癌癥疼痛規(guī)范化治療

癌癥疼痛的規(guī)范化治療山西省腫瘤醫(yī)院牛潤(rùn)桂個(gè)人簡(jiǎn)歷

牛潤(rùn)桂，女，主任醫(yī)師，特診老年科主任，寧養(yǎng)院主任，碩士生導(dǎo)師，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)，曾于1995年赴日本琦玉縣癌中心研修學(xué)習(xí)，1999年至2002年在美國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)惡性腫瘤的化療和綜合治療。擅長(zhǎng)肺癌的診斷和全身化療、毒副作用的處理及綜合治療；晚期癌癥患者的規(guī)范化疼痛治療。先后在國(guó)家級(jí)刊物發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，承擔(dān)國(guó)家和省級(jí)科研課題6項(xiàng)。擔(dān)任山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，山西抗癌協(xié)會(huì)理事，山西抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理委員會(huì)主任委員，山西抗癌協(xié)會(huì)胸部腫瘤委員會(huì)委員，山西女醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，山西省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)聘任專(zhuān)家，山西省環(huán)境監(jiān)測(cè)聘任專(zhuān)家等。醫(yī)學(xué)目

的

1.治愈(Cure)

2.提高生活質(zhì)量

(Prolonglife)

3.延長(zhǎng)生命

(Improvethequalityoflife)我國(guó)癌痛控制現(xiàn)狀我國(guó)目前癌癥患者數(shù)超過(guò)700萬(wàn)，每年新發(fā)癌癥患者160~200萬(wàn)，死于癌癥的患者130萬(wàn)。各期癌癥患者中51%~62%伴有不同程度的疼痛，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，其余30%為重度疼痛。絕大多數(shù)晚期癌癥患者所面臨的最大痛苦就是疼痛，而我國(guó)僅有41%的癌痛患者的疼痛得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到緩解。我國(guó)癌痛控制尚不理想—

我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量不足WHO把一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)

WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的代表,用于癌癥疼痛

中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量還處在較低水平總量kg人均消耗量mg/人發(fā)達(dá)國(guó)家3074293.1%31.31發(fā)展中國(guó)家22796.9%0.75我國(guó)4150.32結(jié)論：我國(guó)癌痛控制尚不理想處方管理辦法門(mén)診辦理取藥手續(xù)：?jiǎn)岱燃瘁屍呷樟繂岱染忈屍迦樟酷槃┤樟坎》浚簭?qiáng)阿片類(lèi)：當(dāng)日用量呼喚新的醫(yī)學(xué)模式——對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)應(yīng)該刷新醫(yī)學(xué)模式，從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，正陷入一個(gè)怪圈,在生物探索與服務(wù)方面已經(jīng)做了太多太多的努力，但是社會(huì)與公眾非但不感激反而抱怨，責(zé)難聲越來(lái)強(qiáng)烈。

《科學(xué)》喬治.L.恩格爾1977.4身體疾?。喊┌Y生理改變：癥狀社會(huì)關(guān)系的改變心理的沖擊靈性的困擾、對(duì)存在意義質(zhì)疑家人一、疼痛的定義

“

疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)性的或潛在的組織損傷。不同原發(fā)部位腫瘤疼痛的發(fā)生率Higginson,HarnandMurtagh:”EpidemiologyofCancerPain”inCancerPain2nded.(Sykes,BennettandYuan,editors)2008腫瘤位置研究數(shù)范圍%乳腺1040-89肺817-78前列腺556-94泌尿生殖系統(tǒng)640-90淋巴620-87結(jié)腸-(直腸)540-79胃腸道540-68宮頸433-87頭和頸552-91胰腺372-100…10

1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席提出將疼痛列為第五大生命體征。把病人的疼痛

當(dāng)回事！

關(guān)注病人的

“整體疼痛”FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfoundedDrCicelySaunders醫(yī)生的職責(zé)：①疼痛需要治療；②需要關(guān)注；③控制疼痛是病人基本的權(quán)利。規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)?消除疼痛?控制軀體癥狀

--藥物不良反應(yīng)處理?將心理負(fù)擔(dān)降至最低?最大限度地提高生活質(zhì)量無(wú)痛還給癌痛患者的最基本權(quán)力二、疼痛的診斷一、病史二、疼痛強(qiáng)度的評(píng)估三、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查（一）癌痛的原因

