2015年患者十大安全目標(biāo)資料

患者十大安全目標(biāo)及措施目標(biāo)一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性主控部門：醫(yī)務(wù)部護理部1.管理制度：患者身份識別制度1.1目的：通過嚴格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。1.2正確識1.2.1（1）急診、住院患者均需佩戴識別身份的腕帶：（2）腕帶標(biāo)識清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院號、性別、藥物過稱等信息，紅者；急志不清的無名的“腕氏+大寫字母”為臨時姓名。（3）佩戴腕帶前需核對患者信息。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無損傷、手部血運良好1.2.2（1）院內(nèi)所有場所都應(yīng)使用“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。（2）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕療手。（3）在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操1.2.3在以，（1）在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前。（與患者有關(guān)的診療活動。（序與記錄。1.2.4關(guān)鍵流程患者身份識別措施（11料的準(zhǔn)確性。2所有類型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農(nóng)合、自費）入院前均須核對。門診入院患者由入院登記處負責(zé)核對，急診入院患者由急診護士核對，方能辦理入院手續(xù)身帶進接促院帶記為費”狀電“醫(yī)狀。c）統(tǒng)醫(yī)農(nóng)病農(nóng)卡+證+本紙自病身證d科通者身份1.25發(fā)“冒名頂替”時的處理（者替患者員隨同病歷存檔。第頁（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、護士長告知風(fēng)險并勸其辦理出院。以“冒名”者身份的資料進行歸檔的病案。2.相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通做到正確執(zhí)行醫(yī)囑主控部門：醫(yī)務(wù)部1.患.2.1口2.11醫(yī)救時才允許執(zhí)行醫(yī)2.12執(zhí)行口頭a）醫(yī)師述口頭醫(yī)囑內(nèi)人核對，執(zhí)行前再口《護理記錄c）執(zhí)行d2.2處臨床輔助科室醫(yī)生接到通知后，口頭本》中，根據(jù)危急值的臨理，并及時在程中記錄。3.KPI值：3.1搶救醫(yī)囑規(guī)范=1計：搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率二搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行例數(shù)X1每329%計危=X1%每4.實施4.1特殊情況和危急值正確處理4.2活動期間囑30范目主門科室1.室.2.1外科術(shù)前核查:2.11手術(shù)2.12病士——確定患者的討論與各項病史記錄。知情/影像檢查資料。特別要求的儀器或植入物等準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。病區(qū)術(shù)前核查內(nèi)容嚴格按《外科手術(shù)交接記錄單》進行逐項核對并簽名。2.1.3外科手術(shù)醫(yī)師——根據(jù)?？剖中g(shù)方式確定常規(guī)手術(shù)部位。如遇選擇側(cè)開術(shù)式患者則在手術(shù)部位切皮處做體表標(biāo)記，并行術(shù)前訪視，主動邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)。體表標(biāo)記需在手術(shù)鋪巾時仍然清晰可見。2.2外科2.21轉(zhuǎn)間等并2身34實確《查a）》中建抗b）者份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)室護士陳述手儀器準(zhǔn)備情況。c）患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上術(shù)方式共同檢查患者身份，實際手術(shù)方式，清點用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認患者去向等內(nèi)……d 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方檢查人確認后分別簽名。 e3.KPI值：手術(shù)患者安全核查合格率計：手術(shù)患者安全核查合格率二手術(shù)患者安全核查合格人次X術(shù)患者4.4.1所有4.2手4.3外科術(shù)前、術(shù)制度落實。嚴格“手衛(wèi)生”規(guī)范，1.定義：手衛(wèi)生：為醫(yī)洗手：醫(yī)務(wù)人屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.管理制度詳見《手衛(wèi)生SOP》3.KPI洗手性X1%觀4.