉屑)

樹脂針(容易掉屑)

側(cè)開口鋼針(建議使用)輸液生產(chǎn)中帶入的不溶性微粒輸液生產(chǎn)中的兩大污染來源空氣暴露時間長，帶來的微粒污染人為干預(yù)，帶來的微粒污染質(zhì)量源于設(shè)計：BFS吹灌封工藝高度自動化，高度集成化。工藝比較塑料瓶非PVC軟袋B-F-S工藝生產(chǎn)工序數(shù)641灌裝區(qū)8m24m20.3m2密閉性氣簾氣簾密閉裝置吹灌封一步到位，僅需11秒；全密閉生產(chǎn)，減少人為干預(yù)題綱中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全—合理用藥4123小結(jié)合理用藥《處方管理辦法》（2007）合理用藥的原則：

安全、有效、經(jīng)濟WHO(1985).患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低”2013年，國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合制定并發(fā)布合理用藥十大核心信息之一：“用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則”。2023/7/10關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理的通知

衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號

安徽省衛(wèi)生計生委一、充分認(rèn)識加強靜脈輸液管理的重要意義。不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費用上漲、就醫(yī)時間延長、醫(yī)療風(fēng)險增加等一系列問題。全省各級衛(wèi)生計生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要高度重視加強靜脈輸液管理的重要意義，通過規(guī)范靜脈輸液管理，進一步鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，強化醫(yī)療安全監(jiān)管，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，切實緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。六、廣泛開展科學(xué)規(guī)范進行靜脈輸液的宣傳。各地要加強合理使用輸液的宣傳教育，通過簡報、新聞媒介等多種方式廣泛宣傳科學(xué)合理用藥，糾正醫(yī)患不良的用藥習(xí)慣。二、嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征

要遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射”的用藥原則，加強對醫(yī)師培訓(xùn)和指導(dǎo)，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。具體使用指征如下：（一）補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。用于治療燒傷、失血、休克等。（二）補充水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡。用于各種原因引起的脫水、

嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后、代謝性或呼吸性酸中毒等。（三）補充營養(yǎng)，維持熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡。用于慢性消耗性

疾病、禁食、不能經(jīng)口攝取食物、管飼不能得到足夠營養(yǎng)等。（四）輸入藥物，以達(dá)到解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療。（五）中重度感染需要靜脈給予抗菌藥物。（六）經(jīng)口服或肌注給藥治療無效的疾病。（七）各種原因所致不適合胃腸道給藥者。（八）因診療需要的特殊情況。門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病一、內(nèi)科1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴張無急性炎癥者4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核（播散型肺結(jié)核除外）6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸宭迫7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝性疾病21.無特殊并發(fā)癥的、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、面肌痙攣、運動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23．無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預(yù)防（腦血管疾病的非急性期）24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病二、外科1.體表腫塊切除術(shù)后2.輕癥體表感染(無發(fā)熱，血象正常)3.輕度軟組織挫傷4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎17.急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病三、婦科1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)（功血）四、兒科1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補液者。3.毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者。4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。三、盡可能減少不必要靜脈輸液。經(jīng)過廣泛征求意見，我省確定了部分無需輸液治療的常見病，多發(fā)?。ㄒ姼郊?，各級各類醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，全面組織開展對醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)。今后治療上述疾病患者，一般不采用靜脈輸液，確需輸液的應(yīng)附情況說明。要對門、急診靜脈輸液情況進行基線調(diào)查，摸清現(xiàn)階段存在主要問題，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，努力降低不合理使用靜脈輸液比例，建立靜脈輸液管理長效工作機制。五、進一步加強靜脈輸液管理監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)督促本地醫(yī)療機構(gòu)落實通知要求，并不定期開展醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范靜脈輸液管理工作督導(dǎo)檢查。市、縣衛(wèi)生行政部門重點抽查本地醫(yī)療機構(gòu)，對抽查結(jié)果進行通報并要求就存在問題進行整改。我委將于發(fā)文三個月后組織對省直醫(yī)療機構(gòu)檢查并對各地醫(yī)療機構(gòu)進行抽查，檢查結(jié)果將對全省進行通報并納入對各地的目標(biāo)考核。四、定期開展靜脈輸液處方點評。在開展處方規(guī)范性點評的基礎(chǔ)上，組織開展靜脈處方點評，重點關(guān)注輸液的必要性。醫(yī)療機構(gòu)每月隨機抽查一周門、急診不少于