第06篇 強(qiáng)脊炎,雙髖強(qiáng)直

主訴：右髖部疼痛、活動(dòng)受限20年，左髖部疼痛、活動(dòng)受限15年，右髖強(qiáng)直1年?，F(xiàn)病史：患者于1985年無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，行走、下蹲疼痛加重，無放射痛，彎腰、低頭活動(dòng)不受限。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，并予消炎鎮(zhèn)痛藥物及口服中藥治療，起初癥狀緩解，后藥物治療效果不佳。于1990年出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛，行走、下蹲時(shí)疼痛明顯，無放射痛，繼續(xù)口服消炎鎮(zhèn)痛藥物及中藥等對(duì)癥治療，效果欠佳，此后曾先后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及太原市人民醫(yī)院就診，均予口服消炎鎮(zhèn)痛藥物及中藥對(duì)癥治療，疼痛時(shí)有緩解，但雙髖關(guān)節(jié)及彎腰活動(dòng)受限逐漸加重，2004年4月，右髖出現(xiàn)屈曲強(qiáng)直，活動(dòng)完全障礙；左髖活動(dòng)范圍明顯減小，不能蹲、坐。為治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，提高生活質(zhì)量于今日來我院就診，門診擬診“強(qiáng)直性脊柱炎，雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直”收住入院。、患病以來，病人精神好，夜眠尚可，飲食正常,大小便正常。過去史：平素身體一般,無高血壓、冠心病、糖尿病史；無肝炎，肺結(jié)個(gè)人史：出生于原籍，無長(zhǎng)期外地生活史，無煙酒不良嗜好。已婚，家族史：否認(rèn)家族有遺傳性疾病和類似病史。正常，營養(yǎng)中等，偏瘦體型，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染，全身及局部淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；外耳無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻腔通暢，無膿涕，副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，牙列整齊，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語顫等強(qiáng)，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾肋緣下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音正常。肛門及外生殖器無畸形。脊柱及四肢詳見?？魄闆r。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情況：脊柱頸胸段伸屈及側(cè)屈活動(dòng)正常，腰骶段伸屈活動(dòng)受限，脊柱無明顯壓痛及縱向扣擊痛。右髖關(guān)節(jié)于屈曲90度位強(qiáng)直，內(nèi)收外展活動(dòng)度為0度；左髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍為0-90度，被動(dòng)內(nèi)收外展疼痛明顯。雙下肢大腿肌肉輕度萎縮，小腿正常；左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，Allis征陽性，左側(cè)床邊試驗(yàn)陽性。雙下肢感覺，血運(yùn)正常。雙上肢及雙小腿活動(dòng)正常?；?yàn)及特殊檢查X線片：脊柱X線片呈竹節(jié)樣改變；骶髂關(guān)節(jié)間隙消失；右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)呈融合狀；左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。最后診斷初步診斷1、強(qiáng)直性脊柱炎2、雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直記錄者：張國強(qiáng)常建勇，男性，38歲，漢族，已婚，山西省籍，山西省柳林縣柳林鎮(zhèn)賀昌村農(nóng)民。主因右髖部疼一、病例特點(diǎn)。2．主要癥狀:右髖部疼痛、活動(dòng)受限20年，左髖部疼痛、活動(dòng)受限15年，右髖強(qiáng)直1年。3．查體：一般情況好，心、肺、腹無異常。脊柱頸胸段伸屈及側(cè)屈活動(dòng)正常，腰骶段伸屈活動(dòng)受限，脊柱無明顯壓痛及縱向扣擊痛。右髖關(guān)節(jié)于屈曲90度位強(qiáng)直，內(nèi)收外展活動(dòng)度為0度；左髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍為0-90度，被動(dòng)內(nèi)收外展疼痛明顯。雙下肢大腿肌肉輕度萎縮，小腿正常；左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，Allis征陽性，左側(cè)床邊試驗(yàn)陽性。雙下肢感覺，血運(yùn)正常。