實施（隨/手10KPI式計算出手依從性。隨機手部15依5.5.1對5.2培5.3效6.上報式6.1KPI值在每月的質(zhì)量分析報告中體現(xiàn)，每月上報總辦及醫(yī)務(wù)部。6.2洗手依從性室負責(zé)人。范特殊藥物的管理主控部門：藥1.管理1.1保障患者用藥各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)，需要通過共同努力，目標(biāo)是要做到確保1.21.2.1成立藥供應(yīng)（普通用藥、物的臨良反應(yīng)監(jiān)測等。1.2.2采購管藥供應(yīng)，隨用藥保證快速、恰1.2.3藥庫嚴藥品入庫驗品進行驗收，合格1.2.4藥房接各科室封存各科室立即停止使1.3藥品庫理1.3.1病區(qū)藥柜備用基數(shù)，貴重藥品、特殊藥品上鎖管理。定期核查，班班交接。藥品使用后及時補充，發(fā)生損壞或近效期及時更換。第頁1.3.2依證。1.3.3（1）藥品標(biāo)簽包括藍色內(nèi)服藥標(biāo)簽、紅色外用藥標(biāo)簽、針劑有效期、片劑。（2）藥品定位存放，并有相應(yīng)內(nèi)容的打印標(biāo)簽。（3）藥品標(biāo)簽應(yīng)保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應(yīng)即時更換。（4）相似藥品管理：相似藥品包括品名相似、包裝相似、片型外觀相似、成分相同規(guī)格不同、成分相同廠家不同等五大類，我院采取以下措施防止誤用：1對一些易混淆的藥品如通用名相同生產(chǎn)廠家不同同一生產(chǎn)廠家規(guī)格不同、通用名相同規(guī)格不同等藥物可在電腦系統(tǒng)中進行標(biāo)記，標(biāo)記不得用作其它用途。2）藥房對相似的藥品應(yīng)在藥品儲存處貼上警示標(biāo)識并盡可能分開存放，提醒藥師發(fā)藥時注意。3）為了臨床科室區(qū)分片型相似的藥品，藥房不定期為臨床科室提供相似藥品的圖片和外形的文字特征。4）藥房對新進的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室。5）實行單劑量擺藥（5）冰箱藥品管理1）藥品冰箱正常溫度2?8°,使用高低溫度計監(jiān)測每日最高與最低溫度，每日檢查冰箱溫度并記錄。一旦冰箱溫度超過正常范圍，即可及時發(fā)現(xiàn)與處理保證藥品質(zhì)量。2）3）定期清潔藥柜和冰箱,使藥品保存在清潔的環(huán)境中。1.4麻醉/精（1）藥房以外的區(qū)域,》確定；限量存放。第頁（2）嚴格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《麻醉藥品、精神藥品管理制度》,實行五專管理：專人負責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登（3）藥品數(shù)量、批號與電腦一致,處方編號、使用狀態(tài)與電腦一致,柜中。1.4.2高（1）定義：高等,1）高濃度電解質(zhì)：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡酸液。2）肌3）其他：胰島素制劑。2）管理總則1）藥房應(yīng)設(shè)臵高危險藥品專門的存放藥架，不得與其他混合存放。高危險藥品存2）高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。高危險3）加強高危險藥品的效期管理。保持先進先出，保持安全有效。4）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明。5）在開具有執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速防應(yīng)。7）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行8）藥師應(yīng)定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，第頁并理的方法及用藥不良反應(yīng)的的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。9）新引進高危險藥品要經(jīng)過充分誰，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用。10高危藥品管理的人員資格必須是具有注冊職業(yè)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)護士、藥（3）高嘗試電解質(zhì)的管理：1）10%氯化鉀注射液應(yīng)單獨存放，存放區(qū)域貼紅色醒目標(biāo)簽。病區(qū)限量存2開具醫(yī)囑時應(yīng)注明輸液速度配藥給藥前實行雙人核查罐確認患者身份、藥名、劑量、深度時間、方法。3使用輸液泵時核查濃度計算輸液泵速度和導(dǎo)管連接的正確性核查完畢后雙人簽字；用藥過程中嚴密監(jiān)測各項生理指標(biāo)。（4）胰島素的管理：1）不同種類胰島素規(guī)范放臵，標(biāo)簽清晰：2配藥輸液1.5醫(yī)囑轉(zhuǎn)1.5.1醫(yī)師依中處方、醫(yī)囑，開具時1.5.2護士核對醫(yī)藥管理制度制度《輸注藥物安劑量、的時間、正確1.6用藥監(jiān)測1.6.1藥物使用效患者的用藥情藥物對患者癥狀或1.6.2藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測中制度注意觀察患者有無發(fā)生輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生及時處理并按規(guī)定登記上報。