腫瘤發(fā)展所致疼痛（身體性疼痛）

１．壓迫外周神經(jīng)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢

２．侵犯、轉(zhuǎn)移至骨膜、腹膜、筋膜

３．壓迫血管造成水腫、缺血、感染

４．阻塞空腔臟器造成梗阻

對(duì)于晚期癌痛患者……綜合治療和個(gè)體化治療治療重點(diǎn)是生活質(zhì)量改善，而不是生命的長(zhǎng)短Potter疼痛(64%)

厭食(34%)便秘(32%)疲倦(32%)-呼吸困難(31%)癌痛患者：世界:30%-50%我國(guó):51%-61.6%其它癥狀的處理虛弱、乏力、厭食、惡心、嘔吐、咳嗽、口干、腹瀉、便秘、呼吸困難、吞咽困難、焦慮、抑郁等晚期癌癥患者的主要癥狀

三、疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一）、評(píng)估方法1、數(shù)字分級(jí)法（NRS）：用于成人或7歲以上兒童

012345678910無(wú)痛劇痛2、根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS法）

0級(jí)：無(wú)疼痛

Ⅰ級(jí)（輕度）

Ⅱ級(jí)（中度）

Ⅲ級(jí)（重度）

3、視覺(jué)模擬法（VAS劃線(xiàn)法）無(wú)痛劇痛4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉(兒童臉譜評(píng)分法)；用于7歲以下兒童或認(rèn)知障礙的成年人（二）疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)第一階段

1.詢(xún)問(wèn)患者的疼痛分?jǐn)?shù)

2.疼痛的初次評(píng)估第二階段確認(rèn)疼痛類(lèi)型：疼痛部位、性質(zhì)、程度第三階段疼痛認(rèn)識(shí)教育訓(xùn)練：方式：錄像、手冊(cè)等、活動(dòng)頻率、時(shí)間、鼓勵(lì)患者提問(wèn)或討論第四階段治療后的再次評(píng)估及觀察

（三）患者和家屬的疼痛教育訓(xùn)練

1.解釋造成疼痛的原因和治療方式

2.患者和家屬的用藥指導(dǎo)

3.疼痛分值、部位和性質(zhì)

4.如有改變需要告知醫(yī)護(hù)人員

5.止痛藥物可能出現(xiàn)的副作用及處理方式或預(yù)防措施

最好以書(shū)面形式提醒重要注意事項(xiàng)四、強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（嗎啡）規(guī)范化使用WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案2002按階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)27首選無(wú)創(chuàng)給藥無(wú)創(chuàng)給藥是主要的、首選的途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度不易成癮、不易耐藥按時(shí)給藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和劑量調(diào)整初始劑量滴定第一天第二天第三天①即釋嗎啡固定量=5━10mgQ4h總固定量=前日總固定量+總量分兩次量改控釋嗎啡解救量=2.5━5mgQ2-4h前日總解救量（Q4h）解救量=總固定量×10%②控釋嗎啡固定量=10━30mgQ12h總固定量=前日總固定量+效果不佳：首次總量×解救量=(即釋嗎啡)2.5━5mg總解救量30-50%逐漸加劑量Q2-4hprN

解救量=總固定量×10%prN(即釋嗎啡)第一天①即釋嗎啡固定量=5━10mgQ4h

解救量=2.5━5mgQ2-4h

②控釋嗎啡(美菲康)

固定量=10━30mgQ12h解救量=(即釋嗎啡)2.5━5mgQ2-4hprN第二天①即釋嗎啡總固定量=前日總固定量+前日總解救量（Q4h）

解救量=總固定量×10%②控釋嗎啡(美菲康)總固定量=前日總固定量+總解救量

解救量=總固定量×10%(即釋嗎啡)

第三天①即釋嗎啡總量分兩次量改控釋嗎啡②控釋嗎啡(美菲康)如果效果不佳：首次總量×30-50%逐漸加劑量

五、阿片類(lèi)藥物的副作用及其處理（二）.阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理原則不良反應(yīng)依賴(lài)性藥物過(guò)量或中毒皮膚瘙癢

眩暈?zāi)蜾罅?/p>

嗜睡惡心嘔吐

便秘37嗎啡的不良反應(yīng)及其處理不良反應(yīng)

常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng)預(yù)防不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分38不良反應(yīng)的處理原則

首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注意預(yù)防

-從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法

-合用對(duì)癥藥物，如緩瀉劑恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化

-對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理39惡心、嘔吐

原因

-服用阿片類(lèi)藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥3-7天可以逐漸減輕或耐受預(yù)防及治療

