第二十單元 子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)，稱內(nèi)生殖器官和其臨近器官的腹膜面，故臨床上常稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。二、病理子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。巢同時(shí)波及者約為50％?！局?006-2-055】—12．子宮內(nèi)膜異位癥最常見的發(fā)病部位是（2006）A．直腸B．膀胱C．卵巢D．輸卵管E．陰道【執(zhí)業(yè)2003-1-081】11子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見的部位是(2B輸卵管C子宮后壁下段D直腸子宮陷凹A子宮肌層D直腸子宮陷凹內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠狀陳舊血，狀似巧克力液體，故稱為卵巢巧克力囊腫，直徑多為5～6cm，但最大者直徑可達(dá)25cm。由于經(jīng)期時(shí)囊內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，的卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。A．股白腫B．卵巢巧克力囊腫C．輸卵管積水D．輸卵管結(jié)核E．盆腔膿腫隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹窿或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。(四)輸卵管一般直接累及者較少見，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動(dòng)，但管腔多通暢。若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。三、臨床分期可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前l(fā)～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失。2天出現(xiàn)腹痛B.兩側(cè)下腹劇烈疼痛C.經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱D.經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感E.繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重2．月經(jīng)失調(diào)約l5％患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴出血。3．不孕不孕率可高達(dá)40％。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不育的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱，以致影響卵子排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。4．性交痛一般表現(xiàn)為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。5．其他特殊癥狀腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周除上述各種特殊癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，陳舊的暗黑色粘稠液流入狀類似輸卵管妊娠破裂。(二)體征除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。【助理】—6女性，38歲，已婚未孕，經(jīng)期腹痛4個(gè)月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ°,子宮正常大小，后傾，活動(dòng)欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶骨韌帶處可捫及觸痛A盆腔結(jié)核B.宮頸癌C.慢性盆腔炎D子宮內(nèi)膜異位癥E.子宮肌瘤A盆腔惡性腫瘤B急性盆腔炎C慢性盆腔炎D子宮內(nèi)膜異位癥E生殖器結(jié)核雙側(cè)附件增厚，壓痛。應(yīng)考慮的診斷是宮后傾，固定，雙側(cè)附件增厚，宮骶韌帶處捫及多個(gè)觸痛性結(jié)節(jié)。應(yīng)考慮的診斷是28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。查子宮后壁有2個(gè)觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大、活動(dòng)不良囊性腫物，壓痛不明顯。A卵巢濾泡囊腫B卵巢黃體囊腫C卵巢內(nèi)膜異位囊腫D輸卵管卵巢囊腫E多囊卵巢綜合征【執(zhí)業(yè)2002-4-143】4為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的輔助檢查方法是A腹部X線攝片B盆腔B型超聲檢查C診斷性刮宮活組織檢查D子宮輸卵管碘油造影E腹腔鏡檢查正常大小，粘連固定，經(jīng)陰道后穹隆捫及觸痛結(jié)節(jié)。應(yīng)診斷為(2001)A.慢性盆腔炎B.子宮內(nèi)膜異位癥C.卵巢癌D.子宮腺肌病E.盆腔瘀血癥A．盆腔惡性腫瘤B．急性盆腔炎C．慢性盆腔炎D．子宮內(nèi)膜異位癥E．生殖器結(jié)核雙側(cè)附件增厚，壓痛。應(yīng)考慮的診斷是傾，固定，雙側(cè)附件增厚，宮骶韌帶處捫及多個(gè)觸痛性結(jié)節(jié)。應(yīng)考慮的診斷是五、輔助診斷方法(一)B型超聲檢查可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時(shí)未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊內(nèi)容物可分為囊性、混合性或?qū)嵭?類，以囊性最多見。由于囊中的回聲圖像并無特異性，故不能單純根據(jù)B超圖像確診o(二)CAl25值測(cè)定子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清卵巢癌相關(guān)抗原CAl25值可升高，有一定范圍的重疊，故臨床上無法單獨(dú)利用此測(cè)定值將兩者加以鑒別。(三)腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢的直視下方可確定。A典型的病史BB型超聲檢查D病理組織學(xué)檢查【執(zhí)業(yè)2005-4-023】10．子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期的依據(jù)是(20A．