1.6.3用藥差錯的監(jiān)測立差錯報告，統(tǒng)計差錯類型，分析差錯原因，改進差錯環(huán)節(jié)，降低差錯風(fēng)險。1.7用詢藥師為醫(yī)護人指導(dǎo)。2.監(jiān)測法2.11普通藥品抽率＞1普通藥品抽查率二檢查藥品數(shù)量x1?購品量22=1?總數(shù)量計算公式：麻醉藥品、一類精神藥品抽檢率二檢查麻醉、一類精神藥品數(shù)量x1進麻醉2.22.2.1藥為1收210一類精神藥品驗收記錄》。2.2.3藥庫每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務(wù)部上報監(jiān)控的KPI控情況。2.3培訓(xùn)：2.3.1對象：藥房、藥庫人員2.3.2培訓(xùn)形式：講授、演示2.3.3效果：安排專人掌握藥品驗收標(biāo)準(zhǔn)、驗收不合格藥品的處理方法及監(jiān)控方法。2.4相關(guān)支持部門：藥庫第頁醫(yī)務(wù)部檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查。2.6KPI值2.6.1冰箱溫度合格率=1冰箱溫度合格率二溫度記錄合格的科室數(shù)x10檢科數(shù)2率計算公式：效期藥品管理合格率=藥品效期管理合格科室數(shù)x100%抽查科室總數(shù)2.7實施與監(jiān)：2.711%。21%，。2.8相關(guān)部門2.9醫(yī)：醫(yī)務(wù)部不定查主控部2.10KPI值：藥房高危藥品管理合格率%計算公式：高危藥品管理合格率=高危藥品管理合格品種數(shù)x1%高危藥品總品種數(shù)2.11實施與監(jiān)測：藥房高危藥品管理合格率%， 1%2.12相關(guān)支持配合部門：2.12.1醫(yī)療：按規(guī)定使用高危藥品2.12.2護理部：按規(guī)定保存高危藥品第頁醫(yī)務(wù)部檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度主控部門：檢驗科1.定義危急值查“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果。2.管理制度“危急值”處理制度2.1所謂檢驗“危急值險的治佳?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗結(jié)果。2.2“危急值”制度的事故處是臨床實驗室2.3在“危急值”同時，由于檢驗樣本控制，有時“急值”并不是患者的實2.4每年與要的“指標(biāo)進行評式 （湖驗中危急值）。2.5臨床21當(dāng)立①檢查在控是否正認樣本②詢問醫(yī)是必要2.在確次室，發(fā)出電床并《檢驗醫(yī)學(xué)中心危急值結(jié)果登記本上詳細記錄患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系話報告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時報告給科室，并有記錄。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題，如需要則重留樣本，進行復(fù)查。達到該標(biāo)準(zhǔn)的檢測項目通知臨床醫(yī)生前必須復(fù)查，確認檢測無誤后方可通知臨床醫(yī)生。人首次檢查結(jié)果須盡快電話通知臨床醫(yī)生。c）血培養(yǎng)陽性報警后臨床醫(yī)生。d以上所有項目都必須做好詳細記錄，重要報告必須派專人來取，并簽字。e檢驗人員應(yīng)積極同臨床取得聯(lián)系注意觀察病人檢測項目測定值的變化該復(fù)查及時通知臨床，及時復(fù)查。3.KPI:3.1危=100%危急值上報合格率二實際危急值上報合格例次X1%同32值時率>9%計危率至5分鐘內(nèi)處理的例次X10次4.4.1危急10查10%42值及為90%1%；43每 KPI和監(jiān)控情況。5.培訓(xùn)：5.1對象5.2培訓(xùn)5.3效果：全體人員6.相關(guān)支持需要各臨床科6.1電話6.2臨床接到電話在“住站”危急值窗處理目標(biāo)七：防范主控部門：護1.定義：高危跌倒人群>5為倒危病需加防措。默認EICUCCPIC齡<1歲住院兒童，2.管理度2.1住院預(yù)報2.11入院患者2.12“防跌倒”牌2.1.3兒科患者<歲均為跌倒風(fēng)險高危人群，無須行安全評分，病房內(nèi)需設(shè)警示牌。2.1.4以下屬于跌倒風(fēng)險高危人群(1)80》((2)明白障色(3)躁狂重度(跌倒禁)(5)（62.2跌控措施2.21對于跌倒要掛“防跌2.22對此類病人加強巡視。2.23年眠藥物時。2保潔2易跌2病人。2患情記2發(fā)生⑴跌倒事件發(fā)生后及時上報科室護士長或值班護士長，相關(guān)科室24小內(nèi)口頭⑵之寫表質(zhì)管2.3患倒/2患者/墜2.32值班活動、有無外傷指征。2.33據(jù)評申請急會診確定傷情程度。2.34傷情情變化，必要時轉(zhuǎn)院治療。3.KpI值：3.1住院期率二X103.2急診患者跌倒計算公式：急診患者跌倒發(fā)生率二急診患者跌倒事件總?cè)舜蝀100急診總?cè)舜?.