雙上肢及雙小腿活動(dòng)4.X線片：脊柱X線片呈竹節(jié)樣改變；骶髂關(guān)節(jié)間隙消失；右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)呈融合狀；左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。1.強(qiáng)直性脊柱炎2.雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者主要表現(xiàn)為右髖部疼痛、活動(dòng)受限20年，左髖部疼痛、活動(dòng)受限15年，右髖強(qiáng)直1年。查體：一般情況好，心、肺、腹無異常。脊柱頸胸段伸屈及側(cè)屈活動(dòng)正常，腰骶段伸屈活動(dòng)受限，脊柱無明顯壓痛及縱向扣擊痛。右髖關(guān)節(jié)于屈曲90度位強(qiáng)直，內(nèi)收外展活動(dòng)度為0度；左髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍為0-90度，被動(dòng)內(nèi)收外展疼痛明顯。雙下肢大腿肌肉輕度萎縮，小腿正常；左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，Allis征陽性，左側(cè)床邊試驗(yàn)陽性。雙下肢感覺，血運(yùn)正常。雙上肢及雙小腿活動(dòng)正常。X線片檢查示脊柱X線片呈竹節(jié)樣改變；骶髂關(guān)節(jié)間隙消失；右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)呈融合狀；左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。3.雙髖關(guān)節(jié)炎：患者為青壯年，無外傷史，X線片顯示髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)不疏松，無明顯骨贅形成，可除外退變性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)病史，體格檢查及X線片等，患者1:強(qiáng)直性脊柱炎；2：雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；診斷明確，現(xiàn)就治療進(jìn)行討論如下：1．保守治療：患者已經(jīng)雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，如進(jìn)行皮牽引、骨牽引或藥物治療，無法解決髖膝關(guān)節(jié)屈曲功能。2.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：因此患者已經(jīng)雙髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，目前最好的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換，能夠較好的解決患者對(duì)坐、行、走的要求，提高患者的生存質(zhì)量。1.擬查項(xiàng)目完成日期(5)ESR、C-反應(yīng)蛋白2005-03-012、治療：二級(jí)護(hù)理、普食，待各項(xiàng)檢查完善后進(jìn)一步手術(shù)治療。今日魏民主治醫(yī)師看過病人，同意上述診斷及治療意見。記錄：張國強(qiáng)入院第二天，一般情況好患者自訴癥狀同前，查體同前，常規(guī)化驗(yàn)檢查結(jié)果尚未回報(bào)，繼續(xù)完善常規(guī)各項(xiàng)檢查，待主任查房及病例討論，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。記錄：張國強(qiáng)入院第三天，患者病史及體檢如前，常規(guī)各項(xiàng)檢查結(jié)果示血沉為37mm/h;C反應(yīng)蛋白為為患者為中年男性，38歲，符合強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于男性，年齡10-40歲看，患者開始為髖部疼痛，后延伸到腰部，也符合強(qiáng)直性脊柱炎的病理過程，再從X線片上看，患者右髖關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭圓形，骨贅不多，與股骨頭壞死者頭先塌陷，退行性關(guān)節(jié)炎骨贅較多的特征不相符，骨可除外這兩種疾病?；颊哐良癈反應(yīng)蛋白較高，可復(fù)查，并請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診。記錄：張國強(qiáng)患者目前一般情況好，昨日風(fēng)濕科醫(yī)師會(huì)診后明確強(qiáng)直性脊柱炎的診斷并建議加用柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤治療，同時(shí)應(yīng)用護(hù)肝治療。魏民主治醫(yī)師查房后指出遵照風(fēng)濕科醫(yī)師會(huì)診意見執(zhí)行，護(hù)肝治療可加用肝泰樂口服治療。手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)加重強(qiáng)直性脊柱炎在其他臟器的病情。記錄：張國強(qiáng)劉四柱，男性，41歲，漢族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州鎮(zhèn)二街農(nóng)民。主因左髖部疼腰段、骶段及骶髂關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直狀；雙下肢大腿肌肉輕度萎縮，肌力2級(jí)，小腿正常；右強(qiáng)直性脊柱炎改變。