-飯后口服可預(yù)防

-可以同時(shí)給予止吐藥3-5天以預(yù)防其發(fā)生

-輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪、嗎丁啉等

-重度治療：格拉司瓊等40便秘

最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防

-多飲水、多食含纖維素的食品，適當(dāng)活動(dòng)

-預(yù)防性地給予緩瀉劑治療

-評(píng)估便秘原因及程度

-根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥（果導(dǎo)、番瀉葉、蘆薈膠囊、乳果糖等）

-必要時(shí)灌腸（如果沒(méi)有每天使用緩瀉劑）41過(guò)度鎮(zhèn)靜

表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：

-長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)

-若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初使用量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類(lèi)藥物用量，或減低分次劑量增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mgq6h42尿潴留

發(fā)生率低于5%

預(yù)防：

-避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)一次）處理方法：

-誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、輕按膀胱區(qū)

-一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿呼吸抑制危險(xiǎn)因素用藥過(guò)量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡呼吸抑制解救治療通暢呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問(wèn)題個(gè)案分享1基本信息姓名：楊某某性別：女年齡：84歲學(xué)歷：無(wú)婚姻：已婚，育有兩兒、一女信仰：無(wú)入案診斷：左乳腺癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病情簡(jiǎn)介患者：楊，女，83歲，無(wú)業(yè)。主訴：

左乳腫物1年余，生長(zhǎng)迅速伴疼痛、破潰2月余。于2013年10月15日接受寧養(yǎng)院服務(wù)?，F(xiàn)病史：

患者于2012年春無(wú)意發(fā)現(xiàn)左乳腺內(nèi)外上象限無(wú)痛腫物一枚，杏核大小，活動(dòng)好，腫物生長(zhǎng)速度慢，未引起注意，近兩個(gè)月來(lái)，出現(xiàn)生長(zhǎng)迅速，乳頭內(nèi)陷，增大到約3*5*4cm大小，夜間腫物疼痛加重，呈間斷脹痛，無(wú)放散痛，就診于本院，收住乳腺外科。

病情簡(jiǎn)介

經(jīng)彩超、雙乳腺鉬靶檢查診斷：左乳癌，彩超檢查提示：左胸壁、左側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病灶活檢：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；醫(yī)師建議內(nèi)科治療，予氯酚待因止痛治療，效果好。于2個(gè)月前出現(xiàn)腫物破潰，傷口約5*6m大小，呈“火山口樣”，有膿血性分泌物溢出，周?chē)つw內(nèi)陷，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左乳腫物部位疼痛難忍，影響睡眠，服用曲嗎多、氯酚待因效果不佳。目前患者精神食欲尚好，大便干燥，小便正常。

體格檢查查體：一般情況可，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，對(duì)答切題，自由體位，查體尚合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹；左腋下可觸及4cm直徑大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、活動(dòng)差，無(wú)壓痛，雙鎖骨上、雙腹股溝區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)；頭顱無(wú)畸形及壓痛，五官無(wú)異常，左乳腺外上象限可觸及10×8cm2大小腫物，質(zhì)硬，有壓痛，和皮膚粘連，表面皮膚青紫，有破潰，傷口約5*6m大小，呈“火山口樣”，有膿血性分泌物溢出，周?chē)つw內(nèi)陷，基底活動(dòng)差，乳頭內(nèi)陷，周?chē)つw呈桔皮樣外觀，右側(cè)乳腺未觸及腫物；體格檢查胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕性羅音；心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞病理性雜音；腹肌軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音3-4次/分；脊柱活動(dòng)自如，左上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，四肢關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、紅腫和畸形，生理反射好，病理反射未引出。治療經(jīng)過(guò)時(shí)間止痛藥輔助用藥治療前(NRS)治療后(NRS)副作用2013-10-152013-11-26美菲康10mgQ12h嗎啡5mgPRN嗎丁啉胃復(fù)安番瀉葉80-3無(wú)2014-1-272014-3-7美菲康20mgQ12h嗎啡10mgPRN番瀉葉62-3無(wú)2014-3-102014-04-13美菲康30mgQ12h嗎啡15mgPRN番瀉葉6-72無(wú)2014-04-142014-05-04美菲康40mgQ12h嗎啡20mgPRN番瀉葉82無(wú)2014-05-072014-05-21美菲康60mgQ12h嗎啡30mgPRN番瀉葉72無(wú)2014-05-22至今美菲康90mgQ12h嗎啡30mgPRN番瀉葉81無(wú)護(hù)理措施1、疼痛：遵醫(yī)囑給予止痛劑，定時(shí)、定量服用，

