尿崩癥及臨床病例分享合并尿崩癥一例

尿崩癥及臨床病例分享合并尿崩癥一例第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月尿崩癥定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

尿崩癥

精氨酸加壓素(argininevasopressinAVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征。

定義第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

ADH的合成與分泌，及其作用：合成部位：下丘腦視上核、室旁核轉(zhuǎn)運：垂體柄儲存與釋放：垂體后葉生物學作用：增加遠曲小管、集合管對水的通透性，水重吸收增加，尿量減少。

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉ADH

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

ADH腎臟第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)滲透壓調(diào)節(jié)（主要）：下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放4)藥物影響：糖皮質(zhì)激素提高AVP釋放的滲透閾值

ADH釋放的調(diào)節(jié)第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

㈠中樞性尿崩癥：是產(chǎn)生抗利尿激素的視上核、室旁核和儲存抗利尿激素的下丘腦垂體后葉發(fā)生了病變，使分泌的血管加壓素不足。

㈡腎性尿崩癥：腎小管病變，對抗利尿激素不敏感。

（三）精神性尿崩癥分類第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.獲得性（繼發(fā)性）中樞性尿崩癥：常見于：

1.腫瘤（50%）：顱咽管瘤、垂體瘤

2.頭顱外傷及下丘腦垂體手術（10%）

3.血管病變：動脈瘤

4.感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒；

5.炎癥性:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、肉芽腫?。?/p>

6.特發(fā)性；

7.其他：自身免疫性病變也可引起，血清中存在抗AVP細胞抗體。二.先天性中樞性尿崩癥：有家族史，如家族性垂體功能減退癥；三.遺傳性中樞性尿崩癥：可為X-連鎖隱形、常染色體顯性或常染色體隱形遺傳。

中樞性尿崩癥第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因與發(fā)病機理

⒈分泌VP的神經(jīng)元遭破壞↘⒉輸送VP的通道垂體柄受損→⒊儲存VP的垂體后葉受破壞→⒋腎小管對VP的反應缺陷↗尿崩癥下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉ADH

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

ADH腎第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O（禁飲后達600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)）24h尿量1000～2000ml尿比重SG:1.020-1.030或SG最高－最低≥0.009（禁水后明顯上升）

正常人血、尿滲透壓及尿量的變化

第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)急起，起病日期明確多尿、煩渴、多飲，尿量>4L/d(可達18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降2)伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1.VP測定：臨床少用，多用于基礎試驗研究；2.頭顱MRI：不同病因表現(xiàn)不同；炎癥性疾病導致的，可有垂體柄增粗。3.禁水／禁水-加壓實驗實驗室檢查第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定禁水后每2h排尿一次，并測尿比重或尿滲壓、血滲壓比較禁水前后尿滲透壓變化。禁水試驗實驗室檢查第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續(xù)二次尿滲壓上升<30mOsm/kg.H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大中止禁水試驗的提示第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人禁水后:

血滲壓無明顯變化；尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020尿滲壓升高，且>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月尿崩癥患者禁水后尿量仍多，不減少；

尿比重

<1.010（仍很低）

尿滲壓<血滲壓血滲壓升高第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>

血滲壓第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月方法:在禁水試驗的基礎上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照。結(jié)果：

正常人：尿滲壓變化不大，一般不升高，少數(shù)可升高但<5%；中樞性尿崩癥：尿滲壓上升>9%以上腎性尿崩癥：禁水后尿液不濃縮，注射加壓素后無反應。精神性多飲者：與正常人相似，即尿滲壓變化不大禁水-加壓素試驗第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月禁水-加壓素試驗第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)

部分性正常人

精神性多飲完全性中樞性

腎性尿崩癥加壓素試驗第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)尿量>4～10L/d2)SG:1.003～1.0053)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗尿滲壓、尿比重不增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標準第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常2)腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾病;出生后出現(xiàn)癥狀,男孩多見,伴有生長發(fā)育遲緩;AVP正常，禁水加壓后尿量不減少,尿比重不升高3)慢性腎臟疾病:有腎小管疾病表現(xiàn),高鈣血癥、低鉀血癥等,多尿程度輕鑒別診斷第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、激素替代治療：

1)水劑加壓素:5~10U,作用時間3~6h;手術時使用

2)長效尿崩停:鞣酸加壓素注射液5U/ml0.1~0.2ml開始,使用量以尿量<2500ml為宜

3)DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物,鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝)給藥治療第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、非激素類抗利尿劑:1)氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂體釋放AVP加強AVP對腎小管的作用