手術(shù)名稱：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：強(qiáng)直性脊柱炎、雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直診斷明確，關(guān)節(jié)有明確病變，經(jīng)保守治療無效，患者愿行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前患者全身情況好,心、肺、腎功能及凝血機(jī)制檢查均正常，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證?？赡艹霈F(xiàn)之并發(fā)癥危險(xiǎn),患者本人家屬表示理解,同意手術(shù)，并簽字。3、術(shù)前備皮。手術(shù)計(jì)劃：定于2002年12月18日在全身麻醉下行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)者王巖主任醫(yī)損傷血管神經(jīng)等。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：1、各種感染：包括肺部感染,切口感染，髖關(guān)節(jié)感染，術(shù)后應(yīng)用抗生素,術(shù)畢沖洗并置引流。2、鄰近血管、神經(jīng)損傷，仔細(xì)操作,動(dòng)作輕柔，防止誤傷血管及神經(jīng)。3、脂肪栓塞、靜脈栓塞，術(shù)中徹底沖洗，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。4、假體松動(dòng)，術(shù)地點(diǎn)：骨三科學(xué)習(xí)室。參加人員：王巖、李靜東主任醫(yī)師，周勇剛副主任醫(yī)師，韓剛主治醫(yī)師及全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師。首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況(略)。周勇剛副主任醫(yī)師醫(yī)師：患者目前全身情況好,心、肺、肝、腎功能及凝血機(jī)制檢查均在正常范圍,血，防止術(shù)中發(fā)生骨折。3、避免損傷血管神經(jīng)等。手術(shù)及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法等情況已向家屬交代清楚。斷明確，癥狀嚴(yán)重，無關(guān)節(jié)間隙,無活動(dòng)度，病人本人要求人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此要與病人及家屬交待清楚有關(guān)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)及其預(yù)后,手術(shù)記錄手術(shù)方式：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)者：李靜東、周勇剛、李波、林宗錦麻醉方式：全麻麻醉者：孫立手術(shù)經(jīng)過:全麻成功后，患者首先取左側(cè)臥位，體位架固定腰骶部及恥骨聯(lián)合部，常規(guī)碘酊、酒精消毒右下肢術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,長(zhǎng)約15CM,依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，顯露大轉(zhuǎn)子，分開臀大肌，顯露外旋肌群，離斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，見后側(cè)關(guān)節(jié)囊已部分消失，切開關(guān)節(jié)囊見滑膜增生水腫，股骨頭與髖臼有融合，活動(dòng)度差，髖臼周圍大量骨質(zhì)增生，切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊，脫位股骨頭。于小轉(zhuǎn)子上約1.5厘米股骨頸處截骨，見股骨頭明顯塌陷、壞死，充分顯露髖臼，清除髖臼周緣殘余關(guān)節(jié)囊及增生骨贅，切除髖臼內(nèi)軟組織，依次用44mm-58mm髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨呈點(diǎn)狀出血止，保持合適的外翻角和前傾角緊密壓配放置60mm金屬臼假體，以二枚螺絲釘固定金屬臼后，再放置聚乙烯內(nèi)襯臼（60mm）。屈曲內(nèi)收內(nèi)旋右下肢，將股骨截骨遠(yuǎn)端暴露，確定股骨頸橫斷面髓腔標(biāo)志點(diǎn)，軟鉆逐漸擴(kuò)大遠(yuǎn)端股骨髓腔，髓腔銼擴(kuò)大近端髓腔后，置入5A股骨假體試模，磨領(lǐng)器磨銼截骨面與試模柄領(lǐng)斷面平齊，安裝合適頭試件，試復(fù)位合適后，打入7A解剖型股骨柄假體，于柄領(lǐng)處向大轉(zhuǎn)子鉆入一枚防旋轉(zhuǎn)螺絲釘，安裝陶瓷頭（53mm），股骨頭復(fù)位后屈髖、內(nèi)旋45度、伸直活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見無脫位。徹底沖洗切口，清點(diǎn)物品無誤，留置自體血回輸裝置，逐層縫合切口。換成右側(cè)臥位，同法行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（金屬髖臼及聚乙烯內(nèi)手術(shù)順利，術(shù)中輸紅細(xì)胞400ml，自體血回輸1200ml，麻醉滿意，術(shù)畢病人安返病房。