急性心力衰竭醫(yī)學(xué)頁(yè)

急性心力衰竭醫(yī)學(xué)課件頁(yè)第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋，診斷什麼??？第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心力衰竭的概述定義：急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰竭（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負(fù)荷過(guò)重誘因第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因急性原發(fā)性心肌損害：見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過(guò)重：多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等。第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病機(jī)制急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負(fù)荷過(guò)重急性左心室后負(fù)荷過(guò)重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)急性肺水腫典型癥狀：極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進(jìn)或分裂。

第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)心源性休克：SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少，<30ml/min。第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[影像學(xué)表現(xiàn)]間質(zhì)性肺水腫1.肺紋理和肺門陰影邊緣模糊。

2.肺血重新分布現(xiàn)象，即由正常時(shí)上肺血管比下肺血管細(xì)變?yōu)樯戏我把茉龃帧?/p>

3.支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見(jiàn)管壁環(huán)形厚度增寬，邊緣模糊，稱為袖口征。

4.間隔線陰影，其病理基礎(chǔ)是小葉間隔水腫?？煞譃镵erleyA、B、C線，以B線最常見(jiàn)，長(zhǎng)度小于2cm，與胸膜垂直。

5.胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。

6.常合并心影增大。可有少量胸水。第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[影像學(xué)表現(xiàn)]肺泡性肺水腫1.肺泡實(shí)變陰影，早期呈結(jié)節(jié)狀陰影，約0.5-1cm大小，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像．密度均勻。

2.分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。中央型表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶對(duì)稱分布的大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。局限型可見(jiàn)于一側(cè)或一葉，多見(jiàn)于右側(cè)。除片狀陰影外，還可呈一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。

3.動(dòng)態(tài)變化：肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外側(cè)及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化。

4.胸腔積液：較常見(jiàn)，多為少量積液，呈雙側(cè)性。

5.心影增大。第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[影像學(xué)鑒別]腎性肺水腫

除上述影像特點(diǎn)外，還可表現(xiàn)有如下特點(diǎn)：

1.肺血管陰影普通增粗。

2.血管蒂增寬。

3.彌漫性分布：見(jiàn)于慢性腎炎尿毒癥。肺野外帶有較多陰影。第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[影像學(xué)鑒別]肺水腫與肺炎鑒別

肺水腫的陰影密度均勻呈磨玻璃狀，有間質(zhì)異常陰影，動(dòng)態(tài)變化明顯較肺炎快，不具有肺炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查方面的特點(diǎn)。第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[影像學(xué)鑒別]ARDS

ARDS

心原性肺水腫

病史嚴(yán)重感染、中毒、休克、溺水等心臟病臨床表現(xiàn)

呼吸極度窘迫

呼吸較快

發(fā)紺明顯

輕至中度發(fā)紺

精神狀態(tài)安靜，能平臥

不安，焦慮，不能平臥

痰

血樣泡沫

白色或粉紅色泡沫

胸部體征

濕羅音少，呈爆裂樣

；

肺底中小濕羅音；無(wú)心臟雜音有心臟雜音X線改變

周圍性

肺水腫

；

向心性肺水腫，肺門部明顯；心影正常心影增大

血?dú)?/p>

低氧血癥明顯，吸氧

輕度低氧血癥，吸氧改善快

難以改善

肺楔壓

<2.4kpa(18mmHg)

>2,4kpa,如3.3kpa可肯定

氣道分泌物蛋白濃度

高

低

治療反應(yīng)

對(duì)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管藥

對(duì)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管藥

的即刻療效不明顯

治療反應(yīng)好第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間質(zhì)性肺水腫（圖1）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。兩肺門血管影增寬模糊，在中下肺野外帶可見(jiàn)間隔線B線（短箭頭），在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細(xì)長(zhǎng)的線條狀陰影即間隔線A線（長(zhǎng)箭頭）。第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間質(zhì)性肺水腫（圖2）X線片示間質(zhì)性肺水腫（肺淤血），上肺野血管紋理增粗，下野纖細(xì)，肺透過(guò)度減低，肺門增濃、模糊，肋膈角區(qū)見(jiàn)Kerley′sB線，心影呈二尖瓣型第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性中央型肺水腫（心/圖）男性，56歲。有心梗病史，現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲。X線所見(jiàn)：兩肺沿肺門分布陰影呈蝶翼狀心影增大。意見(jiàn)：心衰肺水腫。鑒別診斷：肺泡細(xì)胞癌。做個(gè)CT看看。第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性中央型肺水腫（腎/圖）急性腎功能衰竭患者。兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影，以肺門區(qū)明顯，分布較對(duì)稱，呈“蝴蝶狀”。第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彌漫型肺水腫（心/圖）左心衰竭患者。兩上中肺野分布大小不一，輪廓不清的增密陰影。（臨床特點(diǎn)：心臟病，大心臟，向心性肺水腫）第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彌漫型肺水腫（ARDS/圖1）非典患者，周圍性肺水腫，心影大致正常。第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彌漫型肺水腫（ARDS/圖2）患者女性，48歲，游泳時(shí)發(fā)生溺水，18分鐘后送至急救部。入院時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，口唇紫紺，口吐紅色泡沫，心音弱，呼吸每分鐘13次，雙肺布滿濕羅音，血氧飽和度39％。胸片示雙肺肺水腫。第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彌漫型肺水腫（ARDS/續(xù)圖2）立即給予行氣管插管上呼吸機(jī)（PEEP加至15cmH2O），甲強(qiáng)龍等治療，2小時(shí)后患者病情初步穩(wěn)定，血氧飽和度升至97％。4小時(shí)30分患者意識(shí)逐漸清醒。1天后停呼吸機(jī)，拔除氣管插管，治療1周，痊愈出院。第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局限性肺水腫（圖）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。局限于右側(cè)和左上肺見(jiàn)團(tuán)狀和片狀增密陰影。第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大葉性肺炎（圖）胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)典型癥狀體征病史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前診斷上的最新進(jìn)展診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)血漿腦利鈉肽（BNP）心房利鈉肽（NT-ANP）第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病史

有引起急性部分病人有家肺淤血的基礎(chǔ)族史或過(guò)敏史心臟病，病程長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作較短。史，病程長(zhǎng)。第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病癥狀

多見(jiàn)于中老多從青少年起病年人，有極為呼氣性呼吸困度呼吸困難，難,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳白色或粉達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。紅色泡沫狀痰，持續(xù)時(shí)間短。第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病兩肺滿布哮鳴的體征心尖部音，可有肺氣可聞及舒張期腫征濕羅音少奔馬律，兩肺或無(wú)。可聞及濕羅音或哮鳴音，以濕羅音為主。第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘治療

快速利尿、氨茶堿、腎上反應(yīng)

血管擴(kuò)張腺皮質(zhì)激素有劑、洋地效。黃、嗎啡等有效。第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭(zhēng)奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時(shí)可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對(duì)策包括三個(gè)方面：第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性肺水腫搶救措施體位：半臥位或坐位高流量吸氧：?jiǎn)岱龋嚎焖倮颍貉軘U(kuò)張劑：強(qiáng)心劑：氨茶堿等：第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵却胧后w位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過(guò)30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵却胧簡(jiǎn)岱龋菏侵委熂毙苑嗡[的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。

第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵却胧嚎焖倮颍菏菗尵燃毙苑嗡[的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對(duì)肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵却胧合跗这c：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。第42頁(yè)，