2)DHCT(雙氫克尿噻):機制不明,通過排鈉,使腎小球濾過率降低,增加近曲小管水分吸收,進入遠曲小管原尿減少

3)安妥明：能刺激AVP的釋放

4)酰氨脒嗪(卡馬西平)0.2tid,能刺激AVP的釋放三、繼發(fā)性尿崩癥病因治療第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論患者，歐陽某某，女，22歲因“發(fā)熱10天”2017-5-18日入院，最高體溫達39.2℃，伴惡心嘔吐、腹痛、口腔潰瘍、口干，多飲，多尿。既往史：體健，無頭部外傷史，無鼻竇手術史輔助檢查：1）風濕十五項：ANA+,顆粒型1:3200；Ro52+；

DsDNA2）血常規(guī)：HG71g/l3)抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）+4)C3714mg/lC429mg/l；CRP103.65mg/l.第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查:2017-5-18至2017-6-5（禁水-加壓試驗前）化驗：尿比重：1.001-1.01124小時尿量：3030-5620mL低血鈉：109mmol/l低血氯：83.09mmol/l血滲透壓：240-300mosm影像學檢查：垂體MR平掃+動態(tài)增強MR：未見明顯異常；甲狀腺/子宮附件B超：未見明顯異常；腹部MR：腸管內(nèi)見少量氣體，較多腸內(nèi)容物。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查皮質(zhì)醇功能檢測時間點促腎上腺皮質(zhì)激素pg/ml（2017-6-2）促腎上腺皮質(zhì)激素pg/ml（2017-7-17）皮質(zhì)醇nmol/l（2017-6-2）皮質(zhì)醇nmol/l（2017-7-17）8點6.35(0-46)<5220.39(118.6-618)27.916點<5(0-46)<5101.72(85.3-459.6)47.170點<5(0-46)<542.42(-)18.26第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查甲狀腺功能測定日期FT3(3.09-7.42)pmol/lFT47.64-16pmol/lTSH049-4.91mIU/L5.312.767.10.366.23.327.740.77性激素六項2017-6-22017-6-82017-7-17雌二醇pg/ml05.8885.64孕酮ng/ml0.240.110.11睪酮ng/ml0.1200促卵泡成熟激素FSHmIU/L2.736.734.48黃體生成素LHmIU/L0.712.343.82泌乳素ng/ml36.9922.5129.7第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月初步印象1.系統(tǒng)紅斑狼瘡2.多尿查因：尿崩癥？垂體炎？

第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月4/65/66/67/68/69/610/611/612/613/614/615/6藥物禁水實驗禁水實驗禁水實驗早彌凝片0.1qd禁水加壓實驗垂體后葉素5u彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片尿量(mL)30305550375046401700詳見加壓試驗304043203490198019001800尿比重1.0031.0041.001-1.0041.004詳見加壓試驗尿滲透壓26-5658詳見加壓試驗血滲透壓296-300-296276詳見加壓試驗--295270禁水及禁水加壓試驗前后第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月禁水加壓實驗

時間尿量（mL）尿比重尿滲透壓血滲透壓體重（Kg）血壓（mmHg）心率（bpm）6:00開始1.0025729446-728:00300---46126/768010:002001.005102-46130/808412:004001.006114-46118/808114:003001.00514129946110/707215:001001.01322929945104/827616:0001.01723829046120/9072第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷該紅斑狼瘡患者尿崩癥診斷標準1)尿量>4～10L/d2)SG:1.003～1.0053)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗尿滲壓、尿比重不增加，而注射加壓素后尿量減少，尿比重增加，尿滲透壓較注射前增加9%7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀尿比重：1.001-1.01124小時尿量：3030-5620mL尿滲透壓26-58mOsm/kg·H2O禁水試驗尿滲壓、尿比重增加不明顯，注射垂體后葉素口服彌凝后，多尿癥狀明顯改善癥狀第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與治療診斷：1.SLE2.繼發(fā)性中樞性尿崩癥3.低鈉血癥4.低氯血癥治療：CTX0.6g*2d

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護胃

外源性彌凝第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第一次隨訪：2017-6-23尿比重：1.012生化：血滲透壓289mosm電解質(zhì)：血鈉血氯正常血常規(guī)：HG124.2g/L附入院時：尿比重：1.001-1.01124小時尿量：3030-5620mL低血鈉