（以上假體為L(zhǎng)INK公司RIBBED產(chǎn)品）患者今日上午在全麻下行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全麻成功后，首先取左側(cè)臥位，取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,長(zhǎng)約15CM,依次切開，離斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊見滑膜增生水腫，股骨頭與髖臼有融合，活動(dòng)度差，髖臼周圍大量骨質(zhì)增生，切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊，脫位股骨頭。于小轉(zhuǎn)子上約1.5厘米股骨頸處截骨，見股骨頭明顯塌陷、壞死，充分顯露髖臼，清除髖臼周緣殘余關(guān)節(jié)囊及增生骨贅，切除髖臼內(nèi)軟組織，依次用44mm-58mm髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨呈點(diǎn)狀出血止，保持合適的外翻角和前傾角緊密壓配放置60mm金屬臼假體，以二枚螺絲釘固定金屬臼后，再放置聚乙烯內(nèi)襯臼（60mm）。屈曲內(nèi)收內(nèi)旋右下肢，將股骨截骨遠(yuǎn)端暴露，確定股骨頸橫斷面髓腔標(biāo)志點(diǎn)，軟鉆逐漸擴(kuò)大遠(yuǎn)端股骨髓腔，髓腔銼擴(kuò)大近端髓腔后，置入5A股骨假體試模，磨領(lǐng)器磨銼截骨面與試模柄領(lǐng)斷面平齊，安裝合適頭試件，試復(fù)位合適后，打入7A解剖型股骨柄假體，于柄領(lǐng)處向大轉(zhuǎn)子鉆入一枚防旋轉(zhuǎn)螺絲釘，安裝陶瓷頭（53mm），股骨頭復(fù)位后屈髖、內(nèi)旋45度、伸直活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見無脫位。留置自體血回輸裝置，逐層縫合切口。換成右側(cè)臥位，同法行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（金屬髖臼及聚術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)畢患者安返病房，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，禁食水，自體血回輸，雙下肢外展中立位制動(dòng)，抗菌素預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝藥物等。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。術(shù)后第一天，精神可,夜眠一般，未訴患處切口疼痛。晨測(cè)體溫38.3℃,心、肺、腹無異常,患肢切口處敷料稍有滲濕，切口內(nèi)引流管通暢，負(fù)壓引流量2080ml，自體血回輸1800ml，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血液循環(huán)佳，雙足活動(dòng)好，無麻木。繼續(xù)目前治療。術(shù)后第二天，精神良好，夜眠一般，自訴已排氣，未訴其他不適癥狀。晨測(cè)體溫37.7℃,引流管通暢，引流出血性液350ml，今日換藥見切口干凈，無滲出，常規(guī)消毒后無菌敷料包扎，雙足活動(dòng)好。醫(yī)囑調(diào)整治療方案，已囑病人進(jìn)食，今日復(fù)查血常規(guī)，血生化，C-反應(yīng)蛋白等。2002-12-21周勇剛副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，精神佳，飲食一般，夜眠可，體溫正常，雙側(cè)引流管通暢，共引流出血性液60ml，血常規(guī)、血生化結(jié)果回報(bào)提示蛋白偏低、肝功異常，C-反應(yīng)蛋白結(jié)果提示偏高，周勇剛副主任醫(yī)師查房指示今日拔除引流管，再次復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。換藥見切口愈合正常，無紅腫、滲出等。一般狀況良好，飲食、睡眠正常，二便無異常。周勇剛副主任醫(yī)師查房后指示:加強(qiáng)護(hù)理，床上開始功能鍛練，對(duì)癥抗炎治療，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)治療。病情穩(wěn)定，一般狀況良好，未訴不適癥狀；生命體征平穩(wěn)，切口敷料包扎好，無滲出，雙足感覺運(yùn)動(dòng)正常。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果提示基本正常，拍片檢查示假體位置良好。繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后第十天，患者一般狀況良好，未訴不適癥狀，體溫正常，心、肺、腹無異常，今日切口拆線，愈合良好，無紅腫、滲出。周勇剛副主任醫(yī)師查房后指示:患者可于近日內(nèi)出院。劉四柱，男性，41歲，漢族，已婚，河北省籍，河北省任丘市陌州鎮(zhèn)二街農(nóng)民。入院日期2002-腰段、骶段及骶髂關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直狀；雙下肢大腿肌肉輕度萎縮，肌力2級(jí)，小腿正常；右血運(yùn)正常。雙