囑有不適及時(shí)反映，同時(shí)教會(huì)家屬觀

察疼痛的性質(zhì)、部位及伴隨的癥狀，并

做詳細(xì)記錄。2、傷口護(hù)理：示范指導(dǎo)家屬每日清潔傷口。3、飲食指導(dǎo)：社會(huì)心理靈性問(wèn)題患者了解病情及預(yù)后，情緒穩(wěn)定。家屬照顧好寧養(yǎng)院定期上門(mén)探訪（也可以電話(huà)詢(xún)?cè)\）。出診記錄2013-10-21-16:00今日出診了解患者身心情況，患者正在擦眼淚，急忙問(wèn)明原因，患者說(shuō)：是高興，因?yàn)槲覀冇謥?lái)看她，自從接受寧養(yǎng)服務(wù)后，她的兒女們常陪伴看望，現(xiàn)在她疼痛明顯減輕，食欲好，我們深深地為患者高興，使其在有生之年享受到家庭的照顧和溫暖。查體左乳腺破潰，有少量膿血性分泌物，幫助清理傷口，并指導(dǎo)家屬換藥，囑其若需要幫助與我們聯(lián)系。

電話(huà)巡診記錄2014-03-19-10:00今日電話(huà)巡診，患者告知：按醫(yī)囑服藥后止痛效果好，精神食欲好，夜間入睡好，可以正常飲食，自由活動(dòng)，小便正常，服用番瀉葉后每日排便1次。患者左乳處表面破潰，有分泌物流出，無(wú)異味，家屬用碘伏涂抹，無(wú)菌紗布覆蓋。囑患者按時(shí)用藥，如有不適及時(shí)與寧養(yǎng)院聯(lián)系。

出診記錄

2014-5-15-16：00今日出診探訪，患者口服止痛藥效果好，精神情緒好，食欲食量好，可自由活動(dòng)，測(cè)量生命體征BP122/71mmHg，P100次/分。左乳腺腫瘤明顯增大，腋下淋巴結(jié)如雞蛋，已經(jīng)與乳房腫物融合一體，傷口區(qū)域較前擴(kuò)大，腫物中央滲液，周?chē)つw硬，無(wú)異味，指導(dǎo)家屬清創(chuàng)，紗布覆蓋。與患者交談溝通，了解到患者和老伴在兒子家居住，兒子很孝順，老伴陪伴細(xì)心，患者性格開(kāi)朗，能夠樂(lè)觀面對(duì)自己的境況，患者非常感謝我們的到訪，執(zhí)意從三樓送我們到樓下。

個(gè)案分享2一.基本資料姓名：郭某某性別：男年齡：55歲學(xué)歷：初中職業(yè)：無(wú)婚姻：已婚信仰：無(wú)診斷：右肺下葉鱗癌全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病情摘要患者于2013年2月體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位病變，就診于本院，經(jīng)支氣管鏡和CT檢查診斷：右肺下葉鱗癌，同時(shí)彩超檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)鎖骨上下多枚淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移，全身骨ECT掃描發(fā)現(xiàn)：胸骨、左前6肋、左后6肋、腰椎、骶骨、右骶髂關(guān)節(jié)等處放射性異常濃聚，考慮：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。住院行TP方案全身化療4周期，之后多次接受化療，復(fù)查胸片:病灶明顯縮小。于2013年10月初開(kāi)始出現(xiàn)腰痛，呈持續(xù)性刺痛，向左下肢放散痛，活動(dòng)后加重，局部放療（40GY/20次）后效果不佳2013年12月6日開(kāi)始接受寧養(yǎng)院服務(wù)。治療經(jīng)過(guò)時(shí)間止痛藥輔助用藥治療前(NRS)治療后(NRS)副作用2013-12-62013-12-8嗎啡5mgQ4h滴定嗎丁啉胃復(fù)安番瀉葉90-3番瀉葉口干差2013-12-82013-12-27美菲康30mgQ12h嗎啡10mgPRN果導(dǎo)52-3無(wú)2013-12-282014-01-20美菲康60mgQ12h嗎啡15mgPRN果導(dǎo)82無(wú)2014-01-212014-03-27美菲康90mgQ12h嗎啡30mgPRN加巴賁丁0.2tid果導(dǎo)82無(wú)2014-03-28至今美菲康120mgQ12h嗎啡30mgPRN加巴賁丁0.3tid果導(dǎo)72無(wú)護(hù)理措施1.雙下肢水腫的治療和護(hù)理