彩色超聲多普勒檢查B．典型病史及婦科檢查C．宮腔鏡檢查D．腹腔鏡檢查E．血清CA125測(cè)定六、預(yù)防及治療2．避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位。1．非手術(shù)治療【助理1999-1-077】子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是（1999）A.鎮(zhèn)靜、止痛對(duì)癥治療B.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期C.減輕痛經(jīng)程度D.促進(jìn)排卵E.抑制內(nèi)膜增生1)假孕療法：即模擬類似妊娠的人工閉經(jīng)稱假孕療法。每日口服18一甲基炔諾酮至每130．6～0．9mg，炔雌醇可加量至每日0．06～0．09mg，癥狀緩解率為80％，妊娠率為20％～40％，副反應(yīng)為惡心、嘔吐重。2)高效孕激素療法：每日安宮黃體酮20～30mg，連服6個(gè)月，或每?jī)芍芗∽⒓核嵩型?50mg，共3個(gè)月，隨后每月肌注250mg，共3～6個(gè)月。如出現(xiàn)突破性出血，可臨時(shí)每日加服己烯雌酚0．25mg。停藥后月經(jīng)多能恢復(fù)。3)假絕經(jīng)療法：達(dá)那唑具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激為每日口服400mg，從月經(jīng)第一日開始，持續(xù)服藥6個(gè)月。若用藥后癥狀不緩解或不出現(xiàn)閉皮脂增加、多毛、聲音改變、頭痛、潮熱、性欲減退、肌痛性痙攣等，其發(fā)生率低，停服達(dá)那唑4～6周月經(jīng)恢復(fù)。因此時(shí)內(nèi)膜仍不健全，應(yīng)待月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕為宜。服藥后受孕率為5070％。藥導(dǎo)致女胎男性化。5)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH—a)：此療法為“藥物性卵巢切除”。GnRH—a乙酰胺噴霧劑為一次200～400ug，每日3次；皮下注射為GnRH—al00ug每日1次，均自月經(jīng)第一日開始，連續(xù)治療6個(gè)月。副作用為低雌激素引起的絕經(jīng)期癥狀，停藥后4—6周月經(jīng)可恢復(fù)。用藥后患者癥狀和體征均有明顯改善，但受孕率提高不理想。6)18一甲基三烯炔諾酮：商品名為內(nèi)美通，具有較強(qiáng)的抗雌激素和抗孕激素作用，效果與達(dá)那唑相同。用法為每周2次，每次2．5mg，月經(jīng)第一日開始，連續(xù)服藥6個(gè)月。副反應(yīng)有陰道不規(guī)則流血、體重增加、潮熱：因反應(yīng)輕，一般均能耐受。停藥后受孕率達(dá)2．手術(shù)治療根據(jù)手術(shù)范圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。應(yīng)警惕少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。A性激素治療C手術(shù)加性激素治療D保留生育功能的手術(shù)E根治性手術(shù)【執(zhí)業(yè)2004-4-027】6應(yīng)用高效孕激素和假孕療法治療子宮內(nèi)膜異位癥效果較差的是A卵巢巧克力囊腫B子宮直腸陷凹病灶C膀胱的子宮內(nèi)膜異位D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜E子宮腺肌病量中，近2年痛經(jīng)(+)，婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ度，子宮后傾，正常大小，活動(dòng)度差。左側(cè)附件可捫及8cm×8cm×6cm囊性腫診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。該患者宜選用的治療方法是（2004）A高效孕激素周期療法B.經(jīng)期用消炎痛對(duì)癥治療D假絕經(jīng)療法E.行左側(cè)巧克力囊腫剔除術(shù)28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。查子宮后壁有2個(gè)觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及鴨卵大、活動(dòng)不良囊性腫物，壓痛不明顯?！局?002-2-142】—2本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是A.卵巢濾泡囊腫B.卵巢黃體囊腫C.卵巢內(nèi)膜異位囊腫D.輸卵管卵巢囊腫E.多囊卵巢綜合征【助理2002-2-143】—3為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的輔助檢查方法是A.腹部X線攝片B.盆腔B型超聲檢查C.診斷性刮宮活組織檢查D.子宮輸卵管碘油造影E.腹腔鏡檢查【助理2002-2-144】—4確診后的合理治療方法應(yīng)是A.囊腫剝出及病灶切除B.左側(cè)附件切除C.雙側(cè)附件切除D.子宮次全切除及雙附件切除E.子宮全切除及雙附件切除第二節(jié)子宮腺肌病子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，稱子宮腺肌病。它雖與子宮內(nèi)膜異位癥同為內(nèi)膜異位引起的疾病，且常合并存在，但兩者在組織發(fā)生學(xué)方面不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。二、病理特征三、臨床表現(xiàn)及診斷約30％患者無任何臨床癥狀。凡30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐壓痛顯著時(shí)，應(yīng)首先考慮為子宮腺肌病。B型超聲檢查可能在肌層中見到種植內(nèi)膜所引起的50天大小，有壓痛，雙附件正常，最可能的診斷為(2002)A子宮肌瘤B子宮肌腺病C子宮肥大D子宮內(nèi)膜異位癥如60天妊娠大小，質(zhì)韌，觸痛明顯，活動(dòng)好，盆底無觸痛結(jié)節(jié)?？紤]診斷為A．子宮肌瘤B．子宮肉瘤C．子宮內(nèi)膜癌D．子宮腺肌病E．子宮內(nèi)膜異位癥答案：D留取決于年齡和卵巢有無病變。高效孕激素和假孕療法對(duì)此病無效。經(jīng)產(chǎn)婦，40歲。近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，屆時(shí)需服強(qiáng)止痛藥。查子宮均勻增大如孕8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯?！緢?zhí)業(yè)2000-4-142】8.痛經(jīng)逐漸加重的原A.功能性痛經(jīng)B.子宮腺肌病C.