營養(yǎng)支持治療的影響因素-大連課件

營養(yǎng)支持治療的影響因素山東省區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科吳鐵軍

影響因素主觀因素醫(yī)生個(gè)人對營養(yǎng)知識的理解情況原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病的情況醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和監(jiān)測程度（尤其場內(nèi)營養(yǎng)）營養(yǎng)相關(guān)技術(shù)操作的熟練程度對營養(yǎng)制劑的了解程度病人對胃管或鼻腸管的耐受程度……影響因素爭議因素究竟需要多少能量（尤其重癥病人的早期）？怎么達(dá)到處方劑量？胃內(nèi)殘留量多少合適？所謂的能量目標(biāo)是否合適？腸外腸內(nèi)真要分出勝負(fù)嗎？……不同的指南指南不斷的更新究竟給重癥病人多少能量才合適？病人靜息代謝率是增加，但體力活動(dòng)通常減少《間接測熱法》Measurementwithindirectcalorimetryispossiblebutnotcommon.間接測熱法是可行的Methods:Thestudypopulationcomprisedmechanicallyventilatedpatients(n=130)expectedtostayinICUmorethan3days.Patientswererandomizedtoreceiveenteralnutrition(EN)withanenergytargetdeterminedeither(1)byrepeatedindirectcalorimetrymeasurements(studygroup,n=56),or(2)accordingto25kcal/kg/day(controlgroup,n=56).ENwassupplementedwithparenteralstudycontrol通過間接測熱法給予能量，使機(jī)械通氣患者住院死亡率趨于下降，但感染發(fā)生率和ICU入住時(shí)間增加

最新指南對熱量的推薦2016年美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）臨床指南:住院成年患者的營養(yǎng)支持治療7a.營養(yǎng)治療之前要先對住院病人的能量需求量進(jìn)行評估，以確定營養(yǎng)方案的目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；7b.能量需求的評估可以采用以下三種方法之一：

(1)間接能量測定法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；(2)根據(jù)公斤體重計(jì)算法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）(3)通用的能量預(yù)測公式法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》A3a-建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法（IC）估計(jì)熱量的需求。A3b-IC無法實(shí)施時(shí)，建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計(jì)熱量需求。怎么使腸內(nèi)營養(yǎng)盡可能達(dá)到處方劑量？由于多種原因?qū)е碌谋秋曋袛嗪臀概趴昭舆t，患者獲得的腸內(nèi)營養(yǎng)常少于實(shí)際的處方量。而營養(yǎng)未達(dá)處方量被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)未能改善危重癥患者預(yù)后的原因之一82例機(jī)械通氣的腦外傷患者分二組：對照組給予標(biāo)準(zhǔn)EN(從15毫升/小時(shí)逐漸增加到估計(jì)能量和氮需求)，另一組給予增強(qiáng)EN(開始即達(dá)到估計(jì)能量和氮需求)。了解3、6個(gè)月神經(jīng)恢復(fù)情況、感染發(fā)生率。強(qiáng)化EN促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥和損傷后炎癥反應(yīng)。最新指南2016年ASPEN和SCCM《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》C3--根據(jù)專家共識，建議對于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002>5或者NUTRIC評分≥5）或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。2016年ACG最新臨床指南:住院成年患者的營養(yǎng)支持治療16a.盡管早期EN應(yīng)該在入院24-48h之內(nèi)開始，但達(dá)到目標(biāo)劑量的時(shí)機(jī)仍不確定。當(dāng)病人耐受時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；16b.當(dāng)病人耐受性較差時(shí)，喂養(yǎng)量應(yīng)該在5-7天內(nèi)謹(jǐn)慎的達(dá)到目標(biāo)劑量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。胃殘留量：營養(yǎng)支持的BAR?ICU患者的胃排空常緩慢或受損，使鼻飼營養(yǎng)物在胃內(nèi)大量殘留。胃內(nèi)容物返流可導(dǎo)致吸入性肺炎，因此對于有大量胃內(nèi)殘留的患者，往往會(huì)中止鼻飼?；谶@一原因，關(guān)于胃殘留量的問題一直存在爭議

隨機(jī)分2組：對照組GRV200毫升；研究組GRV500毫升。Conclusions:DietvolumeratioofmechanicallyventilatedpatientstreatedwithenteralnutritionisnotaffectedbyincreasingthelimitinGRV.Alimitof500mlisnotassociatedwithadverseeffectsingastrointestinalcomplicationsorinoutcomevariables.Avalueof500mlcanbeequallyrecommendedasanormallimitforGRV.機(jī)械通氣患者可以安全耐受500ml胃內(nèi)殘留量

不監(jiān)測的研究對于機(jī)械通氣的患者，忽略胃內(nèi)殘留量的監(jiān)測不會(huì)增加VAP的發(fā)生率Conclusions最新指南2016年ACG最新臨床指南:住院成年患者的營養(yǎng)支持治療22.胃殘余量不應(yīng)該作為使用EN的住院病人常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。2016年ASPEN和SCCM《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》D1--建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評估。應(yīng)該避免不合理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。D2a-胃殘留量不作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)檢測項(xiàng)目。不同指南對營養(yǎng)的要求不一,臨床糾結(jié)歐洲指南建議早期開始（入住

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小時(shí)內(nèi)）靜脈營養(yǎng)，以盡可能地防止?fàn)I養(yǎng)缺乏；但美國和加拿大的指南建議，對于營養(yǎng)狀況良好的患者，在考慮靜脈營養(yǎng)前可以先給予

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周的低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)2312例入ICU48小時(shí)內(nèi)給予PN（早期組）；2328例8天后給予PN（晚給組）晚期與早期腸外營養(yǎng)相比，有較好的生存率和更少的并發(fā)癥Conclusions

對腸外營養(yǎng)是否有偏見？

總結(jié)影響營養(yǎng)支持治療的因素很多，有主、客觀原因?qū)I養(yǎng)支持治療的爭議，近年有一些高質(zhì)量、多中心的研究，結(jié)果應(yīng)引起關(guān)注，但爭議仍