實施與監(jiān)測4.1護理跌倒墜床監(jiān)控100%查部門：各4.2跌倒病人評估的檢查，并問題進行匯總分析4.3跌倒病人評估監(jiān)測數(shù)據(jù)：每月對住院患者進行抽查。4.4跌人評估監(jiān)測4.41評估表填（詢問場評估）。4.42預(yù)防措施（）。4.4.3病人掌握程度（詢問病人）。5.護理品質(zhì)管理委員會每月向護理部上報：跌倒KPI值及監(jiān)管情況，分析原因、及時跟進、不斷完善護理措施。6.培訓(xùn)6.1培6.2培6.3培果：6.31護士掌握6.32護士掌握6.33全院人員7.需配7.1在書群需7.2總器械科7.21器械科定72 2h內(nèi)完成。7.2.3維修完的設(shè)備勿遺留在病區(qū)。7.3 院內(nèi)檢查患者70要7.4后部7.4.1保證病區(qū)地7.4.2地面清潔拖“警示牌”。7.4.3進行病區(qū)地面7.4.4清潔過程中請7.4.5實施清潔時，目患者壓瘡發(fā)生主控部門：護1.定義氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。壓瘡按性質(zhì)分類：難免性壓瘡：由于患者病情危重，或治療條件約束等原因，各種護理第措施均落實而發(fā)生難以避免的皮膚問題（包括病情難免壓瘡，手術(shù)難免壓瘡）。非難免性壓瘡：由于護理不當(dāng)導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮膚壓瘡。壓瘡按來源分類：外院帶入壓瘡，入院前患者身體受壓部位已經(jīng)發(fā)生的壓瘡。院內(nèi)發(fā)生壓瘡：病人在住院期間發(fā)生的壓瘡，包括難免性壓瘡和非難免性壓瘡。2.管理制度2.1壓瘡報度2.1.124h內(nèi)上報壓瘡小組以及護士長。2.1.2節(jié)假日發(fā)生壓瘡，帶入壓瘡者24h內(nèi)報值班護士長，次日上報質(zhì)量控制委員會2.2.3對于皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照《壓瘡上報表》進逐項評分，總分v222.1.4對疑討2.2壓瘡監(jiān)控制度2.2.1所有新入病人4小時內(nèi)，轉(zhuǎn)入病人24小時內(nèi)常規(guī)進行皮膚評估，如有情變化及時再評估。2.2.2對帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡、壓瘡高?；颊?，科室護士長須親自指導(dǎo)皮膚護理措施，督促檢查措施落實情況，如有異常24小2.2.3對上報壓瘡委員會的皮膚問題，委員會應(yīng)24h內(nèi)到相關(guān)科室，檢查皮膚情況是否屬實，并提出建議及措施，特殊情況及時匯報護理部。并再次跟蹤檢查壓瘡的護理落實及皮膚進展情況。2.2.4科室壓瘡病人，如皮膚問題有進展，惡化需要及時通知壓瘡委員會區(qū)域負責(zé)人。第頁2.2.5護理記錄及時體現(xiàn)護理措施。2.2.6壓瘡委員會定期對皮膚高危病人進行抽查，護理措施落實的情況。3.壓瘡轉(zhuǎn)歸3.1壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者選擇轉(zhuǎn)歸情況“”以更改。出在72小時內(nèi)仍可以補填，72小時修。4.皮4.1對所有新入病人4.2如評估皮膚存《壓瘡高危進行分16施。4.3心六天內(nèi)默認給予預(yù)防護理措施。4.4皮取以及預(yù)防措4.41每班嚴格4.42每2小4必要4受壓骨墊。4保持皮、。4防止4給予4.5 為皮膚高危患4.6護措施。5.KPI值。5.1住院患者壓瘡發(fā)生率＜0.6%計算公式：住院患者壓瘡發(fā)生率X1%5.2帶入壓瘡上報率=100%帶入壓上報率X1%6.實6.1皮100%7.培訓(xùn)7.1對7.2培7.3效果：全體護，壓瘡的上管理8.相關(guān)8.1醫(yī)8.2采的新型用具及目標(biāo)九：主動主控部門：醫(yī)1.醫(yī)全件(maladverseeven)：是指在臨床診療活動中以及行苦醫(yī)糾紛作安。.2.1醫(yī)院鼓勵員工循重在對事因的分析改進促進2.2報告范圍：凡發(fā)生的不良主動報告的范圍。2.3根21I級事件（警告事件），包括：第頁非預(yù)期發(fā)生的死亡；非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；c）錯誤的手術(shù)（部位、術(shù)式、患者）；嚴重的輸血反應(yīng)；嚴重的藥物不良反應(yīng)；f嚴重的用藥錯誤；手術(shù)前后診斷明顯不符；中度、重度麻醉和鎮(zhèn)靜使用過程中的不良事件或不良反應(yīng)；）2.3.2H級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。23能24W級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實，也稱為近似錯誤。2.4醫(yī)2.41a感不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。c） 意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 d診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥e手術(shù)相關(guān)問題患者術(shù)中死亡中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉等。f第頁g功檢放檢查甚至發(fā)生與療效相反的異常醫(yī)療