2.預(yù)防壓瘡護(hù)理

3.飲食護(hù)理

4.并發(fā)癥護(hù)理

5.心理和靈性照顧飲食的指導(dǎo)根據(jù)患者的生活、飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備其喜愛(ài)的高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、奶類(lèi)等）、豐富維生索（新鮮綠葉蔬菜、水果等），且易消化的食品，制作色香味俱全，葷素搭配合理，品種多樣。飲食溫冷速度適宜、軟而易消化、清淡，同時(shí)還應(yīng)避免食用辛辣刺激、油炸、油煎、堅(jiān)硬類(lèi)食物。讓患者少食多餐，并協(xié)助其進(jìn)食，排除影響進(jìn)食的因素，可讓患者邊進(jìn)食邊聽(tīng)音樂(lè)等，使患者進(jìn)食時(shí)精神愉快，易于食物的消化吸收，且不受進(jìn)餐時(shí)間的限制，一有食欲可隨時(shí)進(jìn)餐。可以食用一些中藥粥，如黃芪粥、黨參荊、紅棗粥等能補(bǔ)脾益氣。注意保持大便通暢。社會(huì)心理靈性層面的照顧措施：1、通過(guò)陪伴、傾聽(tīng)和交談等，了解他們的心理需求，提供心理疏導(dǎo)，紓緩患者及家屬的心理壓力，在基于同感的基礎(chǔ)上，給與更多的心理支持和安慰，哪怕是一句話(huà)、一個(gè)動(dòng)作、一個(gè)表情。2、鼓勵(lì)患者及家屬參與寧養(yǎng)院舉辦的“家屬支持”或“抗癌之友”、“癌癥之家”……等團(tuán)體的活動(dòng)及病患家庭之間的交流，通過(guò)活動(dòng)與交流使他們得到來(lái)自病友之間的支持、鼓勵(lì)，通過(guò)“榜樣”的力量，給病人更大的心理支持和安慰，激勵(lì)病人的信心和勇氣，不再悲觀地生活。以同理心關(guān)懷溝通，使其心情開(kāi)朗，肯定病人過(guò)去的生活，消除良心的不安，激發(fā)原有的信仰信心。措施：3、與患者或讓家屬與患者一同回顧生命，使患者體驗(yàn)生命的意義；協(xié)助患者對(duì)生命價(jià)值進(jìn)行思考，重新探索自己面對(duì)世界的態(tài)度，形成新的生命價(jià)值。4、協(xié)助患者妥善處理各種日常實(shí)務(wù)，達(dá)成最后心愿；陪伴患者，并與之共同面對(duì)，讓患者知道有人愿意與他為伴，為他分擔(dān)。5、協(xié)助患者與親人、朋友化解過(guò)往恩怨，表達(dá)愛(ài)與接受被愛(ài)，建立和諧關(guān)系。6、與患者、家屬一起共同完成《旅行筆記》，陪伴病人及家屬回憶、分享、喜悅、傷心、成功、失敗、感恩、悔恨、參與制作、記錄等。對(duì)病人進(jìn)行心靈的陪伴與交流分享，共同譜寫(xiě)愛(ài)的禮物。67調(diào)整阿片類(lèi)止痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯著變化，重新評(píng)估病情高危病人初始量低,滴定增幅小滴定加量方法測(cè)試1：

一位沒(méi)用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者，入院后NRS9分，立即給予即釋嗎啡片10mgQ4H止痛，60分鐘后，疼痛評(píng)分NRS為6分，無(wú)不良反應(yīng)，這時(shí)應(yīng)給予患者_(dá)__mg即釋嗎啡片進(jìn)行調(diào)整計(jì)算：10mg×〔1+（25%—50%）〕=12.5mg—15mg滴定加量方法測(cè)試2：一位阿片類(lèi)藥物耐受的患者，入院前10天60mg/d嗎啡片不能控制疼痛，入院后滴定起始量為_(kāi)__mg即釋嗎啡片計(jì)算：

60mg×〔10%—20%〕=